Tak, bardzo często się boimy. Pracownicy ochrony zdrowia, a zwłaszcza lekarze, są wskazywani jako źródło tego, że Polsce jest tak źle z możliwościami leczenia pacjentów. Nie mówi się o tym, że lekarzy i pielęgniarek jest za mało, że personel jest przemęczony i przepracowany. Mówi się, że ochrona zdrowia jest odhumanizowana i nie dba o pacjenta. Personel medyczny często ma uczucie bycia w oblężonej twierdzy zarzutów. Zwłaszcza wtedy, gdy pacjent wykazuje agresję.
Kłócicie się z pacjentami?
Rzadko bo rzadko, ale zdarzają się takie momenty. Wiadomo, że staramy się tego unikać. Lekarz, jak każdy pracownik ochrony zdrowia, powinien cechować się profesjonalizmem i trzymać emocje na wodzy. Z drugiej strony, gdy przyjmuję np. pięćdziesiątą osobę lub gdy jestem pod koniec całodobowego dyżuru, to jest trudno.
Trzeba sobie też jasno powiedzieć, że zdarzają się pacjenci, którzy mają różnego rodzaju zaburzenia emocjonalne lub cierpią na choroby psychiczne. Nie każdy od razu zorientuje się, że ma do czynienia z takim pacjentem. Bywa, że reakcje czasem są świadomie agresywne. Ataki agresji zdarzają się ze strony pacjentów, ale i lekarze nie są idealni. Wszyscy jesteśmy tylko ludźmi.
Czy relacja lekarz-pacjent ma wpływ na to, jak przebiega leczenie?
Zdecydowanie tak. Jeśli pacjent ma dobry kontakt z lekarzem i mu ufa, to lekarz może sobie pozwolić na znacznie więcej, może podjąć znacznie bardziej „ryzykowne” decyzje, które zazwyczaj mają pozytywny wpływ na leczenie.
Gdy lekarz i pacjent nie ufają sobie wzajemnie, to lekarz często będzie kierował się bardziej minimalizacją ryzyka niż optymalizacją zysku wynikającego z leczenia. Dlaczego? Ponieważ często boimy się, że zostaniemy oskarżeni o błąd w sztuce lekarskiej.
Zdarzają się sytuacje, gdy część leczenia nie jest finansowana, a jednak jest potrzebna pacjentowi. Co w takich sytuacjach? Jak Pan rozwiązuje takie dylematy?
To, że gdzieś na świecie istnieją możliwości leczenia, często za niebotyczne pieniądze, nie upoważnia lekarza do tego, by o tym mówić. Są pacjenci, dla których te możliwości są zupełnie niedostępne.
Często mam do czynienia z sytuacjami, w których pacjenci zwracają się do mnie z prośbą o to, bym znalazł leczenie w obojętnie jakim zakątku świata. Gdy później rozmawiam na ten temat z pacjentem, często okazuje się, że on nie jest w stanie – zarówno finansowo, jak i logistycznie – udać się na takie leczenie. W związku z tym staram się minimalizować informowanie o tego typu terapiach, zwłaszcza eksperymentalnych, dopasowując je do realnych możliwości chorego.
Zasada jest taka: jeśli mamy możliwość uzyskania refundowanego leczenia w jakimkolwiek ośrodku w ramach badania klinicznego, to informuję o tym pacjenta. Z kolei jeśli jest to dla pacjenta niedostępne, ze względów finansowych bądź logistycznych, to go o tym nie informuję. Takie sytuacje wywołują niepotrzebny żal, że istnieje leczenie, ale poza realnym zasięgiem.
Niestety z takimi sytuacjami spotykam się dość często. Obecnie rejestracje leków są tak szybkie, że pojawiają się co chwilę nowe preparaty albo ich kombinacje. W większości te preparaty są nierefundowane. Owszem, czasem uda się dostać jakieś próbki czy znaleźć miejsce leczenia, ale taka informacja ma sens tylko wtedy, gdy jest pacjentowi przydatna. Jeśli miałaby go tylko rozdrażnić czy zawieść jego nadzieje, to nie powinna być przekazywana.
To, co Pan powiedział, może wywołać różne reakcje.
Musimy głośno mówić, że to, co udostępnia Fundusz i sposób, w jaki to robi, z punktu widzenia medycyny na poziomie europejskim jest sytuacją – delikatnie mówiąc – nietypową. Większość drogich terapii jest u nas dostępnych w ramach programów lekowych bądź jest koncesjonowanych przez przyznaną ilość środków finansowych. O ile w wielu krajach europejskich o podobnym poziomie bogactwa społeczeństwa funkcjonują podobne rozwiązania, o tyle w Polsce jest to sformułowane w taki sposób, że istnieje szereg ograniczeń i warunków, które pacjent musi spełnić. W innych krajach, jeśli lek jest, to po prostu można z niego skorzystać. W Polsce leczenie wygląda bardziej jak przepychanie pacjenta przez labirynt dokumentacji, wymagań i procedur. Część z tych wymogów niekoniecznie ma logiczne uzasadnienie.
Czasem jest tak, że jakaś drobna różnica w badaniu biochemicznym decyduje o tym, czy pacjent wejdzie do jakiegoś programu i skorzysta z leczenia. Pacjentom trzeba tę urzędową, nieludzką rzeczywistość tłumaczyć. Kto to robi? Oczywiście lekarze, to my jesteśmy na pierwszej linii frontu.
W końcu decydujecie o leczeniu.
Tak. Ale to politycy często chcieliby rękami lekarzy rozstrzygać dylematy o tym, kto będzie leczony, a kto nie. My natomiast pacjentom jasno przedstawiamy sytuację: informujemy o programach, dostępności leczenia i o procedurach. To nie jest nasz wymysł i my nie będziemy brać odpowiedzialności za decyzje polityków.
W takich sytuacjach, gdy za leczenie trzeba czasem dodatkowo zapłacić, pacjent jest rozgoryczony, bo przecież płaci składki. A politycy nie zdobędą się na powiedzenie, że nie wszystkie leki należą się wszystkim, bo koszty leczenia są naprawdę ogromne. Oczywiście, w mediach mówi się o prawie i dostępie do leczenia, ale pozamedialna rzeczywistość jest zupełnie inna. To, że nie ma zasobów finansowych na to, by wyleczyć wszystkich, jest oczywiste. Zawsze są jakieś ograniczenia w leczeniu.
Jak się Panu pracuje w takich warunkach, kiedy Pan wie, że możliwości leczenia istnieją, ale są niedostępne z powodu przepisów bądź braku finansów?
Nie będę ukrywać, że źle. Nasze myślenie przestaje być lekarskie, a staje się urzędnicze. Często zamiast na leczeniu skupiamy się na tym, jak leczyć pacjenta, by spełniał wymogi Funduszu. To absurd i skandal jednocześnie. W wielu innych krajach, jeśli pacjent potrzebuje leków, to po prostu je dostaje. Nie ma takich obwarowań, jak u nas.
Jednak powiem szczerze, że my często staramy się – dla dobra pacjenta – wielokrotnie podchodzić do różnych kwalifikacji. Czasem pierwsza próba kwalifikacji będzie nieudana, ale kolejna już będzie sukcesem, bo np. zadziałało leczenie wspomagające.
Zapytam jeszcze o sprawę wynagrodzeń. Jak Pan ocenia ich poziom?
Społeczeństwo często jest faszerowane informacjami o tym, że lekarze zarabiają dużo. W pewien sposób ma to odzwierciedlenie w ich statusie życia: stać ich na samochody lub zakup mieszkania niekoniecznie całkowicie na kredyt. Jednak ważne jest, żeby zrozumieć, że te duże zarobki wynikają z bardzo intensywnej pracy i często w wielu miejscach, nierzadko na granicy zupełnego wypalenia zawodowego. To, że lekarze pracują dużo (za dużo) nie zawsze wynika z pobudek finansowych. To często stawanie przed wyborem, który brzmi „jeśli pan nie przyjdzie do pracy, to nie mamy kim obsadzić dyżuru”.
Z drugiej strony patrząc na pensję podstawową, które dla specjalisty wynosi ok. 5-6 tysięcy, to to nie jest jakaś gigantyczna kwota. Musimy pamiętać, że lekarz to osoba z wyższym wykształceniem i po specjalizacji, która trwa kolejnych 5 czy 6 lat.
Lekarze często dorabiają w różnych formach dyżurów czy dodatkowych konsultacji. To wszystko jest poza ich podstawowym czasem pracy. Dopiero tak zsumowane źródła dochodów pozwalają osiągać zarobki w granicach 10 tysięcy lub więcej. To wszystko zależy od doświadczenia zawodowego i tego, ile czasu lekarz poświęca pracy.
Niemniej znane są przypadki śmierci lekarzy podczas dyżurów. W takich sytuacjach kolejny raz pojawia się pytanie o to, czy mamy odpowiednią liczbę lekarzy i personelu, by móc obstawić dyżury? Wiemy, że nie.
Oczywiście jak człowiek się przyzwyczai do wyższych zarobków, to potem mu ciężko zwolnić tempo i obniżyć standard życia. Natomiast na pracę lekarzy, zwłaszcza specjalistów, jest spore zapotrzebowanie. Weźmy mój przykład: jestem konsultantem w dwóch szpitalach, pracuję w prywatnej praktyce, zdarza mi się dyżurować (choć staram się to ograniczać). To wszystko powoduje, że pracuję bliżej dwóch etatów, a nie jednego. Gdy próbuję zrezygnować z jakichś zobowiązań, to pojawia się pytanie o to, czy mam kogoś na zastępstwo, bo chorzy czekają.
Ciągle brakuje rąk do pracy. Spore straty ponieśliśmy na skutek emigracji. Za granicą lekarze zarabiają porównywalne bądź wyższe pieniądze za dużo mniejszy czas pracy. Na Zachodzie pilnuje się tego, aby lekarz nie pracował za dużo. W tym względzie panują ogromne restrykcje. U nas jest na odwrót – lekarz ma przyjąć wszystkich pacjentów, aż się kolejka skończy. Takie są oczekiwania.
Jak zatem powinno wyglądać idealne miejsce pracy?
Przede wszystkim powinno mieć odpowiednią liczbę personelu. Już o tym mówiłem, ale brakuje przede wszystkim pielęgniarek. Musimy mieć świadomość, że to są osoby bardzo wykształcone, a różnice w ich zatrudnieniu w porównaniu na liczbę pacjentów w Polsce a w innych krajach Europy są często bardzo duże. U nas zdecydowanie brakuje personelu.
Z drugiej strony pojawia się presja, aby podnieść poziom różnych procedur do standardów Unii Europejskiej. To w efekcie sprawia, że personel jest permanentnie przepracowany, obciążony ogromną ilością dokumentów do wypełniania. To nie są komfortowe warunki pracy.
Sam widziałem sytuację, w której lekarz był sam na oddziale, na którym miał 50 pacjentów i próbował ogarnąć rzeczywistość. W pewnym momencie po prostu zadzwonił na SOR i powiedział, żeby mu nie przysyłać więcej pacjentów, bo nie da rady już kogokolwiek przyjąć.
Lekarz powinien przyjmować 10-15 pacjentów dziennie, na pewno nie więcej. Wtedy byłby czas na spokojną rozmowę, kompleksowy wywiad i rzetelne badanie. Ja, kiedy przyjmuję ponad 50 pacjentów dziennie, to pod koniec już zastanawiam się jedynie nad tym, jak im nie zaszkodzić. Nie jestem w stanie jasno myśleć. Niestety, takie przeciążenie pracą w Polsce zdarza się nagminnie. Zdarzało mi się przyjmować nawet 100 pacjentów dziennie. Jeśli przy każdym pacjencie trzeba zebrać wywiad z kilku dziedzin, opisać precyzyjnie przypadek, to lekarz powinien mieć na takiego pacjenta minimum 30 minut. Teoretycznie, w różnych sprawozdaniach, tak rzeczywiście jest. Jak jest w praktyce? Każdy wie.
Czy pacjenci przynoszą tzw. „dowody wdzięczności”?
Zdarzają się takie sytuacje. Przy przyjęciu do szpitala trudno to nazwać „dowodem wdzięczności”. To jest łapówkarstwo i próba wymuszenia jakiegoś lepszego traktowania. Natomiast częstsze są sytuacje, gdy pacjent wychodzi ze szpitala i w jakiś sposób chce wyrazić swoją wdzięczność z zakończonego leczenia. Jednak także i to jest zjawiskiem zanikającym. Takie postawy wykazują głównie ludzie starsi, wychowani jeszcze w poprzednim systemie. Traktują to jako rodzaj rewanżu – chcą wręczyć kwiaty, kawę, jakiś symboliczny upominek. Wśród młodych ludzi takie zjawisko nie występuje. Ogólnie próby łapówkarstwa są naprawdę incydentalne – z jednej strony można to traktować jako przekroczenie prawa, jednak patrząc z drugiej strony, jest to forma jakiejś rozpaczy ze strony pacjenta, który dowiedział się o chorobie i szuka ratunku.
Czy Pan przyjmuje takie upominki?
Jeśli to są jakieś okolicznościowe prezenty, np. z okazji świąt czy po prostu po latach leczenia, to tak. Takie drobiazgi są wyrazem sympatii i wdzięczności za to, że ktoś po prostu jest. Oczywiście żaden pacjent nie powinien czuć się zobowiązany do dawania prezentów lekarzowi! Ale jeśli pacjent wręcza mi kwiatek z okazji zakończonego leczenia, to nie traktuję tego jako propozycji korupcyjnej i nie zgłaszam tego do CBA.
Rozmawiała Karolina Krawczyk
Dr n. med. Marek Ziobro – specjalista chemioterapii nowotworów i onkologii klinicznej, lekarz radioterapii onkologicznej. Jest kierownikiem Kliniki Nowotworów Układowych i Uogólnionych Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddziału w Krakowie. Na co dzień pracuje z pacjentami onkologicznymi oraz wymagającymi opieki paliatywnej.
