Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Problemy z bezsennością (część 1 z 2)

dr hab. n. med. Adam Wichniak, III Klinika Psychiatryczna i Ośrodek Medycyny Snu, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Medycyna Praktyczna 9/2015

Jak cytować: Wichniak A.: Pacjent z bezsennością. Med. Prakt., 2015; 9: 94–105

Zaburzenia snu należą do najczęstszych problemów zdrowotnych w społeczeństwach krajów rozwiniętych. Badania przeprowadzone w praktykach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej wskazują, że krótkotrwałe okresy bezsenności występują u 50% pacjentów, a przewlekłe problemy ze snem zgłasza blisko 20%.

woman asleep

Fot. Dieter Robbins / Pixabay

Inne niż bezsenność zaburzenia snu także są częstym problem. Około 13% populacji ogólnej skarży się na nadmierną senność w ciągu dnia co najmniej kilka dni w tygodniu, a około 7% osób dorosłych zgłasza problemy z nadmierną sennością prawie każdego dnia. Do innych częstych zaburzeń snu należą zespół niespokojnych nóg, zaburzenia rytmu okołodobowego i zespół obturacyjnego bezdechu sennego. W postępowaniu diagnostycznym i leczeniu zaburzeń snu zawsze należy ocenić:
1) objawy i czynniki zależne od stanu psychicznego
2) ogólny stan zdrowia
3) przyjmowane leki i substancje psychoaktywne
4) czynniki behawioralne
5) pierwotne zaburzenia snu.
Artykuł zawiera odpowiedzi na często zadawane pytania dotyczące diagnostyki i leczenia bezsenności.

Pytanie 1. Ile snu potrzebuje człowiek? Jaką długość snu uznaje się za normę? Od czego ta norma zależy?

Czynnikiem najsilniej wpływającym na długość snu jest wiek. Noworodki sypiają średnio 14–17 godzin na dobę, niemowlęta potrzebują 12–15 godzin snu, a dzieci w 1. i 2. roku życia 11–14 godzin. W wieku przedszkolnym długość snu skraca się do 10–13 godzin, a potrzeba snu jest coraz bardziej realizowana jednym okresem snu nocnego, bez konieczności snu w ciągu dnia. Dzieci szkolne w wieku 6–13 lat sypiają 9–11 godzin, nastolatki (14–17 lat) – 8–10 godzin, dorośli do 65. rż. – 7–9 godzin, osoby po 65. rż. – 7 godzin lub krócej. Różnice międzyosobnicze w długości snu wynikają głównie z uwarunkowań genetycznych oraz trybu życia. Osoby aktywne fizycznie sypiają głębiej i przeważnie dłużej niż osoby aktywne głównie umysłowo, a mało aktywne fizycznie. Za niezbędną długość snu uznaje się taki czas, który daje uczucie wyspania, czyli dobre samopoczucie psychiczne i fizyczne w ciągu dnia. Według Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu (American Academy of Sleep Medicine – AASM) zalecana długość snu dla osób dorosłych to co najmniej 7 godzin.

Pytanie 2. Czy planując wypoczynek nocny, należy używać wielokrotności 90 minut (tak jak podają niektóre poradniki), odwołując się do długości cykli snu?

Choć średnia długość cyklu snu wynosi 90 minut, nie należy się kierować wielokrotnością tego czasu, planując czas snu. Pory snu powinny być wystarczająco długie (dla osób dorosłych >7 godzin) i stałe (również w weekendy). Jeśli przestrzega się tych zasad, organizm, rytm okołodobowy i rytmy ultradobowe (czyli krótsze niż 24 h) same dostosują architekturę snu w taki sposób, że wybudzenie się rano ze snu nie będzie trudne.

Pytanie 3. Dlaczego sen jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania człowieka? Jakie mogą być skutki bezsenności? Jak bezsenność wpływa na zdrowie i czy bezsenność skraca życie?

Sen jest podstawową potrzebą fizjologiczną człowieka. Daje odpoczynek, regeneruje, przywraca energię do działania, poprawia nastrój, sprawia, że ponownie stajemy się uważni (czujni), i konsoliduje pamięć. Brak snu prowadzi do chorób somatycznych, psychicznych, wypadków, pogarsza wyniki w pracy i szkole oraz istotnie obniża jakość życia. Niekorzystne skutki braku snu najszybciej obserwuje się u osób cierpiących na niedobór snu z powodu zbyt krótkiego okresu spoczynku nocnego. Pacjenci z bezsennością, mimo że często się skarżą, iż mają całkowicie bezsenne noce, najczęściej sypiają średnio ponad 5 godzin w ciągu doby. Wymienione powyżej negatywne konsekwencje niedoboru snu pojawią się u nich najczęściej dopiero po kilku miesiącach lub latach złej jakości snu.

Pytanie 4. Czy „zarwaną noc” można „odrobić”? Czy można się wyspać „na zapas”?

„Zarwaną noc” można „odrobić”, co współczesne społeczeństwa regularnie robią w dni wolne od pracy. Taka „strategia wysypiania się”, choć w krótkim okresie skutecznie przeciwdziała niedoborowi snu, nie jest zalecana. Stosowana długotrwale prowadzi do zaburzeń rytmu okołodobowego, a więc pogarsza jakość snu. Dla zachowania dobrej jakości snu bardzo istotne jest przestrzeganie stałej pory wstawania rano zarówno w dni robocze, jak i w weekendy.
Nie można się niestety wyspać na zapas. Sen zaspokaja potrzebę fizjologiczną, która narasta wraz z długością okresu czuwania i stopniem aktywności fizycznej w okresie czuwania. Jeśli ta potrzeba snu jeszcze nie narosła, sen nie przyjdzie albo będzie bardzo płytki i przerywany (co grozi skracającymi czas snu wybudzeniami).

Pytanie 5. Czy bezsenność to tylko zbyt krótki sen? Jeśli po długim śnie człowiek budzi się niewypoczęty, to czy taki stan to także bezsenność?

Bezsenność to nie tylko zbyt krótki sen, ale choroba mózgu i całego organizmu. U osób z przewlekłą bezsennością stwierdza się wiele nieprawidłowości w badaniach neurofizjologicznych, neuroradiologicznych i hormonalnych, które określa się często wspólnym terminem „nadmierne wzbudzenie fizjologiczne” (ang. hyperarousal). Należą do nich m.in. przewlekłe zmiany czynności aktywującego wstępującego układu siatkowatego (ARAS) i brzuszno-bocznego jądra przedwzrokowego (VLPO), zmniejszenie objętości hipokampa, nadmierne wzbudzenie aktywności kory mózgu, zmiany zależnych od napięcia współczulnego parametrów zmienności rytmu serca (HRV), wzmożona aktywność osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, zwiększenie stężenia katecholamin, zmniejszenie stężenia adenozyny i serotoniny.
Stan budzenia się rano niewypoczętym jest jednym z objawów wymienianych w kryteriach diagnostycznych bezsenności (nieregenerujący sen).
Jest to jednak objaw nieswoisty, mogący wynikać również z innych zaburzeń snu, na przykład zespołu obturacyjnego bezdechu sennego.

Pytanie 6. Jakie są kryteria rozpoznania bezsenności? Starsze osoby często mówią, że budzą się nad ranem. Co jest normą, a co patologią snu u osób starszych?

Według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) bezsenność można rozpoznać po stwierdzeniu, że trudności w zasypianiu, utrzymaniu snu lub zbyt wczesne budzenie się występują ≥3 razy w tygodniu przez co najmniej miesiąc. Zaburzenia snu prowadzą do znacznie gorszego samopoczucia lub zaburzają codzienne funkcjonowanie oraz nie są spowodowane chorobą somatyczną, neurologiczną, używaniem substancji psychoaktywnych lub stosowaniem leków.
Według klasyfikacji DSM-V trudności ze snem muszą się utrzymywać co najmniej przez 3 miesiące. Bezsenność można za to rozpoznać również u osób chorujących psychicznie lub somatycznie, jeśli współwystępujące choroby psychiczne i somatyczne nie wyjaśniają w wystarczającym stopniu trudności ze snem.
W związku ze spadkiem aktywności w ciągu dnia i starzeniem się osoby w starszym wieku sypiają krócej (średnio maks. do 7 godzin) oraz mają fizjologicznie przyśpieszoną fazę snu, tzn. kładą się do snu wcześniej niż w wieku średnim, często już przed 22:00 oraz budzą się we wczesnych godzinach porannych, nierzadko już o 4–5 rano. Skargi osoby w wieku podeszłym na poranne wybudzenia nie są w związku z tym wystarczające dla rozpoznania bezsenności.

Pytanie 7. Jak oceniać ciężkość bezsenności?

Ciężkość bezsenności ocenia się głównie na podstawie tego, jak bardzo pogarsza ona samopoczucie i funkcjonowanie w ciągu dnia. Ocena nasilenia bezsenności jest również możliwa za pomocą skal klinicznych: Ateńskiej Skali Bezsenności (Athen Insomnia Scale), Skali Nasilenia Bezsenności (Insomnia Severity Index) oraz Kwestionariusza Jakości Snu Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index).

Pytanie 8. Czy istnieją narzędzia (np. kwestionariusze) wspomagające ocenę, czy i z jaką postacią bezsenności mamy do czynienia? Co wnosi do diagnostyki prowadzenie dzienniczka snu? Jak powinno wyglądać takie zalecenie dla pacjenta? Co taki dzienniczek daje lekarzowi?

Istnieje szereg kwestionariuszy ułatwiających lekarzowi ocenę diagnostyczną pacjenta z zaburzeniami snu. Całościową ocenę pod kątem zaburzeń snu według Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu (ICSD-2) umożliwia Holenderski Kwestionariusz Zaburzeń Snu (Holland Sleep Disorders Questionnaire). Inne skale skupiają się raczej na wybranym zaburzeniu snu. Obok wymienionych w pytaniu 8 skal do oceny bezsenności w medycynie snu używa się często skali senności Epworth do oceny nadmiernej senności w ciągu dnia, skali nasilenia objawów zespołu niespokojnych nóg (IRLS), kwestionariusza „skowronek-sowa” (MEQ-SA) do oceny chronotypu/rytmu okołodobowego, skali STOP-BANG i berlińskiej skali bezdechu sennego do oceny zaburzeń oddychania w czasie snu, skali padaczki z płata czołowego i parasomnii (FLEP) w różnicowaniu parasomnii z napadami padaczkowymi.
Dziennik snu stanowi bardzo ważny element diagnostyki i prowadzenia leczenia bezsenności. Jest on podstawą do stosowania techniki skracania czasu snu – ważnej interwencji behawioralnej w terapii poznawczo-behawioralnej (cognitive-behavioral therapy – CBT) bezsenności.
W najprostszej formie w dzienniku snu pacjent wpisuje czas kładzenia się do snu, wstawania rano z łóżka, odczuwany przez siebie czas snu nocnego i odczuwaną długość zasypiania. W trakcie terapii dziennik snu można uzupełnić o kolejne dane, np. ilość wysiłku fizycznego/aktywności sportowej w ciągu dnia.

Pytanie 9. Jakie choroby najczęściej wywołują bezsenność?

Badania epidemiologiczne wskazują, że przewlekła bezsenność najczęściej jest powodowana przez zaburzenia psychiczne. Szacunkowo zaburzenia psychiczne (głównie afektywne i lękowe) powodują około 50% przypadków bezsenności, uzależnienia (głównie od alkoholu, ale również – paradoksalnie – od leków nasennych) 10–20%, choroby somatyczne (zwłaszcza przewlekłe, przebiegające z bólem lub ograniczeniem aktywności fizycznej w ciągu dnia) 10–30%. Pierwotne zaburzenia snu (bezsenność pierwotna, zespół niespokojnych nóg, zaburzenia oddychania podczas snu, zaburzenia rytmu okołodobowego) są przyczyną bezsenności w mniej niż 20% przypadków.

Pytanie 10. Czy inaczej leczy się niemożność zaśnięcia, częste wybudzanie i zbyt wczesne budzenie się?

Typ bezsenności ma istotny wpływ na wybór sposobu leczenia. Łatwiejsze do leczenia są zaburzenia zasypiania. W takich przypadkach skuteczne są:
1) interwencje poznawcze i behawioralne zmniejszające napięcie psychicznie i wzbudzenie fizjologiczne oraz wzmacniające rytm okołodobowy (restrukturyzacja poznawcza, treningi relaksacyjne, wstawanie rano o tej samej porze) oraz
2) leki nasenne o krótkim czasie działania (zaleplon, zolpidem) i leki o działaniu melatoninergicznym.
Zaburzenia utrzymania snu i zbyt wczesne budzenie się wymagają znacznie większej uwagi diagnostycznej, są częściej niż zaburzenia zasypiania powodowane chorobami psychicznymi i somatycznymi. Interwencje behawioralne w zaburzeniach utrzymania snu mają na celu zwiększenie aktywności fizycznej w ciągu dnia i skracanie czasu spędzanego w łóżku. W leczeniu farmakologicznym stosuje się leki o dłuższym czasie działania (zopiklon, temazepam i inne pochodne benzodiazepiny, małe dawki sedatywnych leków przeciwdepresyjnych, w dalszej kolejności – leków przeciwpsychotycznych). Wiele osób z bezsennością ma zarówno trudności z zasypianiem, jak i z utrzymaniem snu.

Pytanie 11. Jakie metody niefarmakologiczne zwiększają skuteczność leczenia bezsenności? Czy mogą one zastąpić leki?

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) jest podstawową metodą leczenia bezsenności nieorganicznej (pierwotnej). Interwencje poznawczo-behawioralne zaleca się również u pacjentów z bezsennością współistniejącą z zaburzeniami psychicznymi, somatycznymi i neurologicznymi. Leki są niezbędne najczęściej wtedy, gdy bezsenność towarzyszy innym chorobom, w których leczenie farmakologiczne jest zalecane. W takich sytuacjach najlepiej korzystać z leków, które leczą oba stany, na przykład w ciężkich epizodach depresyjnych – bezsenność i depresję, czyli z sedatywnych leków przeciwdepresyjnych (amitryptylina, mianseryna, mirtazapina, trazodon) lub agomelatyny.

Czytaj: Pacjent z bezsennością część 2.

19.02.2016
Zobacz także

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Na co choruje system ochrony zdrowia

  • Pięć minut dla pacjenta
    Lekarze rodzinni mają na zbadanie jednego pacjenta średnio po kilka minut. Taka sytuacja rodzi frustracje po obu stronach – wśród chorych, bo chcieliby więcej uwagi, oraz wśród lekarzy, bo nie mogą jej pacjentom poświęcić.
  • Dlaczego pacjenci muszą czekać w kolejkach?
    Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje rocznie na leczenie pacjentów ponad 60 mld zł. Ale ani te pieniądze, ani rozwiązania wprowadzane przez Ministerstwo Zdrowia – tzw. pakiet onkologiczny i pakiet kolejkowy – nie zmienią sytuacji. Dlaczego?