Zdrowy sen. Omówienie zaleceń American Thoracic Society 2015

W czerwcu 2015 roku grupa ekspertów American Thoracic Society (ATS) opublikowała stanowisko zatytułowane „Znaczenie dobrego snu”.¹ Głównym celem tej publikacji było wskazanie lekarzom, na podstawie aktualnego stanu wiedzy, jakie działania są najbardziej korzystne i niezbędne w edukacji społeczeństwa na temat konieczności realizacji potrzeby snu oraz jak poprawić jakość snu pacjentów cierpiących na jego zaburzenia.¹

Mimo że sen jest podstawową potrzebą fizjologiczną, której zaspokajaniu człowiek poświęca średnio niemal 1/3 życia, wiedza społeczeństwa na temat znaczenia snu dla zachowania dobrego stanu zdrowia i zasad leczenia zaburzeń snu wciąż nie jest wystarczająca. Pracując w poradni leczenia zaburzeń snu, często słyszymy od pacjentów opinie, które nie są zgodne z aktualnym stanem wiedzy, a niektóre z nich są wręcz zdrowotnie szkodliwe. Najczęstsze błędne przekonania dotyczą właściwej długości snu, roli leczenia farmakologicznego i korzystnego wpływu alkoholu na sen. Pacjenci z bezsennością często są przekonani, że należy sypiać co najmniej 8 godzin głębokim, nieprzerwanym snem. Osoby zgłaszające nadmierną senność w ciągu dnia są za to często zdumione, że jedyne co zaleca im lekarz specjalista to wydłużenie czasu snu w nocy do ponad 7 godzin w połączeniu z 15–30-minutową drzemką w ciągu dnia. Powszechne jest również błędne przekonanie, że podstawową metodą leczenia bezsenności są leki nasenne, a uzależnienia od tych leków można uniknąć, zmieniając co pewien czas rodzaj przyjmowanego leku. Jeśli zaś leki nasenne nie pomagają, to na pewno pomoże „kieliszeczek koniaczku lub domowej nalewki” (wersja dla kobiet lub osób starszych) albo „100 gram lub piwo” (wersja dla mężczyzn). Te błędne sądy są tak powszechne i utrwalone, że lekarzowi często trudno jest je skorygować na przykład poprzez wskazanie pacjentowi prosto i klarownie sformułowanych opinii ekspertów. Ponadto tego typu publikacji kierowanych do lekarzy praktyków, społeczeństwa i pacjentów z zaburzeniami snu jest niewiele. Stanowisko ekspertów American Thoracic Society zostało przygotowane przez lekarzy zajmujących się leczeniem zaburzeń snu, czyli medycyną snu. Jest praktyczne, prosto sformułowane, zawiera najbardziej istotne informacje dotyczące snu. Warto, aby każdy lekarz się z nim zapoznał.

Celem niniejszego artykułu jest omówienie najważniejszych zaleceń dotyczących zdrowego snu na podstawie stanowiska ekspertów ATS, wybranych kampanii edukacyjnych amerykańskiej Narodowej Fundacji Snu (National Sleep Foundation) oraz doświadczeń własnych.

Podstawowe informacje na temat snu

Sen jest złożonym procesem fizjologicznym, którego jedną z głównych cech jest cyklicznie zmieniająca się aktywność ośrodkowego układu nerwowego. W każdym z 4–6 cykli snu, które zwykle są konieczne, aby w pełni zaspokoić potrzebę snu, po okresie snu NREM (sen bez szybkich ruchów gałek ocznych) następuje sen REM (sen z szybkimi ruchami gałek ocznych). Dodatkowo sen NREM nie jest jednorodny, ale składa się z 3 stadiów snu (N1, N2 i N3). W śnie głębokim, oznaczanym jako stadium N3, młody dorosły człowiek pozostaje tylko przez około 20% czasu snu. Sen REM obejmuje przeciętnie 20–25% całkowitego czasu snu. Ponad połowa czasu snu to płytki sen NREM (stadium N2). Stadium N1 to sen przejściowy stanowiący 5–10% całkowitego czasu snu. W drugiej połowie nocy oraz po zakończeniu każdego cyklu snu występują przeważnie krótkie wybudzenia ze snu, które u osób młodych są na tyle krótkie, że osoba śpiąca nie pamięta o nich następnego dnia rano. Osoby starsze nie mają już tego komfortu, doświadczając w ciągu nocy co najmniej kilku dłuższych wybudzeń, których łączny czas trwania (oznaczany jako czuwanie wtrącone) może wynieść nawet 30–45 minut.

Pora pojawienia się snu, jego długość oraz architektura są regulowane licznymi procesami fizjologicznymi. Aby zrozumieć zasady behawioralnego leczenia zaburzeń snu, konieczne jest poznanie i zrozumienie dwuczynnikowego modelu regulacji snu,^2,3 w którym za 2 najważniejsze mechanizmy regulujące sen uważa się homeostatyczne zapotrzebowanie na sen (proces S) i rytm okołodobowy (proces C). Homeostatyczna potrzeba snu jest tym większa, im krótszy był sen ostatniej nocy, im więcej czasu upłynęło od ostatniego okresu snu oraz im większa była aktywność fizyczna w ciągu dnia. Proces homeostatyczny najsilniej wpływa na głębokość snu, reguluje także długość snu. Rytm okołodobowy wyznacza właściwy czas na sen oraz silnie wpływa na jakość snu w drugiej połowie nocy. Homeostatyczna potrzeba snu jest już wtedy w znacznym stopniu zaspokojona, nie występuje sen głęboki, a cykle snu składają się ze snu płytkiego i snu REM. Rytm okołodobowy kształtowany jest głównie przez światło. Bodźce niezwiązane ze światłem („nieświetlne”), takie jak rytm posiłków, aktywność fizyczna, umysłowa i społeczna, wpływają na rytm okołodobowy tylko w około 30%. Aby dobrze, a więc długo i głęboko spać, zarówno w pierwszej, jak i w drugiej połowie nocy, konieczne jest prawidłowe współdziałanie homeostatycznego zapotrzebowania na sen z rytmem okołodobowym. Skuteczne leczenie bezsenności wymaga wzmacniania obu tych procesów.
Osoby skarżące się na „zły sen” powinny starać się być aktywne fizycznie w dzień, krótko leżeć w nocy w łóżku, unikać ekspozycji na światło wieczorem i mieć realne oczekiwania związane ze snem.

Znaczenie snu dla dobrego stanu zdrowia

Niedostateczna realizacja potrzeby snu prowadzi nie tylko do złego samopoczucia i pogorszenia funkcji poznawczych kolejnego dnia, ale jeśli jest stanem częstym, ma również szereg niekorzystnych następstw zdrowotnych. Badania epidemiologiczne wykazały, że zbyt krótki czas snu (<6 h/d) i zła jakość snu są istotnymi czynnikami ryzyka zachorowania na cukrzycę, zaburzenia metaboliczne, otyłość, nadciśnienie tętnicze, depresję, pogarszają odporność immunologiczną oraz zwiększają ogólny wskaźnik śmiertelności.^4-7 Zbyt długi czas snu (>9 h/d) również jest powodem do niepokoju. Stan taki wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego, udaru mózgu, cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego i otyłości. Ważnym czynnikiem pośredniczącym jest tutaj obturacyjny bezdech senny (OBS), który należy brać pod uwagę u każdej osoby zgłaszającej długi czas snu oraz zwiększoną senność w ciągu dnia.

U dzieci i nastolatków niedostateczna długość i jakość snu mają bardziej niekorzystne konsekwencje zdrowotne niż u dorosłych. Wynika to z faktu, że dzieci potrzebują znacznie więcej snu. Ponadto sen u dzieci pełni jeszcze dodatkowe funkcje związane z prawidłowym rozwojem intelektualnym i emocjonalnym. Niedobór snu lub sen złej jakości powinny być brane pod uwagę u każdego dziecka z objawami zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), trudnościami w nauce szkolnej i zaburzeniami regulacji emocji (np. stanami dysforii).

Zalecenia dla osób bez zaburzeń snu

Najbardziej powszechnym problemem związanym ze snem we współczesnym społeczeństwie jest przewlekły niedobór snu. Czas poświęcany na sen przez mieszkańców krajów rozwiniętych stale się skraca. W wielu krajach azjatyckich i w Stanach Zjednoczonych średni czas snu zgłaszany przez mieszkańców wynosi mniej niż 7 godzin. Zatem podstawowym zaleceniem kierowanym do osób dorosłych bez zaburzeń snu jest, żeby się wysypiały, czyli sypiały co najmniej 7 godzin na dobę.⁸ Należy pamiętać o tym, że osoby zdrowe, w odróżnieniu od chorych na bezsenność, nie zaniżają, ale zawyżają swój czas snu. Powszechne jest podawanie jako czasu snu średniego czasu spędzanego w łóżku, ale osoba zdrowa wykorzystuje na sen średnio tylko około 90% tego czasu. Zalecenie prowadzenia dziennika snu osobie zgłaszającej nadmierną senność najczęściej wskazuje, że średni czas snu w rzeczywistości jest krótszy niż pierwotnie zgłoszony.

Problem niedoboru snu może być bardziej nasilony u dzieci niż u osób dorosłych. Wynika to ze zwiększonej potrzeby snu u dzieci (tab.).

Rzadko zdarza się w poradni usłyszeć, że dzieci rzeczywiście chodzą spać tak wcześnie. Ponadto najczęstszą czynnością wykonywaną przez dzieci przed snem jest oglądanie telewizji, co może dodatkowo wydłużać okres zasypiania.

Grupą wiekową szczególnie narażoną na niedobór snu są nastolatki. Związane jest to z preferowanym przez nastolatków przesunięciem pory snu na godziny późniejsze (często zasypianie następuje dopiero po północy) w połączeniu z nadal zwiększoną w porównaniu z dorosłymi potrzebą snu. Problem opóźnienia fazy snu u nastolatków dodatkowo nasilany jest przez złą higienę snu, szczególnie ekspozycję na źródła światła (urządzenia ekranowe) i wzmożoną aktywność umysłową (nauka, kontakty z rówieśnikami przez media społecznościowe, gry komputerowe lub wyszukiwanie ciekawych treści w internecie). Korzystanie z jakichkolwiek urządzeń ekranowych w ciągu godziny przed snem zwiększa odsetek nastolatków zgłaszających problemy z zaśnięciem (latencja snu >60 min) z 13% do 52%.⁹

Aby ocenić, czy czas snu osoby dorosłej jest odpowiedni do jej potrzeb, wystarczy zapytać, czy jest wyspana i czy dobrze się czuje w ciągu dnia. U dziecka należy natomiast zwrócić uwagę na wstawanie codziennie rano o tej samej porze. Dzieci mają przeważnie bardzo stabilny i silny rytm snu. W dni wolne budzą się spontanicznie (często ku niezadowoleniu rodziców) o tak samo wczesnej porze, jak w dni powszednie. Konieczność odsypiania w weekendy jest pierwszym objawem, że dziecko cierpi na niedobór snu. Niemniej odsypianie w weekendy nie jest wystarczające do zmniejszenia deficytu snu, a poza tym prowadzi do osłabienia rytmu okołodobowego. U nastolatków dodatkowo może nasilać opóźnienie fazy snu, prowadząc do narastających trudności we wstawaniu rano na zajęcia szkolne.

Najważniejsze zalecenia ekspertów ATS dla osób bez zaburzeń snu to:
1) przestrzeganie wystarczająco długiego czasu snu. U osób dorosłych czas snu powinien wynosić co najmniej 7 godzin na dobę, u osób niepełnoletnich odpowiednio do wieku więcej.
2) przestrzeganie zasad higieny snu, z których najważniejsze to:

a) aktywność fizyczna co najmniej 5 dni w tygodniu przez co najmniej 30–60 minut, w ciągu dnia w świetle słonecznym
b) unikanie silnego sztucznego oświetlenia, ekspozycji na światło emitowane przez urządzenia ekranowe, wysiłku umysłowego i fizycznego w ciągu 3 godzin przed snem
c) unikanie napojów zawierających kofeinę po godzinie 12:00 oraz alkoholu i papierosów przed snem