Terapie skojarzone czy też określone w czasie zmieniają oblicze wielu chorób uważanych jeszcze do niedawna za śmiertelne. Dzięki rozwojowi medycyny, pozytywnym ocenom AOTMiT i decyzjom refundacyjnym MZ wiele z nich staje się schorzeniami przewlekłymi – podkreślają eksperci.
Fot. Anna Kraśko/ Agencja Gazeta
- Współczesna onkologia coraz częściej wymaga stosowania leczenia skojarzonego, obejmującego chirurgię, farmakoterapię i radioterapię, a także podejścia wielodyscyplinarnego
- Pacjent powinien móc być przekazywany z jednego ośrodka do drugiego tak, aby cykl leczenia określony w czasie i kolejność poszczególnych składowych leczenia były zachowane
- W przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium zaawansowanym już od dawna chorzy są beneficjentami łączenia chemioterapii z immunoterapią
- W szpiczaku plazmocytowym terapie skojarzone stosuje się jednoczasowo, co stanowi wyzwanie dla systemu ochrony zdrowia i publicznego płatnika
- Postęp w leczeniu szpiczaka jest bardzo dynamiczny, co kilka miesięcy rejestrowane są nowe przełomowe terapie
- Specyfika systemowych terapii skojarzonych powoduje, że klasyczne podejście farmakoekonomiczne nie sprawdza się, gdyż koszt leczenia jednego pacjenta terapiami skojarzonymi, gdy porównamy je z monoterapią, zawsze będzie większy
- Terapie celowane wdrażane w ściśle określonym momencie i na odpowiedni czas (czyli określone w czasie) są wskazywane jako preferowane u wszystkich pacjentów z PBL
- Niezbędne jest wypracowanie przez MZ mechanizmów, które pozwolą na szybszy dostęp pacjentów do terapii skojarzonych
O tym, jakie wyzwania stoją przed systemem ochrony zdrowia w Polsce w zakresie stosowania terapii skojarzonych i określonych w czasie dyskutują klinicyści, farmakoekonomiści i przedstawiciele pacjentów, w ramach kampanii „Terapie skojarzone i określone w czasie – leczenie przyszłości” prowadzonej przez Stowarzyszenie na Rzecz Walki z Chorobami Nowotworowymi Sanitas.
Współczesna onkologia coraz częściej wymaga stosowania leczenia skojarzonego, obejmującego (w różnych kombinacjach i sekwencjach) chirurgię, farmakoterapię i radioterapię, a także podejścia wielodyscyplinarnego i współpracy zarówno specjalistów, jak i ośrodków medycznych.
Upowszechnienie się tej strategii terapeutycznej, zarówno jeśli chodzi o leczenie skojarzone lekami o różnym mechanizmie działania, jak i kojarzenia leczenia systemowego z radioterapią czy chirurgią przyczyniło się w dużym stopniu do poprawy wyników leczenia pacjentów onkologicznych. Jednak nie tylko dostęp do nowych innowacyjnych terapii stanowi dziś najistotniejszy problem, jeśli chodzi o leczenie chorych na nowotwory.
Zdaniem ekspertów równie ważne, co dostęp do leków, jest organizacja leczenia onkologicznego w Polsce. Pacjent powinien móc być przekazywany z jednego ośrodka do drugiego tak, aby cykl leczenia określony w czasie i kolejność leczenia były zachowane. Niestety nadal w wielu przypadkach tak się nie dzieje.
– Pojedynczo stosowane metody – chirurgia, radioterapia, leczenie systemowe – nie mogą doprowadzić do wyleczenia wielu chorych na nowotwory. Dużo większą efektywność mają skojarzenia metod leczenia, w tym łączne stosowanie tradycyjnych metod i nowoczesnych terapii – zwraca uwagę prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej. – Istotą leczenia skojarzonego w przypadku raka płuca jest zachowanie odpowiedniej sekwencji postępowania, dobry system przekazywania chorego między ośrodkami, po to, żeby ścieżka pacjenta była jak najkrótsza i wyniki leczenia chorych były jak najlepsze. Szansę daje ustawa o Krajowej Sieci Onkologicznej, w której najważniejsze znaczenie powinny mieć ośrodki kompleksowego postępowania w nowotworach płuca.
– W przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium zaawansowanym już od dawna chorzy są beneficjentami kojarzenia chemioterapii z immunoterapią – wskazuje ekspert. – W niektórych dobrze określonych molekularnie podgrupach wykorzystuje się metody, które wzajemnie potęgują swoje działanie. W ramach skojarzonego postępowania wykorzystujemy potencjalizację efektu, natomiast jest również możliwość wykorzystania synergizmu i wówczas chodzi o wspólne stosowanie przeciwciał monoklonalnych anty-PD-1 lub anty-PD-L1 oraz anty-CTLA4. Wymienione leki odpowiadają za podwójną blokadę immunologicznych punktów kontrolnych. Wykorzystanie tych dwóch opcji powoduje, że limfocyty T są aktywowane na różnych etapach odpowiedzi immunologicznej, a jednocześnie obniżana jest aktywność tak zwanych komórek supresorowych, czyli limfocytów regulatorowych. Do podwójnej blokady immunologicznej jest dołożona chemioterapia stosowana krócej niż zwykle (tylko 2 cykle), która powoduje, że chorzy odnoszą konkretne korzyści.
– Wiele dobrego wydarzyło się w ostatnich latach w zakresie leczenia chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca – dodaje dr Magdalena Knetki-Wróblewska. – W przypadku części chorych możemy mówić, że rak płuca jest chorobą przewlekłą. Wiemy, na podstawie aktualizowanych danych z badań klinicznych, że dzięki zastosowaniu immunochemioterapii (niezależnie od schematu leczenia) około 20% chorych uzyskuje długotrwałą korzyść kliniczną i żyje po 4 latach od momentu rozpoczęcia leczenia. Należy podkreślić również coraz większe znaczenie immunoterapii i leków ukierunkowanych molekularnie w leczeniu chorych, u których raka płuca rozpoznano w niższych stopniach zaawansowania. Obecnie w Polsce rutynowo stosuje się ozymertynib u chorych po radykalnych zabiegach chirurgicznych, u których rozpoznano mutacje w genie EGFR. Oczekujemy na refundację pooperacyjnej immunoterapii, trwa również dyskusja dotycząca implementacji przedoperacyjnej immunochemioterapii do praktyki klinicznej.
Zupełnie inaczej sytuacja przedstawia się w hematoonkologii, chociażby w odniesieniu do szpiczaka plazmocytowego, w przypadku którego terapie skojarzone stosowane są jednoczasowo, co stanowi wyzwanie dla systemu ochrony zdrowia i publicznego płatnika.
– Postęp w terapii szpiczaka jest bardzo dynamiczny i można powiedzieć, że co kilka miesięcy rejestrowane są nowe przełomowe terapie, które poprawiają rokowania pacjentów – wyjaśnia prof. Krzysztof Jamroziak. – Kojarzenie tych terapii z dotychczasowymi metodami leczenia – coraz rzadziej stosowanymi klasycznymi lekami chemicznymi oraz stosowanymi już od jakiegoś czasu „starszymi lekami celowanymi” – wpływa na dalszą poprawę czasu bez nawrotu choroby oraz czasu całkowitego przeżycia. Rozwój medycyny i dostęp do nowoczesnych terapii spowodował, że dla wielu pacjentów szpiczak stał się chorobą przewlekłą. Obecnie dąży się do kojarzenia dwóch nowych oryginalnych leków. Jest to bardzo skuteczne postępowanie, ale stanowi ogromne wyzwanie refundacyjne, któremu coraz skuteczniej starają się sprostać Ministerstwo Zdrowia, konsultant krajowa w dziedzinie hematologii i eksperci kliniczni.
– Specyfika systemowych terapii skojarzonych powoduje, że klasyczne podejście farmakoekonomiczne nie sprawdza się, gdyż koszt leczenia jednego pacjenta terapiami skojarzonymi, gdy porównamy je z monoterapią, zawsze będzie większy. Mimo to Ministerstwu Zdrowia udało się znaleźć narzędzia, by zrefundować w ostatnim czasie terapie trój- a nawet czterolekowe, z których dwa leki są lekami oryginalnymi – zwraca uwagę prof. Krzysztof Giannopoulos. – Ogromne podziękowania należą się ministrowi Maciejowi Miłkowskiemu, który konsekwentnie poprawia dostępność nowych innowacyjnych leków i któremu, mimo ogromnego wyzwania, jakim jest refundacja terapii skojarzonych, udało się doprowadzić do końca negocjacje i od 1 lipca wprowadzić na listę leków refundowanych schemat leczenia izatuksymabem w połączeniu z pomalidomidem deksametazonem. Ta terapia jest obecnie dostępna dla chorych na szpiczaka plazmocytowego i jest odpowiedzią na największe potrzeby, które ostatnio definiowaliśmy.
– Problem, z którym dziś musimy się zmierzyć to edukacja pacjentów – zaznacza Aleksandra Rudnicka, rzeczniczka Stowarzyszenia na Rzecz Walki z Chorobami Nowotworowymi Sanitas. – Obecnie w Polsce dzięki decyzjom Ministerstwa Zdrowia mamy dostęp do coraz szerszego wachlarza różnorodnych terapii ukierunkowanych na różne punkty uchwytu zmian w komórce nowotworowej, które stosowane łącznie są dużo bardziej skuteczne niż monoterapia, ale wywołują też wątpliwości i pytania ze strony pacjentów, bo jeżeli tych leków jest kilka, o kilku mechanizmach działania, to co z działaniami niepożądanymi, czy one też się nie kumulują, czy leczenie nie jest bardziej obciążające? Tu niezbędna jest edukacja. Jako stowarzyszenie staramy się cały czas poszerzać wiedzę pacjentów i zwracać uwagę na korzyści wynikające z zastosowania tego typu schematów leczenia między innymi dzięki kampaniom edukacyjnym. Postęp medycyny w ostatnich latach, powoduje, że nowotwory można leczyć coraz skuteczniej terapiami celowanymi czy immunoterapią, a wiele z nich dzięki takiemu leczeniu staje się chorobami przewlekłymi.
Przykładem ewolucji w medycynie jest również leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej (PBL). Podobnie jak w leczeniu szpiczaka plazmocytowego, tak i w terapii PBL odchodzi się od chemioterapii. Nowym standardem są terapie celowane określone w czasie. Z każdą kolejną linią PBL staje się coraz trudniejsza do leczenia, dlatego ważne jest, żeby już na samym początku zastosować u chorego optymalną terapię.
– Zgodnie z najnowszymi zaleceniami amerykańskich i europejskich towarzystw naukowych terapie celowane określone w czasie są wskazywane jako preferowane u wszystkich pacjentów z PBL. Określony czas terapii to szereg korzyści dla pacjenta: skrócony okres ekspozycji na lek, ograniczenie toksyczności i – co najważniejsze dla chorego – stosunkowo szybki powrót do zwykłego życia bez przyjmowania leków – podkreśla prof. Iwona Hus, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, kierownik Kliniki Hematologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie. – To, na co czekamy, to dostęp do tych terapii dla młodszej grupy pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową.
– Mimo ewidentnych korzyści z zastosowania terapii określonych w czasie i rekomendacji ekspertów wielu pacjentów obawia się, co będzie, gdy skończą terapię – dostrzega problem Aleksandra Rudnicka. – Pacjenci zadają szereg pytań. Czy zakończenie leczenia nie będzie miało wpływu na progresję choroby? Co jest podstawą tego, że można już terapię zakończyć? Dotyczy to zarówno pacjentów z PBL, jak i czerniakiem.
Właśnie w leczeniu czerniaka, dzięki zastosowaniu immunoterapii możliwe są tzw. wakacje terapeutyczne, czyli przerwa od stosowania terapii w momencie osiągnięcia całkowitej lub częściowej remisji czy stabilizacji. Prof. Anna Małgorzata Czarnecka uspokaja, że jest to bezpieczne i sprawdzone postępowanie. – W trakcie wakacji terapeutycznych, chory jest pod stałą opieką i kontrolą. Wykonujemy u niego badania obrazowe, by sprawdzić, czy nie dochodzi do nawrotu procesu nowotworowego, do progresji choroby. Jeżeli nie ma progresji, nie ma również konieczności powrotu do leczenia. U części chorych, u których obserwujemy całkowitą remisję w trakcie immunoterapii, możemy mówić o wyleczeniu. Kiedy dochodzi do progresji choroby, możemy powtórnie wdrożyć immunoterapię i kontynuować ją dopóty, dopóki będzie to korzystne dla chorego.
Co zdaniem ekspertów jest największym wyzwaniem?
– System ochrony zdrowia w Polsce wymaga ciągłego rozwoju, także pod kątem zmian dotyczących procesów refundacyjno-cenowych dla leków. Z roku na rok rośnie liczba rejestrowanych terapii złożonych i wymaga to zastanowienia się nad dwoma aspektami: pierwszy – jak oceniać w HTA te terapie, a drugi – w jaki sposób można nawiązać wczesny dialog z MZ w zakresie nowych rozwiązań finansowych – podkreśla Magdalena Władysiuk, wiceprezydent HTA Consulting.
Zdaniem ekspertów niezbędne jest wypracowanie przez Ministerstwo Zdrowia i wdrożenie takich mechanizmów, które pozwolą na szybszy dostęp pacjentów do terapii skojarzonych. Powinny wśród nich być zarówno rozwiązania w zakresie wczesnego rozpoznawania, jak i oceny technologii złożonych pod względem ich wartości klinicznej oraz finasowania.
Od 2028 roku wszystkie leki onkologiczne będą oceniane także w ramach tak zwanego JCA, czyli Joint Clinical Assessment, a więc oceny klinicznej już nie tylko na potrzeby rejestracji, ale także na potrzeby refundacji. Zdaniem ekspertów od HTA będzie to cenne źródło informacji na temat klinicznej korzyści wynikającej ze skojarzenia leków i metod leczenia, i argumentem w ewentualnych negocjacjach z poszczególnymi producentami.
