Wylew podspojówkowy ("wylew do oka")

Nagłe pojawienie się intensywnie czerwonej plamy na białej twardówce oka bywa opisywane przez pacjentów jako „wylew w oku” lub „wylew krwi do oka”. Najczęściej jest to wylew podspojówkowy, czyli powierzchowne wynaczynienie krwi pod spojówkę, które wygląda dramatycznie, ale w typowym przebiegu jest łagodne, bezpieczne i ustępuje samoistnie.

Czym jest krwawienie podspojówkowe

Spojówka jest cienką, przezroczystą błoną śluzową pokrywającą białą twardówkę, która stanowi zewnętrzną część ściany gałki ocznej (zob. Budowa narządu wzroku). Jest ona bogato unaczyniona, a jej delikatne naczynia mogą ulec pęknięciu wskutek drobnego urazu lub przejściowego wzrostu ciśnienia żylnego (np. w czasie kaszlu czy wymiotów). Krew gromadzi się wtedy pomiędzy spojówką a twardówką, tworząc typową, intensywnie czerwoną plamę.

Wylew podspojówkowy a krwotok wewnątrz gałki ocznej – ważne rozróżnienie

Wylew podspojówkowy jest krwawieniem powierzchownym, jest ono łagodne, bezpieczne i ustępuje samoistnie. W potocznym języku określenie „wylew krwi do oka” może sugerować krwawienie wewnątrz gałki ocznej (np. hyphema – krwotok do komory przedniej; ang. hyphema – „krew w komorze przedniej” albo krwotok do ciała szklistego; ang. vitreous hemorrhage – „krwotok do ciała szklistego”). Stanowią one odrębny problem kliniczny i często dają objawy pogorszenia widzenia.

Przyczyny samoistnych wylewów krwi pod spojówkę

Samoistne wylewy krwi pod spojówkę mogą mieć różnorodne przyczyny. Najczęściej są to czynniki mechaniczne i naczyniowe:

• kaszel, kichanie, wymioty (manewr Valsalvy, czyli krótkotrwały wzrost ciśnienia żylnego w obrębie głowy i szyi)
• znaczny wysiłek fizyczny, dźwiganie, parcie przy zaparciach
• mikrourazy gałki ocznej, np. pocieranie oka, nieprawidłowe zakładanie lub zdejmowanie soczewek kontaktowych
• nadciśnienie tętnicze lub jednorazowy skok ciśnienia tętniczego (zwłaszcza u osób z miażdżycą)
• cukrzyca i inne stany sprzyjające kruchości naczyń (czynnik współistniejący, nie zawsze bezpośrednio sprawczy)
• leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe oraz wrodzone lub nabyte skazy krwotoczne (szczególnie, gdy wylewy nawracają lub są rozległe).

W praktyce klinicznej wiele epizodów ma charakter idiopatyczny (bez uchwytnej przyczyny).

Krwawienie podspojówkowe po zabiegach, urazach i w zapaleniu spojówek

Krwawienia podspojówkowe często towarzyszą zabiegom operacyjnym na gałce ocznej lub powiekach, a także procedurom wykonywanym w obrębie powierzchni oka (np. iniekcjom doszklistkowym). Mogą się pojawić również po urazach oka lub głowy. W zapaleniu spojówek, zwłaszcza o etiologii wirusowej, drobne wylewy podspojówkowe bywają elementem obrazu klinicznego, zwykle wraz z innymi cechami zapalenia (np. wydzieliną, obrzękiem spojówek).

Czytaj więcej: Wirusowe zapalenia spojówek

Częstość występowania wylewów podspojówkowych

Wylewy podspojówkowe są częstym rozpoznaniem w praktyce okulistycznej. U części pacjentów występują incydentalnie, bez tendencji do nawrotów. Nawracające epizody częściej obserwuje się u osób z nadciśnieniem tętniczym oraz u pacjentów przyjmujących leki wpływające na parametry krzepnięcia.

Objawy wylewu podspojówkowego

Ryc. Wylew podspojówkowy

Typowym objawem wylewu podspojówkowego jest pojawienie się czerwonej plamy krwi na tle białej twardówki. Nagromadzona krew może niekiedy unosić spojówkę; czasem, zwłaszcza przy większym wylewie, rozlewa się na rozległy obszar twardówki i może „przemieszczać się” zgodnie z siłą grawitacji. Wylewowi może towarzyszyć uczucie „pełności” lub obrzęku pod powieką, lekki ból lub dyskomfort. Dolegliwości bólowe o dużym nasileniu, światłowstręt lub pogorszenie widzenia nie są typowe i wymagają diagnostyki w kierunku innej przyczyny.

W trakcie wchłaniania barwa wylewu może zmieniać się podobnie jak w przypadku siniaka: od intensywnej czerwieni do odcieni brunatnych i żółtawych.

Czy wylew podspojówkowy wpływa na widzenie?

W typowym, samoistnym wylewie podspojówkowym nie obserwuje się zaburzeń widzenia i nie pojawia się wydzielina z oka. Jeśli pacjent zgłasza spadek ostrości wzroku, męty, „zasłonę”, podwójne widzenie, silny ból lub światłowstręt, należy rozważyć inne rozpoznania (m.in. uraz z krwotokiem do komory przedniej, krwotok do ciała szklistego, zapalenie rogówki, ostre zamknięcie kąta przesączania) i pilnie skonsultować się z okulistą.

Jak postępować, gdy pojawi się "wylew krwi do oka"?

W większości przypadków wystarcza obserwacja i postępowanie objawowe. Pacjenci często szukają informacji pod hasłami „wylew w oku” lub „wylew krwi do oka” oraz pytają o domowe sposoby – poniżej praktyczne wskazówki:

1. Co można zrobić w domu:

• stosować krople nawilżające (tzw. sztuczne łzy) 3–6 razy dziennie, jeśli występuje uczucie podrażnienia
• w pierwszej dobie rozważyć chłodne okłady na zamknięte powieki (krótko, kilkukrotnie w ciągu dnia)
• ograniczyć pocieranie oka i intensywne parcie/kaszel, jeśli to możliwe; zadbać o nawodnienie i regulację wypróżnień
• w razie noszenia soczewek kontaktowych: przerwać ich stosowanie do czasu ustąpienia dyskomfortu i oceny przyczyny, jeżeli wylew nawraca.

2. Czego lepiej unikać:

• doraźnego, nieuzasadnionego przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ; non-steroidal anti-inflammatory drugs – NSAID, niesteroidowe leki przeciwzapalne), takich jak ibuprofen czy kwas acetylosalicylowy (ASA) – mogą nasilać skłonność do krwawień; uwaga: nie należy samodzielnie odstawiać leków przeciwkrzepliwych lub przeciwpłytkowych zaleconych przewlekle – o ewentualnych modyfikacjach decyduje lekarz prowadzący
• stosowania „na własną rękę” kropli obkurczających naczynia na zaczerwienione oczy – poprawiają wygląd tylko chwilowo i mogą nasilać podrażnienie
• intensywnego wysiłku w pierwszych 24–48 godzinach, jeśli wylew był poprzedzony wyraźnym epizodem Valsalvy (dźwiganie, gwałtowne parcie).

Warto także dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego – zwłaszcza u osób, które nie kontrolują regularnie ciśnienia lub u których wylew pojawił się bez uchwytnej przyczyny.

Kiedy się zgłosić do lekarza z wylewem podspojówkowym

Wylew podspojówkowy nie zawsze wymaga interwencji okulisty. Konsultacja jest jednak wskazana, jeśli:

• wylewowi towarzyszą ból, światłowstręt lub zaburzenia widzenia (np. podwójne widzenie, pogorszenie ostrości wzroku, męty)
• wylew wystąpił po urazie gałki ocznej lub głowy
• wylewy nawracają, są obustronne lub bardzo rozległe
• pacjent przyjmuje leczenie przeciwkrzepliwe/przeciwpłytkowe i wylew jest nietypowo duży albo współistnieją inne krwawienia (np. z nosa, dziąseł, łatwe siniaczenie)
• zmiana się nie zmniejsza w czasie lub utrzymuje dłużej niż zwykle.

W przypadku urazu lekarz ocenia nie tylko powierzchnię oka, ale także przedni odcinek i dno oka, aby wykluczyć krwawienia wewnątrzgałkowe i inne uszkodzenia.

Jak długo się utrzymuje wylew podspojówkowy

Typowo wylew podspojówkowy wchłania się samoistnie w ciągu około 7–14 dni. Rozległe wylewy mogą utrzymywać się do 3–4 tygodni. Jeśli po 2 tygodniach nie widać wyraźnej tendencji do ustępowania albo wylewy nawracają, wskazana jest ocena okulistyczna i rozważenie diagnostyki ogólnej.

Jak lekarz rozpoznaje wylew podspojówkowy

Po zebraniu wywiadu lekarskiego do ustalenia rozpoznania zwykle wystarcza oglądanie gałki ocznej; pomocne, choć niekonieczne, jest badanie w lampie szczelinowej. W zależności od sytuacji klinicznej wskazany może być:

• pomiar ciśnienia tętniczego
• ocena przedniego odcinka oka, w tym rogówki (np. barwienie fluoresceiną w razie podejrzenia uszkodzenia rogówki)
• pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, jeśli są dolegliwości bólowe lub wywiad sugeruje inne choroby
• w przypadku urazu – badanie rozszerzone o ocenę dna oka.

Przy wylewach nawracających lub współistniejących krwawieniach z innych lokalizacji lekarz może rozważyć badania laboratoryjne (np. morfologię z liczbą płytek, wskaźniki krzepnięcia, a u pacjentów przyjmujących leki z grupy antagonistów witaminy K – kontrolę INR).

Leczenie wylewów podspojówkowych

Zwykle nie ma konieczności leczenia przyczynowego – wylew wchłania się samoistnie, podobnie jak siniak pod skórą. Leczenie ma charakter objawowy:

• krople nawilżające powierzchnię oka (sztuczne łzy)
• chłodne okłady w pierwszej dobie w razie dyskomfortu
• w wybranych przypadkach – preparaty o deklarowanym działaniu uszczelniającym naczynia (np. pochodne trokserutyny) jako postępowanie wspomagające; trzeba jednak pamiętać, że podstawą jest czas i obserwacja, a dowody na przyspieszanie wchłaniania krwi pod wpływem tych leków są ograniczone.

Antybiotyk miejscowy nie jest rutynowo potrzebny, chyba że jednocześnie występują cechy infekcyjnego zapalenia spojówek lub uszkodzenia nabłonka rogówki.

Czy wylew podspojówkowy może mieć trwałe konsekwencje?

W typowym przebiegu wylew podspojówkowy wchłania się całkowicie, nie pozostawiając trwałych śladów i nie wpływając na widzenie. Jeżeli jednak epizody powtarzają się, warto potraktować je jako sygnał do oceny czynników ogólnoustrojowych (np. kontroli ciśnienia tętniczego, przeglądu leków wpływających na krzepnięcie, a w uzasadnionych przypadkach – diagnostyki w kierunku skaz krwotocznych).

Jak zapobiegać wylewom podspojówkowym?

Przede wszystkim należy ograniczać czynniki sprzyjające pękaniu drobnych naczyń spojówki:

• unikać urazów oka (również drobnych), w tym tarcia powiek i nieprawidłowego obchodzenia się z soczewkami kontaktowymi; rozważyć okulary ochronne przy pracach ryzykownych
• kontrolować ciśnienie tętnicze i dążyć do jego wyrównania, jeśli jest podwyższone
• leczyć przewlekły kaszel, kichać „z otwartymi ustami” (zmniejszenie ciśnienia) i zapobiegać zaparciom (mniej parcia)
• w przypadku nawracających epizodów – omówić z lekarzem prowadzącym wpływ leków przeciwkrzepliwych/przeciwpłytkowych i ewentualną konieczność kontroli parametrów krzepnięcia zgodnie z zaleceniami.