Schizofrenia u dzieci i młodzieży

Co to jest psychoza? Co to jest schizofrenia?

Psychoza jest stanem poważnego zakłócenia różnych funkcji psychicznych: postrzegania otoczenia i samego siebie, oceny rzeczywistości, myślenia, przeżywania i wyrażania emocji. Osoba cierpiąca na psychozę ma „zaburzony kontakt z rzeczywistością”, bardzo często nie jest w stanie prawidłowo i adekwatnie ocenić tego, co się wokół niej dzieje, może też działać w chaotyczny i mało przewidywalny sposób.

Psychoza jest stanem, który zawsze wymaga zgłoszenia się do lekarza, który podejmie stosowne leczenie.

Najpoważniejszym zaburzeniem psychotycznym (czyli przebiegającym z objawami psychozy) jest schizofrenia – przewlekła choroba o bardzo „bogatym” i zróżnicowanym obrazie, która dotyka głównie młodych dorosłych. Jednak schizofrenia może rozpoczynać się również w okresie dojrzewania, a nawet u dzieci.

Jak często schizofrenia występuje u dzieci i młodzieży?

Schizofrenia występuje u około 1% wszystkich ludzi. Stwierdzono, że u 12–35% chorych pierwsze objawy pojawiają się przed 20. rokiem życia, u 4% - przed 15. rokiem życia, a tylko u 1% - przed 10. rokiem życia.

Jeśli choroba rozpoczyna się między 13. a 18. rokiem życia (w okresie dojrzewania), określa się ją jako schizofrenię o wczesnym początku, natomiast gdy objawy wystąpią przed 13. rokiem życia (przed okresem pokwitania), mówi się o schizofrenii o bardzo wczesnym początku (schizofrenii dziecięcej).

Na schizofrenię częściej chorują chłopcy. W okresie dzieciństwa ta przewaga jest wyraźna, a następnie w okresie dojrzewania z czasem stopniowo maleje. W okresie dorosłości mężczyźni chorują równie często jak kobiety.

Jakie są objawy schizofrenii u dzieci?

Schizofrenia zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, charakteryzuje się dużą różnorodnością objawów. U dzieci podobnie jak u dorosłych opisuje się: objawy pozytywne, negatywne, objawy dezorganizacji psychicznej, zaburzenia funkcji poznawczych i zaburzenia nastroju, ale ich manifestacja jest często inna niż u dorosłych.

• objawy pozytywne (wytwórcze), czyli doznania prowadzące do nieprawidłowej, fałszywej oceny rzeczywistości, to u dzieci przede wszystkim:

- omamy (halucynacje) – dziecko widzi przedmioty, postacie, sceny (omamy wzrokowe) lub słyszy dźwięki, głosy, śmiechy (omamy słuchowe), których w rzeczywistości nie ma. Rzadziej występują omamy węchowe (czucie nieistniejących zapachów) lub omamy czuciowe (odbieranie bodźców dotykowych, których przyczyna w rzeczywistości nie istnieje). Dziecko doznające omamów jest przekonane o ich prawdziwości i nie udaje mu się wyjaśnić, że tego, co widzi lub słyszy, w rzeczywistości nie ma.
U dzieci omamy wzrokowe występują częściej niż u chorych w okresie dojrzewania i dorosłych.

- urojenia – fałszywe, nie mające pokrycia w rzeczywistości przekonania i myśli, które dziecko przeżywa jako prawdę i nie udaje mu się wytłumaczyć, nawet przy użyciu logicznych argumentów, że jest inaczej.
Urojenia stwierdza się u dzieci od 6.–7. rż. W początkowym okresie są one zwykle krótkotrwałe, a ich treści są proste. U starszych dzieci urojenia przyjmują bardziej złożony i trwały charakter. Najczęściej występują urojenia ksobne (dziecko jest przekonane, że wszyscy na nie patrzą i o nim mówią, nawet neutralne wydarzenia dotyczą w jakiś sposób jego osoby), urojenia prześladowcze (dziecko uważa, że inni chcą zrobić mu krzywdę, spiskują przeciwko niemu, śledzą, podsłuchują), urojenia hipochondryczne (przekonanie, że jest się poważnie chorym lub że organizm nie funkcjonuje w prawidłowy sposób – np. wątroba stopniowo zanika, żołądek nie pracuje, itp.) i urojenia dysmorfofobiczne (poczucie, że własne ciało zmienia się, ulega zniekształceniom).

U dzieci do 6. rż. nie występują urojenia, ponieważ ich procesy myślowe nie są jeszcze na tyle dojrzałe. Można jednak zaobserwować inne nieprawidłowości w przeżywaniu rzeczywistości, np.: niejasne poczucie, „że coś się we mnie zmieniło”, identyfikowanie się z przedmiotami, zwierzętami, innymi osobami (dziecko uważa, że jest tym przedmiotem, zwierzęciem, osobą), nieodróżnianie fantazji i snów od rzeczywistości (warto pamiętać, że taką zdolność posiadają już zdrowe trzylatki).

• objawy negatywne, czyli osłabienie przeżywania, zmniejszenie aktywności, ubogość myśli i wypowiedzi. Można zaobserwować, że dziecko:

- jest spowolniałe psychoruchowo, czyli wolniej wykonuje czynności, porusza się, mówi, myśli,
- wycofuje się z codziennych aktywności, może zaniedbywać higienę osobistą,
- wycofuje się z relacji z bliskimi i rówieśnikami,
- jest mało spontaniczne,
- mówi niewiele lub nie podejmuje w ogóle kontaktu słownego (mutyzm), treści wypowiedzi są ubogie,
- w zabawie i innych aktywnościach nie podejmuje inicjatywy, nie planuje, czym chciałoby się zająć lub do czego w swoich czynnościach chce dążyć,
- zabawa staje się uboga, przyjmuje często postać prostych, powtarzających się czynności (zabawa stereotypowa), a niektóre dzieci w ogóle przestają się bawić,
- słabo przeżywa emocje i nie okazuje ich; rodzice lub opiekunowie często opisują, że dziecko stało się chłodne, obojętne, jakby nie obchodziło go, co się wokół dzieje,
- nie przeżywa pozytywnych doznań gdy dzieje się coś przyjemnego,

• dezorganizacja psychiczna – czyli stan chaosu i rozregulowania funkcji psychicznych. Dezorganizacja dotyczy:

- myślenia – dziecku trudno jest zrozumieć, co się wokół niego dzieje, jego myśli są chaotyczne, mają dziwaczne treści,
- mowy - wypowiedzi dziecka są często niezrozumiałe, nielogiczne, niespójne; dziecko może używać nieistniejących, wymyślonych przez siebie wyrazów (neologizmów), których jego otoczenie często nie rozumie, nieprawidłowo używa zaimków osobowych (np. mówi o sobie: „on/ona”, a nie: „ja”). Mowa często nie służy mu do porozumiewania się z innymi – dziecko mówi samo do siebie, może powtarzać zasłyszane wyrazy i zdania, czasem po wiele razy (echolalia),
- zachowań – dziecko wykonuje dziwaczne ruchy, gesty, grymasy. Jego zachowania i wypowiedzi są często niedostosowane do okoliczności. Dziecko może być np. nadmiernie poważne w sytuacjach, gdzie wszyscy są rozluźnieni i radośni albo wesołkowate i błaznujące w okolicznościach wymagających powagi i spokoju.

• zaburzenia zdolności poznawczych (czyli umożliwiających „poznawanie”, uczenie się nowych rzeczy) – dziecko nie może się skoncentrować, łatwo się rozprasza, ma problemy z przypominaniem sobie (zdarzeń, osób itp.) oraz z zapamiętywaniem nowych informacji i faktów; może zapominać nawet o tym, co wydarzyło się w niedawno (godzinę wcześniej, poprzedniego dnia). Te problemy utrudniają mu zaplanowanie i przeprowadzenie złożonych aktywności (takich jak np.: „namaluję słoneczko i kwiatki, a gdy mama wróci, podaruję jej obrazek”). Ma również problemy w nauce.

• zaburzenia nastroju

- nastrój dziecka mieści się w zakresie od głębokiego smutku i przygnębienia do nadmiernej wesołości, często jest zmienny (smutek występuje na przemian z okresami wesołości),
- na nastrój dziecka wpływają treści omamów lub urojeń – np. jeśli halucynujące dziecko widzi przerażające postacie, to nie będzie pogodne i zadowolone,
- nastrój i jego ekspresja są niedostosowane do okoliczności, a często zupełnie do nich nieadekwatne, np. niespodziewana wesołość i „błazeńskie” zachowania w smutnych sytuacjach,
- wyrażane przez dziecko emocje mogą nie zgadzać się również z jego własnym nastrojem, np. czuje się smutne i przestraszone, ale wybucha głośnym śmiechem.

Dla schizofrenii dziecięcej charakterystyczne są również:
- nasilony lęk, którego nie udaje się ukoić i który nie ma rzeczywistej przyczyny,
- bujne fantazje o dziwacznych treściach, czasem przerażających, agresywnych, makabrycznych,
- zaabsorbowanie dziecka wewnętrznymi przeżyciami, co sprawia, że nie zwraca ono uwagi na „świat zewnętrzny”,
- w schizofrenii dziecięcej mogą również występować natręctwa.

Jakie są objawy schizofrenii u młodzieży?

W okresie dojrzewania objawy schizofrenii zaczynają przypominać obraz choroby obserwowany u dorosłych. Podobieństwo to zwiększa się wraz z wiekiem. Objawy schizofrenii charakterystyczne dla dorosłych opisano w innym artykule (zobacz: Schizofrenia u dorosłych).

Jaki jest przebieg choroby?

U dzieci choroba często rozwija się powoli i skrycie, a jako pierwsze pojawiają się objawy negatywne. Często obserwuje się pogorszenie wyników w nauce, niechęć do przebywania w grupie rówieśniczej, osłabienie relacji uczuciowych z najbliższymi, zwłaszcza z matką, unikanie sytuacji społecznych, gorszy nastrój (przygnębienie, apatia), czyli niespecyficzne problemy, które pojawiają się także w innych zaburzeniach psychicznych lub w reakcji na stresujące czynniki. Od momentu wystąpienia pierwszych objawów (który bywa bardzo trudny do określenia) do chwili rozwinięcia się pełnego jej obrazu mija nawet do 5 lat. Schizofrenia dziecięca ma przewlekły przebieg, czyli nie pojawiają się okresy bezobjawowe.

U młodzieży przebieg choroby jest podobny jak u dorosłych. Początek choroby może być powolny i rozciągnięty w czasie lub szybki i nagły. U młodzieży schizofrenia może przyjmować postać przewlekłą, czyli z ciągle obecnymi objawami, albo epizodyczną – gdy okresy występowania objawów oddzielone są okresami prawie lub zupełnie bez objawów.

Jakie są przyczyny schizofrenii?

Przyczyny schizofrenii są złożone. Do zachorowania dochodzi w wyniku wspólnego działania czynników biologicznych (zmian w budowie anatomicznej mózgu, nieprawidłowego działania neuroprzekaźników w mózgu), genetycznych (większe ryzyko zachorowania, gdy choruje bliski krewny), psychogennych (cech psychiki dziecka) oraz środowiskowych (wpływu otoczenia oraz okoliczności, w jakich dziecko funkcjonuje).

W przypadku schizofrenii u dzieci i młodzieży wpływ czynników dziedzicznych ma nieco większe znacznie. Jeśli na schizofrenię cierpi rodzic, brat lub siostra, to jest większe prawdopodobieństwo, że u pacjenta objawy choroby wystąpią w okresie dojrzewania lub nawet dzieciństwa.

W schizofrenii dziecięcej ważne są również czynniki neurorozwojowe, czyli nieprawidłowości w budowie i funkcjonowaniu mózgu. Częściej chorują na nią dzieci, u których od najwcześniejszych lat, czasem już od okresu niemowlęcego, obserwowano pewne (ale zwykle niezbyt nasilone) zaburzenia neurologiczne i rozwojowe. Obejmują one:

- opóźniony rozwój psychoruchowy już w okresie niemowlęcym – dziecko z opóźnieniem osiąga tzw. „kroki milowe” rozwoju (np. gaworzenie, siadanie, wstawanie, chodzenie),
- zmniejszone napięcie mięśniowe,
- cechy nadpobudliwości,
- słabą koordynację ruchów,
- opóźniony rozwój mowy i rozwój intelektualny,
- zaburzenia koncentracji,
- tzw. stereotypie, czyli powtarzalne, bezcelowe ruchy – np. kiwanie się, trzepotanie dłońmi,
- słabszy kontakt emocjonalny z dzieckiem.

Stwierdzono również, że dzieci i nastolatki, które zachorowały na schizofrenię, częściej niż zdrowi rówieśnicy przejawiały (już przed wystąpieniem choroby) pewne cechy osobowości i funkcjonowania:
- nieśmiałość, małomówność,
- skłonność do uciekania w „wewnętrzny świat” swoich myśli i przeżyć,
- tendencję do wycofywania się z grupy rówieśniczej i unikania innych osób,
- trudności z nawiązywaniem i podtrzymywaniem przyjaźni.

Jak rozpoznaje się schizofrenię?

Lekarz psychiatra stawia rozpoznanie schizofrenii na podstawie wywiadu zebranego od opiekunów dziecka oraz badania psychiatrycznego młodego pacjenta. W przypadku ostrych objawów psychotycznych zebranie wywiadu od samego dziecka może okazać się niemożliwe, ponieważ trudno jest nawiązać z nim logiczny kontakt. Czasem przydatne są również obserwacje innych osób biorących udział w opiece nad dzieckiem (nauczycieli, dziadków, wychowawców itp.), zwłaszcza, gdy początek choroby jest powolny i objawy nie są wyraźnie widoczne. U dzieci i młodzieży stosuje się te same kryteria diagnostyczne, co u dorosłych. Jako uzupełnienie badania psychiatrycznego lekarz może stosować różne kwestionariusze i skale oceny nasilenia objawów.

Bardzo ważna jest ocena ogólnego stanu zdrowia oraz stanu neurologicznego. Objawy psychotyczne mogą występować również w chorobach neurologicznych, zatruciach, urazach czaszkowo-mózgowych i innych poważnych chorobach zakłócających czynność mózgu. Takie psychozy są rzadkie, ale zaburzenia somatyczne, które je wywołują, są zwykle bardzo niebezpieczne i dlatego trzeba je zawsze wykluczyć. Lekarz psychiatra może więc poprosić o konsultację pediatrę lub neurologa dziecięcego. Często na tym etapie diagnostycznym wykonuje się badania laboratoryjne lub badania obrazowe mózgu.

Kolejną istotną kwestią, zwłaszcza w przypadku nastolatków, jest wykluczenie używania i działania substancji psychoaktywnych (narkotyków w tym marihuany, dopalaczy), które mogą wywołać objawy psychotyczne. Lekarz powinien w tym celu zalecić wykonanie odpowiednich testów z moczu lub krwi.

Schizofrenię u dzieci i młodzieży należy różnicować z:

• ostrymi wielopostaciowymi zaburzeniami psychotycznymi – ich objawy rozwijają się w ciągu 2 tygodni, ustępują w ciągu 3 miesięcy i zwykle nie nawracają,
• zaburzeniem schizoafektywnym - w którym objawy schizofrenii występują razem z wyraźnymi objawami depresji lub manii,
• zaburzeniami z kręgu autyzmu – ich różnicowanie ze schizofrenią jest szczególnie trudne u kilkulatków ze względu na duże podobieństwo objawów,
• zaburzeniami lękowymi, depresyjnymi, chorobą afektywną dwubiegunową (ChAD), zespołem stresu pourazowego (PTSD),
• a także z prawidłowym rozwojem młodego człowieka:

- zdrowe dzieci w wieku szkolnym i wczesnoszkolnym fantazjują, mają „wymyślonych przyjaciół”, „rozmawiają” ze swoimi zabawkami, mówią do siebie, czasem wypowiadają się nielogicznie,
- bunt okresu dojrzewania często przejawia się nagłą zmianą zachowania, ekscentrycznym ubiorem i fryzurą, wygłaszaniem niecodziennych poglądów, które czasem brzmią dziwacznie i nie bardzo pasują do rzeczywistości.

Jakie są sposoby leczenia schizofrenii?

Podstawową metodą leczenia schizofrenii u dzieci i młodzieży – tak samo, jak u dorosłych – jest stosowanie leków, oraz oddziaływań terapeutycznych. Są one bardzo istotne, ale w przypadku nasilonych objawów nie da się ich prowadzić bez ustabilizowania stanu psychicznego za pomocą leków. Ostre, nasilone objawy psychozy bardzo często wymagają leczenia szpitalnego. Hospitalizacja jest również konieczna, gdy dziecko podejmuje zagrażające mu zachowania, podejmuje działania autoagresywne lub gdy istnieje zagrożenie samobójstwem.

Schizofrenia jest przewlekłą chorobą, a to znaczy, że objawy mogą nawracać przez całe życie. Celem leczenia jest więc osiągnięcie i utrzymanie stanu remisji (zmniejszenia nasilenia lub braku objawów) i umożliwienie nastolatkowi w miarę prawidłowego rozwoju, w tym także uzyskania niezależności i rozstrzygnięcia kim chce być i co chce robić w dorosłym życiu. Terapię należy rozpocząć jak najszybciej, ponieważ im dłużej trwa nieleczona psychoza, tym wyniki leczenia są gorsze. Po ustąpieniu objawów dziecko musi kontynuować stosowanie leków w celu utrzymania tego stanu. Jeśli przez odpowiednio długi okres leczenia (który liczy się raczej w latach, niż miesiącach) objawy nie powracają, lekarz może zadecydować o stopniowym odstawieniu leku. Nie wolno przerywać leczenia zbyt wcześnie, ponieważ istnieje wówczas ogromne ryzyko nawrotu objawów, a ponowne ustabilizowanie stanu psychicznego jest trudniejsze niż poprzednio.

W farmakoterapii schizofrenii (oraz innych zaburzeń psychotycznych) u dzieci i młodzieży stosuje się leki przeciwpsychotyczne. Wyróżniamy leki przeciwpsychotyczne starsze, czyli klasyczne oraz nowsze, określane jako leki atypowe lub II generacji.

Lekarz psychiatra dobiera odpowiedni lek kierując się obrazem choroby oraz stanem somatycznym dziecka (jeśli np. dziecko ma nadwagę, to należy rozważyć lek, przy którym jest mniejsze ryzyko tycia). Czasem dla optymalnej kontroli objawów trzeba zastosować kombinację leków.

Objawy niepożądane związane ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych obejmują: senność, zawroty głowy, osłabienie lub nadmierne pobudzenie, zaburzenia koncentracji, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, przyrost masy ciała, zaburzenia rytmu serca, zmniejszenie liczby białych krwinek i innych komórek krwi.

Charakterystyczne dla leków przeciwpsychotycznych są tzw. objawy pozapiramidowe:
- sztywność mięśni, problemy z wykonywaniem swobodnych ruchów, drżenia rąk (i innych części ciała), nadmierne wydzielanie śliny, niewyraźna mowa, czyli parkinsonizm polekowy,
- niepokój ruchowy – potrzeba ciągłego poruszania się, niemożność stania, siedzenia, leżenia bez wykonywania ruchów, czyli akatyzja,
- mimowolne, nieprzyjemne dla chorego skurcze mięśni (najczęściej w obrębie głowy i szyi), czyli dystonie,
- mimowolne ruchy w obrębie twarzy (np.: oblizywanie się, cmokanie, mruganie), szyi lub kończyn dolnych, które mogą wystąpić nawet wiele lat po zakończeniu stosowania leku, czyli dyskinezy.

Objawy pozapiramidowe znacznie częściej występują podczas stosowaniu klasycznych leków przeciwpsychotycznych.

W trakcie farmakoterapii lekarz regularnie kontroluje stan dziecka pod względem skuteczności leku oraz ewentualnych działań niepożądanych. W tym celu może zlecać badania krwi, moczu i EKG. Jeśli lek nie działa lub powoduje działania niepożądane, lekarz zmienia go na inny.

Uzupełnieniem farmakoterpii są:

• psychoedukacja dziecka, jego rodziców/opiekunów, a czasem również innych osób, które biorą udział w opiece nad dzieckiem. Zapewnienie im informacji na temat przyczyn, objawów i sposobów leczenia choroby, ze szczególnym naciskiem na zasady prowadzenia farmakoterapii, poprawia ich współpracę w procesie leczenia i zwiększa szansę jego powodzenia.
• oddziaływania terapeutyczne są u dzieci i młodzieży niezwykle ważne. Obejmują:

- psychoterapię indywidualną dziecka, zwykle o charakterze wspierającym i wzmacniającym zdolności dziecka do rozpoznawania objawów i radzenia sobie z nimi,
- terapię grupową, zwłaszcza o charakterze grup wsparcia dla dziecka i jego rodziców/opiekunów,
- terapię rodzinną, której celem jest poprawa relacji między członkami rodziny, rozwiązanie ewentualnych konfliktów oraz poradzenie sobie ze stresem, jaki powoduje choroba w rodzinie; terapia rodzinna sprzyja stworzeniu i utrzymaniu rozumiejącego, akceptującego i dającego poczucie bezpieczeństwa środowiska domowego dla chorego dziecka, umożliwia stopniowe uzyskanie niezależności i przyzwolenia rodziny na samodzielność nastolatka mimo choroby,
- treningi umiejętności społecznych,
- terapię zajęciową, kółka zainteresowań – różne formy twórczej aktywności, najlepiej w grupie rówieśników,
- w przypadku dzieci konieczne są często interwencje o charakterze wspierania rozwoju w wielu wymiarach: rozwoju ruchowego, rozwoju mowy, umiejętności społecznych i szkolnych, radzenia sobie z czynnościami dnia codziennego (mycie, ubieranie się, porządkowanie swoich rzeczy).

• ważne jest prowadzenie higienicznego trybu życia: prawidłowe odżywianie się, odpowiednia ilość snu, unikanie nieprzespanych nocy, umiarkowana aktywność fizyczna, unikanie niepotrzebnego stresu oraz alkoholu, papierosów, substancji psychoaktywnych.

Jakie jest rokowanie?

Schizofrenia jest chorobą przewlekłą i nawet po ustąpieniu objawów należy liczyć się z możliwością ich nawrotu.

Jeśli choroba pojawia się u dzieci i młodzieży, niesie ze sobą poważniejsze skutki, niż schizofrenia z początkiem w dorosłości. Choroba zaburza bowiem nie tylko funkcjonowanie dziecka, ale także jego rozwój intelektualny, emocjonalny i społeczny.

Gorzej rokują: wczesny i powolny początek choroby oraz przewaga objawów negatywnych, ale również: opóźnienie w rozpoczęciu leczenia, nieregularne stosowanie leków, brak oddziaływań terapeutycznych i samowolne przerywanie leczenia – a są to czynniki, na które młody pacjent i jego rodzina mają wpływ.

Zapewnienie dziecku kompleksowego leczenia z włączeniem do procesu terapeutycznego jego bliskich i stosowanie się do zaleceń lekarza i terapeutów zwiększają szansę na osiągnięcie stabilnego stanu psychicznego dziecka, który umożliwi mu prawidłowe funkcjonowanie i rozwój.