W Australii wprowadzono program, który wyraźnie pokazał, że wczesne oddziaływanie, na etapie kształtowania się osobowości, może zapobiec rozwojowi zaburzenia tak, że w wieku dorosłym pacjenci nie przekraczają progu diagnostycznego zaburzeń. Po latach obserwacji okazało się, że argument „nie stygmatyzujmy za wcześnie” prowadzi do odwlekania diagnozy, a to oznacza, że pacjenci nie uzyskują odpowiedniej pomocy, którą jest psychoterapia – opowiada dr Aleksandra Wieczorek, psychiatra.
dr Aleksandra Wieczorek. Fot. rach. wł.
Ewa Stanek-Misiąg: Jakie pytania trzeba sobie zadać, żeby odpowiedzią było przypuszczenie: „Może to borderline?” W internecie są kwestionariusze z podpowiedziami typu „Czy idealizujesz i dewaluujesz swoich bliskich? albo „Czy radzisz sobie z emocjami, poczuciem nudy, złością smutkiem za pomocą jedzenia, alkoholu, narkotyków, zakupami, seksem?”
dr Aleksandra Wieczorek: Każdemu może się zdarzyć, że pozna kogoś i będzie nim zafascynowany, a potem dojdą nowe informacje i ta osoba przestanie być już tak atrakcyjna. Rzeczą zasadniczą jest jaki to będzie miało wpływ na czyjeś życie, na podejmowane decyzje, na obraz samego siebie. Idealizowanie i dewaluowanie to z pewnością bardzo istotna kwestia, ale nie można tylko na podstawie tej jednej cechy postawić diagnozy. Tak samo, jak nie ma jednego objawu, na podstawie którego można by rozpoznać jakiekolwiek zaburzenie psychiczne. Nawet jeśli odpowiemy twierdząco na parę pytań z takiego kwestionariusza, to niekoniecznie musi to oznaczać, że spełniamy kryteria rozpoznania borderline. Musimy przyjrzeć się również temu, czy występuje stały i powtarzalny sposób zachowania, od kiedy nam towarzyszy itd. Na pewno interwencji wymaga sytuacja, w której obserwuje się zachowania agresywne czy też autoagresywne.
Zaburzenia osobowości w dużym uproszeniu oznaczają, że ktoś ma takie wzorce myślenia i zachowania oraz przeżywania emocji, które nie pozwalają mu przystosować się do warunków, w jakich się znajduje. Wzorce te wyraźnie różnią się od tego, czego oczekuje się w danej kulturze. Nieprzystosowanie prowadzi do cierpienia takiej osoby i/lub jej otoczenia. Zdrowa osobowość jest elastyczna i pozwala nam żyć we względnej harmonii z samym sobą i światem, który nas otacza. Podam prosty przykład. Ktoś stara się o pracę dziennikarza i jej nie dostaje. Osoba z tzw. zdrową, czyli dojrzałą osobowością będzie się zastanawiać: „Czy to naprawdę jest praca dla mnie? Jeśli tak, to co spowodowało, że jej nie dostałem? Może piszę nie za dobrze? Może mam trudność w rozmawianiu z ludźmi? Co powinienem zrobić, aby następnym razem mi się powiodło? Pójść na kurs pisania, a może jednak pomyśleć o innym zajęciu?” Osoba z zaburzeniami osobowości będzie za wszelką cenę forsować ten sam wzorzec i po raz setny ubiegać się o tę samą pracę, nie próbując niczego w sobie zmienić, twierdząc, że jest wspaniała i pisze genialnie, tylko inni nie potrafią jej zrozumieć.
Warto też podkreślić, że bardzo trudno wyznaczyć linię podziału: tu jest zdrowie psychiczne, a tu już choroba czy zaburzenie psychiczne.
Skąd się bierze borderline?
To złożony problem. Dziś nikt nie ma wątpliwości, że istnieją predyspozycje biologiczne, neuropsychiatryczne, na które nakładają się czynniki psychospołeczne. Czyli to, jacy jesteśmy zależy od naszych genów i tego, jak one współgrają ze środowiskiem, rozumianym jako kontakty z rodzicami i opiekunami, kontakty rówieśnicze itd. Nadal nie znamy wszystkich genów, które są odpowiedzialne za zaburzenia psychiczne. Wydaje się też, że aby doszło do wystąpienia zaburzenia, potrzebne są zmiany w wielu genach.
Cała nadzieja w dobrym wychowaniu?
Jeśli mamy geny, które predysponują do wystąpienia zaburzeń osobowości, to dobrze by było urodzić się w rodzinie, która zapewni odpowiednie warunki do rozwoju, mieć wystarczająco dobrą matkę, fajnych kolegów w szkole, stabilne środowisko społeczne. Stabilne relacje, podobnie jak długoterminowa psychoterapia, mogą skompensować zaprogramowane biologicznie deficyty. U takiej osoby może nie dojść do wykształcenia zaburzenia osobowości. Owszem, może być bardziej impulsywna od innych, ale ta cecha nie rozwinie się w takiej skali, żeby powodować istotne klinicznie problemy w życiu dorosłym. Możliwa jednak jest też sytuacja odwrotna. Ktoś ma całkiem „przyzwoite” geny, ale rodzina, w której dorasta jest dysfunkcyjna albo został porzucony lub narażony na różnego rodzaju nadużycia. U kogoś takiego może się rozwinąć zaburzenie osobowości.
Czy można mieć osobowość borderline od dzieciństwa?
Formalnie diagnozę możemy postawić tylko osobie dorosłej. Z tym, że o ile kiedyś unikano używania słowa „borderline” w odniesieniu do osób przed 18. rokiem życia i ustalano rozpoznanie typu „zaburzenia zachowania”, czy „zaburzenia regulacji emocji”, to dziś rekomenduje się używanie w stosownej sytuacji opisu „rozwój osobowości w kierunku borderline”. Takie tendencje można już wyraźnie zaobserwować w okolicach 15. –16. roku życia. W Australii wprowadzono program, który wyraźnie pokazał, że wczesne oddziaływanie, na etapie kształtowania się osobowości, może zapobiec rozwojowi zaburzenia tak, że w wieku dorosłym pacjenci nie przekraczają progu diagnostycznego zaburzeń. Po latach obserwacji okazało się, że argument „nie stygmatyzujmy za wcześnie” prowadzi do odwlekania diagnozy, a to oznacza, że pacjenci nie uzyskują odpowiedniej pomocy, którą jest psychoterapia.
Kiedy podejrzewamy borderline u kogoś bliskiego, to jak to najlepiej zakomunikować? Chodzi mi o to, żeby komuś pomóc, a nie urazić.
No tak, osoby, które mają tendencje do zachowań impulsywnych, typowych dla zaburzenia osobowości borderline są łatwą ofiarą. Można na nie zrzucić wszystko. „Bo ona jest niestabilna”. Nie. Nie diagnozujemy się sami. Nie diagnozuje nas partner. Diagnozę stawia klinicysta. Najlepiej doświadczony klinicysta.
Jeśli widzimy, że ktoś ma kłopoty, np. po raz kolejny przeżywa rozczarowanie w związku, opuszczenie, możemy spróbować zachęcić taką bliską nam osobę do kontaktu z profesjonalistą. „Wiesz, taka historia przytrafia Ci się już któryś raz, może byś poszła pogadać z psychologiem?” Możemy podpowiedzieć do kogo się udać, możemy zaoferować, że pójdziemy razem.
Nowe wytyczne zachęcają do tego, żeby włączać rodzinę, przyjaciół, partnerów. Wywiad przeprowadzany z osobą zainteresowaną dobrze jest rozszerzać o wywiady z bliskimi tej osoby. To buduje szerszy, a czasami zupełnie inny obraz. Trzeba pamiętać, że jednym z podstawowych mechanizmów obronnych jest splitting, rozszczepienie. Pacjent opowiada nam swoją historię, rozdzielając ją na rzeczy dobre i złe, białe i czarne.
Wspominała Pani o zachowaniach agresywnych, autoagresywnych. Z czego one wynikają?
Jednym z objawów borderline jest przewlekłe poczucie pustki. Każdy z nas może czasami doświadczać pustki, kiedy przychodzi się nam zmierzyć z jakimiś trudnościami, ale są to zwykle krótkie epizody. Osoby z rozpoznaniem zaburzeń osobowości, szczególnie z borderline czują pustkę, bezsens w sposób chroniczny. Czasami tę pustkę mogą zapełnić intensywne emocje. Czasami podejmowanie działań, które prowadzą do bólu fizycznego odwraca uwagę od bólu psychicznego. Ból fizyczny niejednokrotnie łatwiej znieść niż ból psychiczny. Warto też zaznaczyć, że osoby te często mają inną percepcję bólu, to znaczy, że aby poczuły ból, musi zadziałać większy bodziec w porównaniu ze średnią populacją. Samookaleczenia wiążą się także z wysokim poziomem lęku i próbą poradzenia sobie z nim. Lęk oznacza napięcie. Akt samoagresji przynosi ulgę, często pomaga obniżyć to napięcie. Przy zaburzeniach z pogranicza mamy też czasami do czynienia ze stanami dysocjacji. Doznanie fizycznego bólu pomaga „powrócić do rzeczywistości”. Może to być również forma ukarania się w sytuacji doświadczania adekwatnego lub – dużo częściej – nieadekwatnego poczucia winy. Tak to przedstawiają pacjenci.
Wśród zarzutów stawianych osobom z borderline, że nie podejmują leczenia, bywa i taki: „bo ty to lubisz”. Czy można lubić siebie takiego rozhuśtanego?
To nie jest kwestia sympatii. Rzecz w tym, że znana rzeczywistość jest lepsza od nieznanej. Często spotykamy się z tym problemem w terapii. Pacjent zaczyna widzieć: „Aha, to robię zawsze tak, bo taki mam wzór” i następuje trudny moment, bo następnym krokiem powinna być zmiana. Często jednak pacjenci przerywają wtedy terapię. Lęk przed zmianą jest dość powszechny. Przyzwyczajamy się do jakiejś rzeczywistości, nawet do cierpienia. Ile jest kobiet, które nie odejdą od męża, który pije i bije, bo męża to one znają, a poza domem nie wiedzą, co będzie i „Przecież może być jeszcze gorzej”.
Jedynym leczeniem, jakie można zaproponować osobom z borderline jest psychoterapia?
Jedynym leczeniem, które można nazwać leczeniem przyczynowym. Psychoterapia ma za zadanie wymodelować trochę cechy osobowości. Mówiłam o tym, kiedy pytała mnie pani o znaczenie wychowania. Pacjent nadal będzie mieć tendencję do impulsywnego reagowania, ale poprzez psychoterapię nauczy się rozpoznawać momenty, kiedy włącza mu się ten tryb. Innymi słowy, nauczy się obsługiwać siebie. Miałam pacjentkę, która razem ze swoim partnerem życiowym wypracowała plan działania, co ma robić ona i jak on ma ją wspierać, żeby wyhamować rozkręcające się pobudzenie. Kiedy czuła, że emocje w niej wzbierają, mówiła „Borderline moment!” Po jakimś czasie okazało się, że momenty, kiedy emocje brały górę nad całą resztą właściwie przestały występować. Podpowiadam tę strategię pacjentom.
Instrukcja obsługi własnej osobowości ma pomóc pacjentom wydobyć ich dobre cechy i zapanować nad cechami destrukcyjnymi. Zdarza się, że my – lekarze, terapeuci pomijamy te pozytywne aspekty, zbyt mocno koncentrując się na tym, co „chore”, „zaburzone”. Tymczasem wiele wskazuje na to, że więcej korzyści może przynieść pacjentowi tzw. praca na zasobach.
Istnieje wiele różnych podejść terapeutycznych, które uznaje się za skuteczne w leczeniu osobowości z pogranicza, czyli borderline. Pamiętajmy, że mózg jest złożony z tzw. pięter rozwojowych. Najwyższe piętro zajmują funkcje poznawcze. W przypadku osoby, której zachowaniem sterują przede wszystkim emocje, pomocne będzie nauczenie się, jak korzystać z tego wyższego piętra, a mniej z piętra emocjonalnego. To sprawi, że będzie jej łatwiej w życiu, będzie jej łatwiej się dostosować.
Bardzo ważna, a wciąż chyba niedoceniana w naszych warunkach, jest psychoedukacja, także psychoedukacja dla rodzin. Uczestnicy grup psychoedukacyjnych – rodzice, partnerzy osób z borderline – wymieniają się tam doświadczeniami. Mam bardzo wyraźny obraz tego, jak staram się przekazać całą swoją wiedzę, ale czuję, że to nie dociera do słuchaczy i wtedy głos zabiera jedna z mam. Zaczyna opowiadać, jak to było w jej rodzinie. Mówi w zasadzie to, co ja, ale dodaje własne doświadczenie, a ja widzę, jak to trafia do wszystkich.
Szalenie ważne jest też informowanie pacjenta i jego rodziny o tym, jak należy postępować. Niestety zdarza się tak, że to, co w pocie czoła budujemy z pacjentem podczas terapii, rozsypuje się po jego powrocie do domu, w kontakcie z bliskimi, otoczeniem. Niekonsekwencja, brak stawiania granic. Rodzina wyręcza we wszystkim. I robi to z dobrego serca, oczywiście. Bo się troszczy, współczuje, chce pomóc. Nie wie, że jej postępowanie może zaszkodzić, zniweczyć cały trud terapii.
Rozmawiamy tak, jakby borderline było „specjalnością” młodych ludzi. Czy jest granica wieku, do której można próbować się leczyć i po której to już nie ma większego sensu?
Mówię o młodych, bo w pracy najczęściej miałam do czynienia z młodymi. Poza tym staramy się dzisiaj jak najwcześniej wyłapywać te problemy.
Pacjenci starsi rocznikowo z głęboko dysfunkcyjnym borderline są najczęściej chronicznymi pacjentami psychiatrycznymi z różnymi diagnozami zaburzeń lękowych, afektywnych, czy nawet psychotycznych. Nikt nie rozpoznał u nich zaburzenia osobowości, a jeśli nawet rozpoznał, to poddane zostały niewłaściwemu leczeniu. Częste hospitalizacje, włączanie leków, szczególnie silnych leków uspokajających doprowadziło do inwalidyzacji. To efekt tego, że 30–40 lat temu nasza wiedza o tym zaburzeniu była bardzo uboga, a możliwość zaoferowania psychoterapii praktycznie nie istniała wówczas w Polsce. Jeśli ktoś zgłasza się po raz pierwszy po pomoc i ma więcej niż 40–50 lat, to oznacza, że należy do grona osób lepiej funkcjonujących. Na pewno warto rozważyć leczenie terapeutyczne. Inną grupę stanowią pacjenci, najczęściej kobiety, które mają bogatą historię psychiatryczną, ale nikt nie postawił rozpoznania „osobowość borderline” albo postawił, ale to było w latach 80., 90. kiedy „borderline” oznaczało „nie możemy nic zrobić”. Lepiej było mieć depresję, lepiej było mieć psychozę niż borderline, bo na depresję i psychozę mieliśmy leki, a na borderline nie.
A teraz mamy?
Nadal nie. Mamy jednak metody terapeutyczne, które mogą pomóc. Wtedy koncentrowano się na wyciszaniu objawów. To był też czas, kiedy wprowadzono benzodiazepiny, jako cudowne leki na lęki. Spotykam dziś osoby – znów, głównie pacjentki – które mają po 60, 50 lat i żadnych szans, żeby odstawić benzodiazepiny. Możemy co najwyżej starać się o to, żeby dawka była jak najmniejsza i próbować ograniczać szkody, które to leczenie przyniosło. Dziś unikamy już takich leków. Mamy inne, bezpieczniejsze, nieprowadzące do uzależnienia. Jednak jakiekolwiek leki będziemy stosować, to będzie to leczenie objawowe, a to oznacza, że po jego zakończeniu objawy z dużym prawdopodobieństwem wrócą, jeśli równocześnie z lekami nie będziemy stosować innych oddziaływań. Warto dodać, że u starszych osób często też nie ma motywacji do zmiany. „Całe życie przeżyłam, co mi będzie pani mówić o jakiejś psychoterapii” albo „Byłam raz i nie chcę o tym więcej słyszeć”. Nie da się nikogo zmusić do leczenia psychoterapią.
To frustrujące dla lekarza?
Najważniejsze przesłanie, jakie chciałabym zawrzeć w tej rozmowie jest takie: dzisiaj nie mamy już nihilizmu terapeutycznego, możemy zapobiec śmierciom samobójczym, możemy podnieść poziom funkcjonowania. Korzystajmy z psychoterapii. Ona jest dostępna w różnych formach, w ośrodkach zamkniętych, ośrodkach otwartych, na oddziałach dziennych, ambulatoryjnie.
Praca z osobami z borderline jest niezwykle ekscytująca i bardzo trudna. Doświadcza się takiego wachlarza uczuć, jak chyba z żadnym innym rozpoznaniem w psychiatrii. Budujące jest to, że gdy pacjenci otrzymają profesjonalną pomoc, to naprawdę zaczynają lepiej funkcjonować.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Doktor n. med. Aleksandra Wieczorek – psychiatra, psychoterapeuta. Pracowała na Oddziale Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic w szpitalu im. Babińskiego w Krakowie, obecnie w Klinice Chorób Afektywnych Szpitala Uniwersyteckiego Sahlgrenska w Göteborgu.
