Jeżeli dziecko wstaje drażliwe, wydaje się zmęczone od razu po wstaniu, nie jest w stanie wytrzymać do drzemki albo jeżeli tej drzemki już nie ma i widać znaczący spadek energii w środku dnia, przysypianie na lekcjach, to może oznaczać problemy ze snem – mówi Magda Kaczor, psychiatra dziecięcy, ekspert medycyny snu Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem.
Magda Kaczor. Fot. arch. wł.
Jerzy Dziekoński: Według aktualnych wytycznych WHO odpowiednia ilość snu dobrej jakości ma duże znaczenie dla fizycznego, psychicznego i społecznego funkcjonowania dzieci oraz młodzieży. Czym jest zdrowy sen w okresie rozwojowym i jak ocenia się jego jakość?
Magda Kaczor: Zgadzam się z tym, co na temat snu mówi WHO. Odpowiednia ilość snu ma znaczenie dla funkcjonowania dziecka zarówno w szkole, jak i w życiu społecznym. Zdrowy sen to taki, po którym dziecko wstaje wyspane, radosne i pełne energii do realizacji zadań adekwatnych do wieku. U przedszkolaka czas czuwania będzie dużo krótszy niż u dziecka w wieku szkolnym, ale założenie jest takie, że to będzie pełny, aktywny i radosny czas, w którym będzie mógł poznawać świat. Jeżeli dziecko wstaje drażliwe, wydaje się zmęczone od razu po wstaniu, nie jest w stanie wytrzymać do drzemki lub tej drzemki już nie ma i widać znaczący spadek energii w środku dnia, przysypianie na lekcjach, to może oznaczać problemy ze snem.
Jakie są konkretne korzystne efekty zdrowego snu w tych trzech wymienionych sferach funkcjonowania w okresie rozwojowym? Jakie procesy fizjologiczne leżą u podstaw zdrowego snu?
Zdrowy sen przynosi korzyści zdrowotne, psychospołeczne i edukacyjne. Jeżeli ktoś się nie wysypia, to bardzo często ma tendencję do podjadania i zwiększania masy ciała, ma mniejszą ochotę na ruch. Nieuchronnie dużo wcześniej dają o sobie znać choroby cywilizacyjne, które były kiedyś kojarzone wyłącznie z wiekiem podeszłym. W tej chwili mamy bardzo dużą grupę otyłych nastolatków. Ten problem dotyka z roku na rok coraz szerszej populacji. Młodzież śpi coraz mniej, a to jest jednocześnie związane ze spożywaniem większej liczby kalorii, z mniejszą ochotą na ruch i wyraźnie widocznym zmęczeniem.
Dodatkowo sen jest naszym „wewnętrznym psychologiem”. Poprzez śnienie dziecko ma szansę uporać się z różnymi większymi i mniejszymi emocjami, których doświadcza w ciągu dnia. Wyspane dziecko częściej ma pogodny nastrój, jest gotowe wejść w interakcje z otoczeniem, co jest podstawą rozwoju i postępów edukacyjnych.
Czy wynika to również z tego, że młodzież ma coraz więcej obowiązków szkolnych, że presja osiągania wyników w nauce jest duża, że rozrastają się programy nauczania?
Częściowo tak. Program nauczania rozszerzany jest o nową wiedzę, do której obecni 40–50-latkowie w wieku szkolnym nie mieli dostępu i nawet nie wyobrażali sobie, że mogą mieć. Jednocześnie pojawiają się oczekiwania, które w pewnej mierze są związane z dostępem do internetu i świadomością rodziców, że dziecko może się rozwijać wielokierunkowo. Do grafiku dopisywane są zajęcia z pianina, karate, dodatkowych języków obcych. Jeśli 7-klasista ma 32 godziny tygodniowo obowiązkowych zajęć, to po dołożeniu zajęć dodatkowych zabraknie mu czasu na cokolwiek innego. Robi się z tego pełnowymiarowy etat. Tymczasem dorośli dążą do skrócenia czasu pracy – w niektórych krajach wynosi on 37 godzin tygodniowo, a nawet 32 godziny. Jeżeli zatem 13-latek ma 32 godziny zajęć plus angielski, korepetycje, judo, szermierkę czy jazdę konną, to nie ma już miejsca na nudę i relaks. Nie ma czasu na odpoczynek i reset.
Jakie są skutki ilościowych lub jakościowych zaburzeń snu dzieci i młodzieży? Czym się one objawiają? Jak można zauważyć, że z jakością snu dziecka dzieje się coś niepokojącego?
Jeżeli chodzi o zaburzenia ilościowe, czyli deprywację snu, pierwszym objawem jest to, że dziecko nie chce rano wstawać. Nie chce iść do szkoły, nie chce wyjść z łóżka, czasem się spóźnia, często w weekendy próbuje odsypiać. To jest typowa forma regeneracji, która pojawia się zwykle w wieku 12–13 lat. Większość nastolatków zaczyna funkcjonować w ten sposób, bo w ciągu tygodnia sypiają po 5–6 godzin i nie wyobrażają sobie, że mogliby spać więcej. Te 5–6 godzin to często mniej niż poświęcają na sen ich rodzice. Pierwsze objawy to zmęczenie, pogorszenie funkcjonowania szkolnego, czasami drzemki w szkole. Jeżeli ten stan trwa długofalowo, to dochodzą również zaburzenia psychiczne. Pojawiają się problemy z funkcjonowaniem rówieśniczym, interpretacją zachowań innych osób w sposób negatywistyczny – na przykład to, że ktoś się do mnie nie uśmiechnął, oznacza, że mnie nie lubi, a nie, że mnie nie zauważył. Narasta poziom lęku, niepewności, a nawet depresja i całkowita odmowa chodzenia do szkoły. Z takimi sytuacjami terapeuci i psychiatrzy wcale nierzadko spotykają się w swoich gabinetach. Jeżeli chodzi o zaburzenia jakościowe, czyli sen gorszej jakości, dotyczy często dzieci, które mają trudności neurorozwojowe albo niedobory żywieniowe. Mówię teraz o swoistych sytuacjach wynikających z procesów biologicznych, kiedy występują niedobory żelaza lub melatoniny. Również dzieci z zaburzeniami lękowymi czy depresją będą doświadczać snu gorszej jakości. Będzie się to objawiało drażliwością, napięciem, agresją lub nasileniem objawów lękowych i depresyjnych.
Czy zaburzenia snu w okresie rozwojowym są częste i w jakim wieku występują najczęściej?
Ilość zaburzeń snu w wieku rozwojowym z roku na rok narasta. Wynika to z naszego modelu życia. Rodzice są jednak coraz bardziej świadomi tego, że ich dziecko mogłoby spać inaczej. Dominują też trochę inne modele wychowawcze niż 30 lat temu. W związku z tym pewne postawy, które byłyby nie do pomyślenia trzy dekady temu, dzisiaj są już oczywiste – na przykład 5-latek śpiący z rodzicami w jednym łóżku. A to często przekłada się na behawioralne zaburzenia snu, późne kładzenie się do łóżka, liczne pobudki w ciągu nocy, nieregularne wstawanie, zależne od trybu życia rodzica. I dziecko nie wysypia się.
Czy w jakimś okresie życia dziecka rodzice rzadziej zauważają realne zaburzenia snu i interpretują je jako problemy? Jakie kłopoty najczęściej zgłaszają rodzice?
Większość rodziców przestaje zauważać zaburzenia snu u dziecka w ostatnich latach szkoły podstawowej lub na początku liceum. Młody człowiek jest zamknięty za drzwiami swojego pokoju, rodzice nie naruszają jego prywatności, w związku z czym nie dostrzegają pewnych problemów. W tej sytuacji głównym alarmem są pogarszające się oceny. Często powiela się scenariusz, w którym rodzice, wychodząc do pracy, nawet nie wiedzą, czy młody człowiek już wstał, i kiedy wracają z pracy, nie mają pojęcia, że w ciągu dnia drzemie. Drzemka nie wynika bezpośrednio z tego, że młody człowiek jest przemęczony szkołą. Często wynika z tego, że dziecko spało w nocy 4 godziny.
Rodzice niekiedy zgłaszają, że niemowlę śpi bardzo mało w ciągu dnia, ale rozwija się prawidłowo i przesypia noce. Czy jest to powód do niepokoju? Czy można założyć, że dziecko samo reguluje ilość potrzebnego mu snu, o ile nie choruje na określone choroby?
W takiej sytuacji wypadałoby zebrać bardzo dokładny wywiad i poprosić rodziców o prowadzenie dzienniczka snu. Jeśli dziecko jest pogodne i radosne, to prawdopodobnie nic mu nie dolega, a rodzice nie dostrzegają niektórych sytuacji, kiedy śpi, bo dziecko na przykład drzemie w wózku czy w samochodzie. Widełki snu są szerokie, ale nie aż tak, żeby półroczne dziecko mogło funkcjonować na jednej drzemce.
Czy małemu dziecku należy zapewnić całkowitą ciszę i ciemność przy usypianiu, czy raczej nauczyć je zasypiania w warunkach, które nie ograniczają pozostałych domowników lub otoczenia?
Wiele zależy od możliwości lokalowych i finansowych rodziny. Jeżeli możemy pozwolić sobie na to, żeby niemowlę miało własną przestrzeń w sypialni rodziców albo starsze dziecko miało własny pokój, to dlaczego nie zapewnić mu optymalnych warunków do snu? Uczenie młodego organizmu, że zasypianie wymaga ciszy i ciemności, jest ważne. W Polsce jednak wiele 5-osobowych rodzin mieszka w 2-pokojowym mieszkaniu, a w takiej sytuacji nie można zapewnić takich warunków. Lepiej wówczas uczyć dziecko zasypiania we względnej ciszy. Oznacza to tyle, że nikt nie biega, nie tańczy, nie puszcza głośno muzyki, ale też rodzina funkcjonuje w miarę normalnie i nie chodzi na paluszkach.
Czy usypianie przez rodzica (opiekuna) może mieć niekorzystne następstwa? Czy lepiej, żeby dzieci zasypiały same? Czy dzieci mogą się uzależnić od określonych warunków, w których zasypiają?
Zdecydowanie tak. Z jednej strony sen jest procesem fizjologicznym niezależnym od woli. Jeżeli bardzo chce nam się spać, to zaśniemy w jakichkolwiek, nawet bardzo niesprzyjających warunkach. Z drugiej, jest również w pewnym sensie zjawiskiem nawykowym. Uczymy się, w jakich warunkach jesteśmy bezpieczni. Mózg tego potrzebuje, żeby móc spokojnie zasnąć. Jest to ewolucyjne. Jeżeli te warunki są zmienne, to dużo ciężej nam jest usnąć spokojnie i nasz sen staje się bardzo niespokojny. Często może być przerywany. Jeżeli nauczymy niemowlę usypiać na rękach, co jest urocze, kiedy dziecko ma miesiąc, to będzie chciało usypiać na rękach także w wieku 2 czy 3 lat. Jak wytłumaczyć 2-latkowi, dlaczego mama już nie może go bujać na rękach? To bardzo trudne, bo 2-latek nie jest w stanie zrozumieć różnicy między jego masą sprzed kilku miesięcy a dzisiejszą. On nie odczuwa czasu i swojej masy ciała, natomiast kręgosłup mamy już tak.
Co takiego dzieje się w drugim półroczu życia, że dziecko dotychczas przesypiające noc zaczyna się częściej budzić i wołać rodziców?
Wynika to z kilku rzeczy. Przede wszystkim ponad półroczne dziecko wyszło już z okresu noworodkowego i wyrobiło sobie pewne nawyki. Nie ma w tym nic dziwnego, że co 3, 4, 5 godzin będzie się budziło. Kluczowe jest to, co z tym robili rodzice w pierwszych 6 miesiącach życia. Czy nauczyli dziecko, że ich obecność jest niezbędna do ponownego uśnięcia? Wtedy dziecko będzie ich intensywnie wołać. Czy na przykład nauczyli dziecko, że po rozejrzeniu się i upewnieniu, że w otoczeniu nic się nie zmieniło, może zasnąć ponownie bez obecności rodziców. To nasze podstawowe zachowanie.
Inną kwestią są pewne deficyty wynikające z tzw. fizjologicznej niedokrwistości. Kiedy spada wartość żelaza, które dziecko przyjęło od matki w okresie prenatalnym, mogą się pojawić trudności w przesypianiu nocy, których wcześniej rodzice nie obserwowali. Dodatkowo połączenie jednego z drugim sprawia, że rodzice razem z dziećmi budzą się co chwilę. Niektóre mamy raportują, że dziecko potrafi wybudzić się 17 razy w ciągu nocy. Oznacza to, że mama nocy nie przespała wcale. Matki, które nie mogą się wyspać, często trafiają do poradni już z objawami depresji. Przez pierwsze pół roku życia dziecka wstają w nocy, żeby je nakarmić. Po pół roku wchodzą w etap, w którym dziecko teoretycznie powinno przesypiać całą noc, tymczasem zaczyna się wybudzać częściej. Matkom wydawało się dotychczas, że robią wszystko dobrze, że po pół roku będzie spokój i spanie przez całą noc. Jeśli do tego nie ma wsparcia partnera lub innych bliskich osób, zaczynają się obwiniać, że coś robią źle. I rzeczywiście, czasami postępują niewłaściwie, testując kolejne niefunkcjonalne metody podpowiadane najczęściej przez internet. Poczucie winy i brak snu to prosta ścieżka do depresji.
To dobry moment, żeby przejść do pytania o tzw. metodę wygaszania, która wzbudza sporo kontrowersji. Na czym ona polega i co wiadomo o jej skuteczności oraz bezpieczeństwie? I w jakim wieku można rozważyć jej stosowanie?
Doprecyzujmy, kontrowersje wzbudza głównie w Polsce. Metodę opracował prof. Richard Ferber w latach 80. XX wieku, a polega ona na tym, że niemowlę pozostawia się samo do zaśnięcia. Założenie jest takie: jeżeli dziecko jest przewinięte, nakarmione, nic mu nie dolega, nic go nie boli i wszystkie potrzeby ma zaspokojone, w momencie, kiedy jest czas zasypiania, można je odłożyć do łóżeczka i wyjść. O ile dziecko wcześniej nie nabyło nieprawidłowych nawyków, z zaśnięciem nie powinno być problemów. Natomiast, jeśli dziecko w wieku 6–8 miesięcy jest utulane do snu, nagłe wprowadzenie metody Ferbera może spowodować jego gwałtowną reakcję, czyli intensywny płacz. Możemy mieć pewność, że takie rozwiązanie mu się nie spodoba. Generalnie w obecnym duchu rodzicielstwa jest to dla wielu osób kompletnie nieakceptowalna metoda, uważana za przestarzałą i szkodliwą. Natomiast wieloletnie badania nie wykazały żadnych negatywnych skutków jej stosowania. Obecnie jest mało popularna tylko dlatego, że nie chcą jej stosować rodzice. Osobiście znam kilka osób, które przekonały się do tej metody, stosowały ją i okazało się, że działa fantastycznie. Już po 3–4 dniach dziecko zasypiało samodzielnie. Na początku jednak było to dla matek dosyć trudne. Obecnie, jeżeli popatrzymy na zalecenia, jakie ja wydaję rodzicom, są one o wiele bardziej „miękkie”.
Właśnie miałem zapytać: czy jest jakaś alternatywa dla tak radykalnej metody?
Lekarz powinien porozmawiać z mamą, jakie działanie jest w stanie zaakceptować, a jakiego nie. W moim gabinecie sporządzamy wspólnie swojego rodzaju plan zasypiania, który następnie stopniowo jest wdrażany, żeby zmienić obecny nawyk dziecka. A nawyki te bywają bardzo różne.
Na przykład?
Zdarzają się rodzice, którzy bujają dziecko w kocu we dwoje do czasu zaśnięcia. Spotkałam też mamę, która usypiała dziecko, trzymając je w ramionach i podskakując na piłce gimnastycznej. Dla niektórych osób może to być zabawne, ale dla wielu kobiet to jest trudna do zniesienia codzienność.
Każdy na własną rękę szuka metody, która jest skuteczna...
Pomysłowość rodziców, żeby dziecko zasnęło, nie ma granic. Czasem, próbując różnych metod, dochodzimy do pewnego rodzaju absurdu, kiedy do usypiania niemowlęcia potrzeba 5 osób. Takie nawyki trzeba zmieniać, należy się z tego wycofywać, bo przecież sytuacja, w której cała rodzina usypia kilkulatka, jest kuriozalna.
Wróćmy do alternatywnych dla metody wygaszania, zdrowych sposobów usypiania niemowląt.
Dążymy do tego samego celu, jaki mamy w metodzie wygaszania – żeby dziecko ostatecznie zasnęło samo. Różnica jest taka, że dążymy do celu stopniowo, powoli. Po rozmowach z mamą rozkładamy proces na wiele elementów, zakładając, że po ich wprowadzeniu dziecko ostatecznie będzie samo zasypiało. Czasami odwracanie nawyku zajmuje wiele miesięcy. Wiele zależy od nastawienia matki do współpracy. Można stosować tzw. zmodyfikowane wygaszanie – dziecko zostawia się samo, ale wraca się do niego najpierw po 1 minucie, potem po 3, 5 itd. Wiele mam nie akceptuje tej metody, bo nie zgadzają się, aby ich dziecko płakało.
Te obawy wydają się być naturalne: jak dziecko płacze, to oznacza, że cierpi i natychmiast trzeba na to zareagować.
Proszę wyobrazić sobie 3-latka, który płacze, domaga się spełnienia swoich żądań (np. zakupu słodyczy), i mamę, która natychmiast reaguje na każdą zachciankę. To może być w pewnym momencie szkodliwe. To nie jest noworodek, który faktycznie płacze tylko wtedy, kiedy ma biologiczne potrzeby. Od momentu narodzin rodzic uczy się dziecka, a dziecko rodzica. W prawidłowo kształtującej się więzi rodzic potrafi rozróżnić, czego potomek naprawdę potrzebuje, a co może być dla niego niewłaściwe, i potrafi postawić granicę dla dobra dziecka i własnego.
Czy drzemki w ciągu dnia mają jakieś korzystne działanie w każdym wieku dziecka, czy należy ich unikać po osiągnięciu określonego etapu rozwoju?
Generalnie drzemki mają fizjologiczne uzasadnienie do mniej więcej ukończenia okresu przedszkolnego, czyli do 5.–6. roku życia. Jeżeli dziecko do tego okresu potrzebuje drzemki, to niech drzemie. Nie należy się martwić, o ile w przypadku przedszkolaka jest to jedna drzemka. Gorzej, jeżeli dziecko w wieku szkolnym chce w ciągu dnia drzemać. Wówczas warto sie zastanowić, z czego ta drzemka wynika i czy nie jest wynikiem zaburzeń metabolicznych lub psychologicznych. W wieku szkolnym i nastoletnim dziecko nie powinno drzemać.
Czy są wiarygodne dane naukowe potwierdzające powszechne przeświadczenie, że sen leczy?
Wiemy na pewno, że w czasie snu dochodzi do wielu procesów immunologicznych, regeneracyjnych i osteogenezy. Warto przytoczyć ciekawe badanie, w którym naukowcy porównali, w jaki sposób przechodzą infekcję osoby, które podczas choroby dużo śpią, a w jaki chorzy śpiący znacznie mniej. Okazało się, że ta druga grupa przechodziła infekcję znacznie ciężej. Są też dane naukowe potwierdzające, że ludzie, którzy nie śpią dobrze, częściej cierpią na choroby somatyczne, takie jak cukrzyca. Ci, którzy lepiej śpią, więcej się ruszają i łatwiej wchodzą w reżimy dietetyczne. Więc tak, możemy powiedzieć, że sen leczy. Poza tym są przecież choroby związane ze snem, na przykład bezdech senny. Liczne wybudzenia w czasie snu u osoby z obturacyjnym bezdechem podczas snu odpowiadają za podwyższenie ciśnienia tętniczego, mogą się przyczynić do zaburzeń rytmu serca, rozchwiać gospodarkę węglowodanową oraz są niezależnym czynnikiem ryzyka przedwczesnego zgonu.
Co mówią wiarygodne dane o wpływie zaburzeń lub deprywacji snu na odporność?
Ten wpływ zależy od nasilenia i długości niedoboru snu. Jednorazowa deprywacja snu (np. związana z nocnym dyżurem) jest w pewnym sensie odczytywana przez organizm jako stan zagrożenia, więc uruchamiane są wszystkie mechanizmy, które można uznać za obronne. Organizm zaczyna produkować interleukiny. Deprywacja snu prowadzi do burzy neuroimmunohormonalnej, która krótkoterminowo chroni organizm. Natomiast w przypadku przewlekłej deprywacji snu, czyli jeżeli przez dłuższy czas nie dosypiamy (np. po 2 h dziennie) lub odbywamy wiele dyżurów w ciągu miesiąca, dochodzi do pogorszenia odporności. Wyczerpują nam się zapasy i nie ma z czego czerpać. Wiąże się to z większą podatnością na infekcje, które dłużej i ciężej przechodzimy. Nawet katar może się ciągnąć bardzo, bardzo długo.
Rodzice niekiedy pytają o związek zaburzeń snu z chorobami pasożytniczymi. Czy gdziekolwiek opisano taką zależność?
Według obecnych kanonów medycyny, problemy ze snem nie są wskazaniem do odrobaczania dzieci. Jest to oparte na przesłance, że zaburzenia snu występują znacznie częściej niż choroby pasożytnicze oraz nie udowodniono empirycznie związku pomiędzy obecnością pasożytów a zaburzeniami snu. Kilka lat temu grupa naukowców z Iranu opublikowała wartościowe badanie sprawdzające tezę stawianą przez rodziców. Przez miesiąc badano kał dzieci na obecność pasożytów i oceniano ich sen pod kątem zaburzeń. W jednej grupie badanych dzieci przeprowadzono interwencje behawioralne, a drugą po prostu obserwowano. Liczba zakaźnych chorób pasożytniczych była jednakowa w obu grupach, podobnie jak zaburzeń snu. Ale to nie wszystko, grupa objęta interwencją behawioralną po miesiącu spała lepiej.
Czy prawdą jest, że zimna kąpiel orzeźwia i zmniejsza senność? A jak działa gorąca? Czy rzeczywiście usypia?
Obniżenie temperatury ciała zmniejsza senność. Podwyższenie temperatury ciała również zmniejsza senność. Wbrew pozorom zbyt gorąca kąpiel również uniemożliwi nam zaśnięcie dopóki nie wystygniemy. Najlepsze warunki do zaśnięcia są wówczas, kiedy mamy ciepłe kończyny i chłodniejszy korpus. Gdy zasypiamy, temperatura centralna ciała w naturalny sposób obniża się, umożliwiając uśnięcie. Badacze koreańscy zrobili fantastyczne i proste badanie, w przebiegu którego jedna grupa spała w skarpetkach, a druga bez. Ci, którzy kładli się do łóżka w skarpetkach, zasypiali dużo szybciej, bo szybciej dochodziło do obniżenia centralnej temperatury ciała. Ci, którzy mieli zimne stopy, nie zasypiali tak łatwo. Wracając do pytania, przed zaśnięciem najlepsza jest letnia kąpiel, która pomoże wyciszyć układ nerwowy.
Jak na jakość snu wpływa korzystanie przed snem z urządzeń ekranowych typu telewizor, komputer, smartfon?
Jeżeli zapyta pan obecnych 50-, 60-latków, to zapewne usłyszy pan, że większość z nich zasypia przed telewizorem. I nie ma z tym najmniejszego problemu ani w dzień, ani w nocy. W większości przypadków oglądanie telewizji jest dla nich formą relaksu, odcięcia się, i nie wzbudza w nich żadnych emocji. Przeszkadzać może najwyżej to, że ich i tak endogennie zmniejszony rytm melatoninowy jeszcze bardziej się obniża, sprawiając, że mają zaburzenia rytmu okołodobowego i śpią trochę w nocy i trochę w dzień. Inaczej jest w przypadku nastolatków, którzy w okresie, kiedy jest ciemno, produkują dużo melatoniny. Korzystanie z urządzeń ekranowych sprawia, że poziom melatoniny spada. Oczywiście on bardzo szybko się zwiększy, jeśli ekran wyłączymy, ale nie jesteśmy w stanie tak szybko wyłączyć emocji, które wywołują oglądane treści. Nieważne, czy młody człowiek gra, czy ogląda jakieś filmy – rozemocjonowanie podnosi poziom adrenaliny i kortyzolu, i wówczas znacznie trudniej jest zasnąć. Dla nich to nie jest relaks w tej wersji co u ludzi starszych.
Dużo pisze się o nadużywaniu melatoniny jako substancji ułatwiającej zasypianie. Czy może to odgrywać jakąś rolę w zaburzeniach snu? Czy jej stosowanie przez dzieci lub nastolatki może być szkodliwe?
Melatonina generalnie nie jest hormonem nasennym. Trzeba o tym pamiętać. Jest to hormon, który reguluje cykl okołodobowy. W momencie, kiedy zapada zmrok, kiedy jesteśmy w całkowitej ciemności, natychmiast zaczyna uwalniać się melatonina, co automatycznie wywołuje pewnego rodzaju senność. Jeżeli wyślemy nastolatka bez smartfona na obóz w Bieszczady w ciemny las, to możemy się spodziewać, że melatonina wydzieli się w wystarczającej ilości, żeby wywołać sen. Melatonina w pigułkach jest niewłaściwie postrzegana i źle stosowana. Pod koniec ubiegłego roku w „JAMA Pediatrics” ukazał się artykuł dotyczący nadużywania przez dzieci w USA melatoniny na sen – bierze ją już co drugie dziecko. Jest to niezgodne ze sztuką. W dodatku długotrwałe używanie melatoniny może prowadzić do poważnych negatywnych zmian. Nie nadużywajmy preparatów zawierających melatoninę, zwłaszcza u młodych ludzi.
Czy melisa sprzyja zasypianiu i lepszej jakości snu w okresie rozwojowym? Jakie inne zioła stosować, jeśli w ogóle?
Z punktu widzenia biznesowego jest to świetny rynek. Rodzice chętniej sięgną po jakiś cudowny ziołowy napar niż zmienią coś w swoim postępowaniu. Melisa pomaga się zrelaksować, ułatwia wyciszenie, nie ingeruje jednak w sam proces snu. Oczywiste jest, że osoba spokojniejsza łatwiej zaśnie. Na pewno nie ma żadnych badań potwierdzających bezpieczeństwo stosowania na sen jakichkolwiek ziół. Stosujemy je dlatego, że stosowali je nasi przodkowie. I uważamy, że jest to bezpieczne. Poza tym zioła dobrze się sprzedają, bo są naturalne. Tymczasem w ubiegłym roku wyszła w Niemczech regulacja dotycząca obrotu ziołami. Ich sprzedaż będzie kontrolowana. W Polsce jeszcze takich regulacji nie ma, ale należy się spodziewać, że zostaną wprowadzone także u nas, bo to wynika z prawa unijnego. Zioła mogą zawierać różne substancje, które mogą wchodzić na przykład w interakcje z lekami, dlatego należy je stosować ostrożnie.
Czy w takiej sytuacji, w przypadku dzieci i młodzieży, warto rozważać sięgnięcie po leki nasenne?
Przyznaję, że wprawdzie rzadko, ale czasami jest to niezbędne.
Jeżeli mamy młodego człowieka, który z powodu bezsenności doświadcza zaburzeń lękowych czy depresyjnych, to krótkotrwałe zastosowanie leków sedatywnych pomoże mu się wyciszyć, uspokoić przed snem i łatwiej zasnąć. Warto przy tym uważać, ponieważ regularne przyjmowanie leków ułatwiających zasypianie może wyrobić nawyk. Podobnie jak w przypadku kołysania na rękach, może się okazać, że dziecko bez tabletki nie zaśnie. Poza tym bez modyfikacji tego, co młody człowiek robi w ciągu dnia i przed snem, tabletka może w pewnym momencie przestać być skuteczna. Dlatego, jeśli w ogóle, farmakoterapia może być środkiem doraźnym.
Jednym z powszechnie stosowanych w pediatrii leków ułatwiających sen jest hydroksyzyna, zasadniczo lek przeciwhistaminowy, ale wywołujący efekt nasenny. Czy zgodnie z aktualną wiedzą i wytycznymi ma ona jakieś miejsce w leczeniu zaburzeń snu u dzieci i młodzieży?
Hydroksyzyna jest najchętniej przepisywana przez pediatrów i lekarzy rodzinnych. Trzeba jednak pamiętać, że jej stosowanie wiąże się z pewnymi konsekwencjami. Przyjmowanie hydroksyzyny w dużej dawce może powodować senność następnego dnia. Nie zastosowałabym tego preparatu u dziecka, które ma predyspozycje do epilepsji, ponieważ może obniżać próg drgawkowy. No i wracamy do punktu wyjścia: nie jest to rozwiązanie na stałe, tylko na chwilę.
Czy w wieku nastoletnim późne chodzenie spać i późne wstawanie wymaga jakiejś interwencji?
To zależy, czy zaburza to funkcjonowanie młodego człowieka, realizację jego ról społecznych. Jeżeli nie koliduje to z obowiązkiem szkolnym, nastolatek wywiązuje się z powierzonych mu zadań i przesypia odpowiednią liczbę godzin, to wcale nie musi być szkodliwe. Jeżeli jednak odwrócenie dnia i nocy zakłóca funkcjonowanie społeczne, wypełnianie obowiązku szkolnego, spotykanie się z rówieśnikami, utrudnia określenie ścieżki życiowej, to jest to problem. Są też pacjenci, którzy wybierają najprostszy rodzaj ucieczki od przytłaczającej rzeczywistości – w sen. I tu na pewno swoją rolę powinien odegrać psychiatra.
Jednym z najbardziej niepokojących zaburzeń snu u dzieci są lęki nocne. Jak je opanować? Co poradzić rodzicom?
Najczęściej tzw. lęki nocne faktycznie lękami nie są, chociaż wyglądają przerażająco, głównie dla rodziców. Dziecko w czasie lęków nocnych śpi, tylko coś musiało ten sen zaburzyć, coś, co wytrąciło je z głębokiego stadium snu. I jak ja to określam, mózg w pewnym sensie zawisł pomiędzy snem głębokim a czuwaniem. Widzimy dziecko, które krzyczy, szarpie się, odpycha rodzica, a nawet może próbować go uderzyć. Tymczasem rano dziecko nie pamięta nic z wydarzeń nocnych, mówi, że spało całą noc. Powinniśmy pochylić się nad tym, co mogło sen zaburzyć. Najczęstszą przyczyną są zaburzenia oddychania w czasie snu. Ale mogą być również inne przyczyny, związane na przykład z przepełnionym pęcherzem u dziecka, które już opanowało trening czystości. Mogą to być również zaburzenia gospodarki żelazowej. I to jest zdecydowanie zadanie dla pediatry.
Ukazała się książka Pani autorstwa na temat zaburzeń snu. Skąd pomysł na napisanie takiej pozycji? Z jakich źródeł pediatrzy i lekarze rodzinni mogą czerpać wiedzę o zaburzeniach snu u dzieci i młodzieży?
Zainspirował mnie dr Michał Skalski, który jest moim mentorem, fantastycznym lekarzem zajmującym się zaburzeniami snu u dorosłych. W czasie stażu zadałam mu pytanie: a co z dziećmi? Odpowiedział: nie wiem. Okazało się wówczas, że specjalistów psychiatrii zajmujących się snem u dzieci nie było w Polsce wcale. Dziś jest to zaledwie kilka osób. To było kilka lat temu. Od tego czasu napisałam wspólnie z dr Magdaleną Szczęsną już 3 książki na ten temat i wciąż mamy wrażenie, że jeszcze nie dotarłyśmy do wystarczającej liczby odbiorców, którzy by rozumieli swoich pacjentów i ich rodziny, a także potrafili im pomóc.
Skąd czerpać wiedzę na ten temat? Do jakich źródeł Pani sięgała, przygotowując te pozycje?
Generalnie do badań międzynarodowych. W Polsce nie ma oficjalnego ośrodka prowadzącego takie badania u dzieci. Chociażby dlatego, że medycyna snu jako specjalizacja w Polsce nie istnieje. Jeżeli chodzi o publiczne placówki, to jest poradnia zaburzeń snu w Centrum Zdrowia Dziecka, gdzie pracuję. Ale polskich badań jest bardzo mało, a jeśli są, to zwykle kwestionariuszowe. Na inne nas nie stać. Duże projekty badawcze prowadzą: USA, Wielka Brytania, Niemcy, Japonia, Korea i Chiny, które dostrzegają potencjał w tym, aby młodzi ludzie się wysypiali. Widzą potencjał również w korygowaniu pewnych zjawisk, które będą miały następstwa dopiero za jakiś czas. To bardzo interesujące, że dopiero teraz dostrzegamy związek między zdrowiem dorosłego człowieka a jego zdrowiem w dzieciństwie. To jedna strona medalu. A druga, która motywuje do szerokich badań na populacji pediatrycznej, to wskaźniki śmiertelności u młodych ludzi wynikające z coraz większej liczby samobójstw osób <18. roku życia. Jedną z przyczyn, być może nie najważniejszą, ale jednak istotną, jest to, że młodzi ludzie coraz mniej śpią. A to predysponuje ich do rozwoju również tendencji, idei samobójczych.
Jakie badania dodatkowe zaleca się w diagnostyce zaburzeń snu u dzieci i młodzieży?
Pierwszym, najważniejszym i chyba najtrudniejszym zadaniem do zrealizowania przez rodziców i wyegzekwowania przez lekarza jest dzienniczek snu. Często relacje rodziców nie pokrywają się z tym, w jaki sposób dziecko faktycznie śpi. Kiedy rodzic zaczyna prowadzić taki dzienniczek, codziennie odnotowywać, kiedy dziecko zasnęło, ile spało, kiedy się wybudziło, kiedy jadło, to zaczyna sam sobie uświadamiać, jak w rzeczywistości wygląda rytm dobowy dziecka. Często już samo prowadzenie dzienniczka może być korygujące. Jeżeli chodzi o badania typowo medyczne, jak najbardziej pomocne mogą być oczywiście podstawowe badania krwi. Czasami potrzebne jest skierowanie do laryngologa, jeżeli podejrzewamy zaburzenia oddychania w czasie snu. Wówczas wskazana jest nasofiberoskopia. Niekiedy korzystamy z pomocy ortodontów, ponieważ wady zgryzu mogą być przyczyną zaburzeń oddychania w czasie snu. No i w bardzo wielu przypadkach, zwłaszcza jeśli rozmawiamy o nastolatkach, niezbędna okazuje się pomoc psychiatry.
W jakim zakresie zaburzeniami snu powinien zajmować się lekarz rodzinny lub pediatra? Czy można postawić granicę, która kwalifikuje dziecko do wizyty w specjalistycznej poradni?
Jeżeli zaburzenia snu są krótkotrwałe, nie wywołują żadnych poważnych skutków w życiu rodziny, oprócz przejściowego zmęczenia, to pomoc rodzinie, zaproponowanie pewnych zmian behawioralnych czy przepisanie opakowania przysłowiowej hydroksyzyny jak najbardziej leży w gestii lekarza rodzinnego. Przy czym lepiej byłoby, gdyby lekarz, włączając leki, zastrzegł, że jest to rozwiązanie chwilowe, które nie będzie prowadziło do długofalowej farmakoterapii. Trzeba pamiętać o tym, że wyjście z nawyku stosowania leków jest dużo trudniejsze niż ich wprowadzenie. Właśnie tutaj ustawiłabym punkt odcięcia: jeżeli pacjent zgłasza się do lekarza kolejny raz i prosi o kolejne opakowanie leku, to jest moment, kiedy warto rozważyć skierowanie do specjalisty. To jest właśnie sygnał alarmowy.
A do jakiego specjalisty skierować pacjenta?
Medycyna snu jest wielodyscyplinarna. Bywa, że w proces leczenia angażowani są laryngolodzy, pulmonolodzy, ortodonci, neurolodzy i psychiatrzy. W zależności od charakteru zaburzenia, pacjentem powinni opiekować się różni specjaliści. W ramach poradni zaburzeń snu przyjmuję wszystkich pacjentów i po zebraniu wywiadu jestem w stanie skierować ich dalej do kolegów z odpowiednimi kompetencjami. Sama zajmuję się tym tematem z punktu widzenia psychiatry. Wielospecjalistycznych ośrodków zorganizowanych na wzór ośrodków funkcjonujących na przykład w USA nie ma w Polsce w ogóle i pewnie jeszcze długo nie będzie. Skoro nie ma takich ośrodków, to niestety każdy kolejny specjalista powiela pewne działania. To jest bolączka naszego systemu. Brakuje koordynacji, co owocuje opóźnieniami w diagnostyce. Niektórzy psychiatrzy starają się koordynować opiekę nad pacjentem. Wielu z moich kolegów bierze na siebie ciężar w pewnym sensie wytłumaczenia pacjentowi wszystkich aspektów związanych z problemem. Natomiast nie wszyscy mają zapał i ochotę to robić.
Czy zaburzeniom snu u dzieci i młodzieży można zapobiegać i jaka jest rola rodziców, a jaka rola pediatry lub lekarza rodzinnego w tej profilaktyce?
Zaburzeniom jak najbardziej można zapobiegać, racjonalizując przekonania i zachowania. Właśnie po to piszę swoje książki. Jedna z nich była skierowana do rodziców, ostatnia do lekarzy, osób związanych z opieką zdrowotną. Właśnie w niej mówię o roli lekarza i rodzica. Pewne jest natomiast to, że jeżeli rodzic będzie miał właściwe postawy i przekonania na początku rodzicielstwa, to pewnych błędów nie popełni i nie będzie musiał korzystać z pomocy lekarza. Dlatego polecam rodzicom mój poradnik. Nawet jeśli rodzic już trafi z dzieckiem do lekarza, to ograniczenia czasowe, te 15 czy 20 minut na wizytę, nie pozwolą naświetlić wszystkich aspektów problemu. Lekarz jest w stanie postawić wstępną diagnozę, podpowiedzieć kilka zmian, polecić adekwatną literaturę, ale to w gestii rodziców leży znalezienie odpowiedzi na niektóre nurtujące ich pytania.
Jaka jest rola pediatry? Myślę, że przede wszystkim może rozpoznać podejście rodzica do sytuacji, do dziecka i korygować jego zachowania już na etapie wizyty. Można ocenić, czy rodzic jest nadopiekuńczy, czy może w ogóle nie zwraca uwagi na dziecko? Czy, przychodząc do lekarza, stara się zabezpieczyć swoje potrzeby, czy rzeczywiście martwi się o potomka? Co jest prawdziwą, a nie stworzoną przez rodzica trudnością? Lekarz powinien umieć rozpoznać, gdzie rzeczywiście leży istota problemu.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
Lek. Magda Kaczor, psychiatra dziecięcy, ekspert medycyny snu Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem. Absolwentka Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Pracowała w Polsce (Mazowieckie Centrum Neuropsychiatrii, SPDSK w Warszawie, Szpital Nowowiejski w Warszawie, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Centrum Terapii Dialog) i za granicą (Oxfordshire and Buckinghamshire Trust) w warunkach opieki ambulatoryjnej, oddziałów całodobowych oraz dziennych. Autorka wielu prac z zakresu medycyny snu. Współtwórczyni pierwszej polskiej monografii dotyczącej zaburzeń snu u dzieci dla lekarzy. Autorka poradnika o śnie dla rodziców („Sen u dzieci”, wydawnictwo Marginesy, 2019) oraz najnowszego podręcznika pt. „Sen i zaburzenia snu od dzieciństwa do dorosłości” (wydawnictwo PZWL, 2023). Prowadzi szkolenia z zakresu medycyny snu dla profesjonalistów i partnerów biznesowych, a także warsztaty o spaniu dla rodziców.
