Kontakt online, jako forma zastępcza radzenia sobie z oddaleniem, może czasowo pomóc wypełnić jakąś lukę, ale na dłuższą metę nie zaspokoi naszych podstawowych, pierwotnych potrzeb – mówi dr Katarzyna Cyranka, psychoterapeutka, psycholog kliniczny.
Dr Katarzyna Cyranka. Fot. arch. wł. K. Cyranka
Renata Kołton: Czy po doświadczeniu lockdownów spowodowanych pandemią COVID-19 ludzie mają dziś mniejszą potrzebę bezpośredniego kontaktu? Chętniej wybierają spotkania online, słuchanie podcastów czy nagranych wykładów zamiast np. przyjechać na konferencję?
Dr Katarzyna Cyranka: Uczestniczyłam ostatnio w kilku zjazdach i konferencjach międzynarodowych. Pierwszą refleksją, która towarzyszyła uczestnikom tych spotkań, było stwierdzenie: „Jak dobrze, że możemy się spotkać!”. Formuła spotkań online sprawdza się w niektórych sytuacjach, ale u ludzi dominowała tęsknota za interakcjami realizowanymi w przestrzeni bezpośredniego kontaktu. Wskazują na to nie tylko moje osobiste doświadczenia, ale dysponujemy już wstępnymi doniesieniami naukowymi, wynikami badań obejmujących większe populacje, zgodnie z którymi ludzie chcą w miarę możliwości wrócić do normalnego funkcjonowania. Formuła zdalna jest pomocna w różnych sytuacjach i z pewnością będzie nadal funkcjonować, ale jak ze wszystkim – trzeba z niej mądrze korzystać.
Co takiego dają nam relacje osobiste, czego nie możemy uzyskać poprzez kontakt online?
Jeśli myślimy o szkoleniach, warsztatach czy konferencjach, to wiele istotnych rzeczy rozgrywa się nie tyle w trakcie właściwych zajęć, co w przerwach, podczas wspólnych kolacji, w czasie wolnym. To wtedy ludzie tak naprawdę nawiązują kontakt, który przekłada się później na współpracę, możliwość rozwoju, budowania przyjaźni. Patrząc z psychologicznego punktu widzenia, komunikacja werbalna to tylko jeden z kanałów przekazywania informacji i to wcale nie najistotniejszy, jeśli chodzi o budowanie relacji. Od lat badania w psychologii pokazują, że słowa stanowią 7–10% przekazu. Resztę wyrażamy w sposób niewerbalny – przez postawę, drobne ruchy, gesty, spojrzenie, zapach, odległość, w jakiej siadamy, sposób zajmowania wspólnej przestrzeni. W kontakcie zdalnym te kanały są „okrojone” lub niedostępne, co znacznie zubaża przekaz. Dzięki możliwościom, jakie daje nam technologia, możemy nawiązać kontakt szybciej i na dużą odległość, ale jeśli chodzi o jakość kontaktu, to jest ona zdecydowanie po stronie kontaktu bezpośredniego.
Wartością dodaną w kontakcie bezpośrednim z drugą osobą jest też możliwość otrzymania informacji zwrotnej na nasz temat. Ludzie budują obraz siebie w oparciu o własne wyobrażenie dotyczące tego, kim są, jacy są, a także na podstawie reakcji innych w stosunku do ich osoby, komunikatów, które otrzymują. W kontakcie „schowanym” za szklanym ekranem osoby, które bardzo potrzebują pochwał, pozytywnych wzmocnień, mogą ich czasem dostać nieco więcej, jeżeli ten kontakt wypracują poprzez różne narzędzia, jakie daje internet. Natomiast rodzi się pytanie, co się wtedy dzieje z autentyczną informacją o tym, jak zostaliśmy odebrani przez drugą osobę. Może też być nam trudniej przekazać drugiemu człowiekowi to, co chcielibyśmy zakomunikować.
Jeżeli myślimy o relacjach bliskich, przyjacielskich czy partnerskich, to tym, co je buduje, jest możliwość fizycznego doświadczenia czyjejś obecności. Dziecko dotyka matki, czuje jej zapach i w ten sposób uczy się, kim ona jest. Pozostawienie człowieka samego, bez kontaktu fizycznego, prowadzi do depresji. Odnotowano w historii zdarzenia, kiedy dzieci w sierocińcu pomimo zaspokojenia innych potrzeb – były nakarmione, przewinięte, ubrane – umierały, ponieważ nie doświadczały dotyku, fizycznej bliskości. W relacji partnerskiej bardzo ważnym wymiarem jest doświadczenie seksualności. Rozwinęły się różne formy seksu online, ale to nie zastąpi tego, co uruchamia w nas dotyk, zapach, przekaz na poziomie feromonów. Kontakt online, jako forma zastępcza radzenia sobie z oddaleniem, może czasowo pomóc wypełnić jakąś lukę, ale na dłuższą metę nie zaspokoi naszych podstawowych, pierwotnych potrzeb.
A czy wspólnota tworzona za pośrednictwem sieci spełnia te same funkcje co wspólnota spotykająca się normalnie?
Wspólnota tworzona w sieci nie jest tym samym co wspólnota budowana za pomocą kontaktów bezpośrednich. Mechanizmy grupowe mają swoją dynamikę, w grupie pełnimy różne role: lidera, opiekuna, maskotki grupowej, milczka. W interakcji z innymi osobami zazwyczaj odtwarzamy jakiś kawałek swojego świata psychicznego, także w grupach terapeutycznych, które opisał Irvin Yalom. W grupie wymieniamy doświadczenia, dajemy sobie wzajemnie nadzieję, pomagamy, udzielamy wsparcia. Intensywność tych wszystkich procesów jest znacznie większa, kiedy spotykamy się bezpośrednio. Co nie oznacza, że z kontaktu zdalnego nie czerpiemy korzyści. Jeśli wspólnota tworzona online ma jasno wypracowany cel, zasady, schemat pracy, to może się w niej dziać wiele wartościowych rzeczy. Z pewnością spotkania zdalne są lepsze niż brak spotkań w ogóle.
Czyli wciąż tak samo potrzebujemy kontaktu bezpośredniego z drugim człowiekiem…
Nasze potrzeby nie zmieniły się w tym względzie od tysiącleci. Zmienia się nasze otoczenie, rzeczywistość społeczna, ale w tym, co dla człowieka ważne, jeśli chodzi o bliskość z drugą osobą, potrzebę kontaktu fizycznego, akceptacji, bezpieczeństwa, nie różnimy się od naszych przodków. Pandemia była czasem kryzysu, stawaliśmy przed trudnym wyborem etycznym – przekaz był taki, że spotykając się z kimś bezpośrednio, możemy go zakazić, wyrządzić mu krzywdę. W takich okolicznościach przyjmuje się strategię ochrony wartości podstawowych – życia i zdrowia człowieka. Ale czym innym jest kontekst codzienności, kiedy nie ma przeszkód i możemy swobodnie wybierać, czy chcemy się z kimś spotkać, czy nie.
W sytuacji, kiedy pacjenci umierali na oddziałach covidowych i rodzina nie mogła ich odwiedzić, możliwość porozmawiania, zobaczenia się chociaż na ekranie, chwila zdalnego kontaktu, żeby móc się pożegnać, były bezcenne. Wiem od lekarzy, że niekiedy przynosili umierającym pacjentom tablet, poprzez który pacjenci mogli pożegnać się z bliskimi.
Czy zaletą kontaktów online może być również pewna zakulisowość, to, że prościej jest nam coś ukryć przed rozmówcą?
To zależy od celu kontaktu. Jeżeli mówimy o formalnym spotkaniu służbowym, podczas którego reprezentujemy firmę i chcemy po prostu dobrze wypaść, a niekonieczne mamy do tego odpowiednie warunki, to internet daje nam możliwość nieco tę rzeczywistość ukryć i na tym możemy zyskać. Myślę, że jest to akceptowalne jako strategia doraźna. Natomiast istotą bliskiej relacji jest umiejętność wejścia w kontakt z drugą osobą taką, jaka ona jest, zobaczenia pewnej prawdy o człowieku, do której możemy się ustosunkować, w jakiś sposób odnieść, zareagować. Nie chcemy budować relacji z awatarem. Można randkować przez internet, pokazując wyretuszowane czy wręcz fikcyjne zdjęcia, udoskonalone ciało, ale to zadziała tylko na krótką metę. Kiedy w końcu dojdzie do kontaktu bezpośredniego, nasza fizyczność będzie musiała się odsłonić, będzie nam jeszcze trudniej przełamać lęki, które prawdopodobnie sprawiły, że pewne rzeczy chcieliśmy ukryć za pomocą internetu.
Czy w ludziach nie pojawił się lęk przed kontaktem z drugim człowiekiem spowodowany tym, że przez ostatnie lata wciąż nam powtarzano, że jesteśmy dla siebie źródłem potencjalnego zakażenia?
Sądzę, że nie utrwaliła się w nas żadna forma obsesji dystansu, którą teraz na powrót trzeba by przełamywać w związku z możliwością powrotu do naturalnej bliskości. Pewnie wielu ludzi doświadczyło lekkiego szoku zaraz po tym, jak zniesiono ograniczenia dotyczące zachowania dystansu społecznego, w codziennych rozmowach można było usłyszeć, że ktoś „czuje się dziwnie”, jednak większość zdrowo funkcjonujących osób w sposób naturalny powróciła do odległości, które zachowujemy w danych kulturach. Warto zwrócić uwagę na teorie dotyczące komunikacji odnoszące się do kontekstu antropologicznego, które pokazują, że mamy ewolucyjnie wykształcony, zależny od kultury, mechanizm regulacji bliskości adekwatnie do bliskości emocjonalnej, która łączy nas z danym człowiekiem. Jest strefa intymna, relacji przyjacielskich, zawodowych, formalnych, służbowych, koleżeńskich, publiczna. W literaturze przedmiotu jest to dokładnie opisane (łącznie z podaniem liczby centymetrów). Mechanizmy te uruchamiamy naturalnie, utrzymujemy te odległości, chociaż nie chodzimy z linijką i niczego nie mierzymy.
Jeśli jednak ktoś już wcześniej zmagał się z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi związanymi z obawą przed zakażeniem się jakąś chorobą, a co za tym idzie – także z lękiem przed zbliżeniem się do innych, to sytuacja pandemii mogła te objawy nasilić. Podobnie u pacjentów z zaburzeniami lękowymi, którzy mieli trudności z kontaktem bądź odczuwali dyskomfort związany z budowaniem relacji wynikający ze struktury ich osobowości lub konfliktów wewnętrznych – u nich problemy również mogły się pogłębić. Dla chorych będących w procesie terapeutycznym, którzy pracowali nad budowaniem relacji i nagle zostali tej możliwości pozbawieni, powrót po dwóch latach do punktu, w którym byli przed lockdownem, może być bardzo trudny.
Czy dysponujemy już danymi na temat tego, jak ta wymuszana zmiana zachowań wpłynęła ogólnie na statystyki dotyczące lęku i depresji w populacji?
Niestety, czas pandemii przełożył się bardzo niekorzystnie na stan psychiczny wielu osób. Badania, które prowadziliśmy w różnych obszarach naszej pracy klinicznej, pokazują, że przede wszystkim nastąpiło zwiększenie częstości występowania depresji oraz uzależnień. W wyniku wzrostu poziomu niepokoju i lęku związanego z życiem codziennym używanie substancji psychoaktywnych zwiększyło się u osób, które w ten sposób rozładowują napięcie. Dla człowieka bardzo ważna jest pewna przewidywalność, perspektywa dobrej przyszłości. Aby realizować nasze plany, potrzebujemy czuć się bezpiecznie. A ta stabilność została bardzo mocno zachwiana, nie było wiadomo, co się wydarzy kolejnego dnia. Żyliśmy w zamknięciu i w stałym napięciu.
Osoby o pewnych cechach osobowości, które były na granicy uruchomienia objawów lękowych bądź doświadczały już objawów depresji, skonfrontowane z tym kryzysem popadały w stany wymagające później znacznie intensywniejszej interwencji i leczenia, niż gdyby pandemii nie było. W ciągu ostatnich miesięcy nałożyło się na to jeszcze zagrożenie związane z konfliktem zbrojnym w Ukrainie. Spotęgowało ono doświadczenie ogromnego stresu i obciąża nas w codziennym funkcjonowaniu.
Jest także grupa pacjentów, którzy ze względu na okoliczności pandemii napotkali różnorakie problemy w dostępie do opieki zdrowotnej, co z kolei spowodowało u nich kryzysy psychiczne. Dla kogoś wymagającego leczenia poczucie, że terapia nie przebiega tak, jak powinna, było bardzo obciążające. A przecież doświadczyliśmy problemów z dostępem do wielu procedur. Niektórzy pacjenci uznali, iż jest na tyle ciężko, że może lepiej nie szukać teraz kontaktu z lekarzami.
Na szczęście dla większości z nas kryzys spowodowany przez pandemię był kryzysem sytuacyjnym, związanym bezpośrednio z zaistniałymi okolicznościami. Ludzie w dobrej sytuacji życiowej, z odpowiednimi mechanizmami radzenia sobie ze stresem szybko te mechanizmy aplikują. Oceniamy sytuację i według teorii Lazarusa i Folkmana podejmujemy działania typu fight, flight lub freeze. Fight oznacza walkę, żeby pokonać przeszkodę. Flight to ucieczka z miejsca zagrożenia, szukanie dla siebie innej przestrzeni, a freeze to chwilowe zamrożenie, żeby przetrwać, przeczekać do momentu, aż będzie bezpiecznie. Większość z nas po wstępnym kryzysie, który był naturalną reakcją, wróciła do dobrego funkcjonowania. Niektórzy dokonali nawet pewnego przewartościowania różnych rzeczy w życiu, wykorzystali okres lockdownów dla poprawy swoich nawyków, pracy nad relacjami z bliskimi, spędzali więcej czasu z dziećmi. Takie postawy wymagały pewnej dojrzałości ego, ale wielu osobom się to udało.
W czasie pandemii także kontakty lekarzy z pacjentami były ograniczone. W jaki sposób pacjenci odbierali tę sytuację? Czy teleporady pogorszyły relację lekarz–pacjent?
Pacjenci, którymi opiekuję się od strony psychologicznej, to osoby z cukrzycą typu 1. Początkowo silnie przeżywali, że ich diabetolog, do którego są przywiązani od kilkunastu, czasami kilkudziesięciu lat, nagle przestał być dostępny. Obawiali się o swoje zdrowie, o to, że stanie im się krzywda. Szereg reakcji opisaliśmy w publikacji Psychological Crisis Intervention for COVID19 Lockdown Stress in Patients With Type 1 Diabetes Mellitus: Survey Study and Qualitative Analysis.
Ogólnie wielu chorych doświadczało konfliktu wewnętrznego. Z jednej strony czuli się zaniedbani, rozczarowani tym, że ich zdrowie jest zaniedbywane, czasem wręcz zrozpaczeni. Z drugiej strony starali się to sobie jakoś wytłumaczyć i zrozumieć sytuację. Myślę, że wiele zależało też od postawy danego lekarza, na ile dokładnie i szczegółowo starał się przeprowadzić wizytę zdalnie.
Im lepiej lekarz dba o jasne wyznaczanie granic relacji, celu i czasu kontaktu, tym pacjent czuje się bezpieczniej. Podczas budowania relacji online ma to jeszcze większe znaczenie. Mając świadomość ograniczeń takiego kontaktu, należy zadbać o te czynniki, które ułatwią budowanie dobrej relacji – żeby kamera była włączona, połączenie internetowe dobre, aby wizyta rozpoczęła się o umówionej godzinie, a nie kilka godzin później. Pacjent pozostawiony w takiej sytuacji bez informacji nie wie, co ma robić: czy czekać, dzwonić, czy może wyjść z domu.
Specjaliści, dla których motywacją jest chęć niesienia pomocy drugiemu człowiekowi, także w sytuacji, kiedy było to związane z naruszeniem osobistego komfortu, potrafili dobrze zaopiekować się swoimi pacjentami. Pojawiały się też niestety sytuacje, w których lekarze odcięli się od kontaktu z chorymi. Jak w każdym zawodzie, także w tym pracują ludzie, którzy mają różną osobowość i różnego rodzaju hierarchię wartości. W trudnych sytuacjach, takich jak czas pandemii, mogło zabraknąć tej emocjonalnej iskry, która każe lekarzowi zawalczyć o swoich pacjentów, pomyśleć, jak zorganizować pracę, zapewnić odpowiednią przestrzeń.
Część pacjentów, zwłaszcza na początku pandemii, przeżywała duży niepokój, ale żywiła też ogromy szacunek dla lekarzy i ich misji w tamtym czasie. Lekarz, który poszedł pracować na oddziale covidowym, był postrzegany jako bohater. Szczególnie w okresie, kiedy o SARSCoV2 i COVID19 niewiele jeszcze wiedzieliśmy, a równocześnie docierały do nas przerażające obrazy z Włoch czy z Chin. Myślę, że okres, kiedy korzystaliśmy w teleporad, nie zostawił jakiejś trwałej rysy na relacjach lekarzy z ich pacjentami. Chorzy mogą mieć za to poczucie, że gdyby znów doszło do sytuacji kryzysu, to ogólnie system opieki medycznej będzie w jakiś sposób niewydolny. I to budzi w nich lęk i niepokój.
Czy jest jakaś grupa lekarzy, którzy wolą teleporady od konsultacji bezpośrednich?
Dla części lekarzy teleporada może być wygodna. Kontakt online ułatwia rozwiązanie pewnych problemów, z którymi trzeba się mierzyć podczas wizyty pacjenta w gabinecie. Taką wizytę łatwiej zakończyć. Nie jest się narażonym na nieprzyjemne doznania, kiedy pacjent niezbyt ładnie pachnie. Myślę, że wielu młodych adeptów tej profesji nie było do tej pory postawionych w takich sytuacjach, przez co trochę zapomnieli, że medycyna bywa trudna. Starsi lekarze pamiętają czasy, kiedy nie było łatwego dostępu do potrzebnych leków ani nowoczesnych technologii.
Z moich rozmów z koleżankami i kolegami lekarzami wiem jednak, że wielu z nich z trudem znosiło to, że nie mogło pacjenta zobaczyć, bezpośrednio zbadać, ustalić, co się z nim dzieje. Obserwowałam też studentów medycyny, których uczę. Myślę, że dla nich czas pandemii był konfrontacją z tym, czego mogą się spodziewać na różnych etapach swojego zawodowego życia – że nie zawsze będzie lekko i przyjemnie.
Odnośnie do powszechnego korzystania z dostępu do technologii – czy przepisywanie leków za pomocą e-recepty wpływa na skuteczność terapii?
Są pacjenci, dla których recepta papierowa wypisana przez lekarza stanowi, mówiąc analitycznie, „obiekt przejściowy” – czują się z nią bezpieczniej, nie chcą korzystać z kodu z obawy, że nastąpi jakaś pomyłka. Pewną rolę odgrywa tu również przyzwyczajenie i rutyna. Są lekarze, którzy znając swoich pacjentów, nadal drukują im recepty. Większość z nas przyzwyczaiła się jednak do korzystania z kodów, nabraliśmy do tego systemu zaufania. Na skuteczność terapii mają wpływ raczej inne obszary relacji, takie jak wyjaśnienie wybranej metody leczenia czy działania leku.
Bardziej od e-recept niepokoi mnie korzystanie przez pacjentów z „receptomatów”, czyli możliwość zamówienia recepty przez internet. To usługa płatna, podczas jej świadczenia lekarz nie widzi pacjenta, a ten właściwie zamawia sobie lek na życzenie. To rozwiązanie miało ułatwić dostęp do konsultacji i leków w czasie pandemii, kiedy trudniej było o kontakt z lekarzem. Mam natomiast wrażenie, że teraz jest to sposób na zarabianie pieniędzy i nikt nie przygląda się temu, dlaczego pacjenci z tej usługi nadal korzystają. Może tutaj dochodzić do wielu niebezpiecznych sytuacji. Nie ma przecież jak weryfikować, czy pacjent wpisuje prawdę na temat chorób współistniejących, przyjmowanych leków, czy nie zamawia podobnych substancji w różnych punktach. Czasami chory może wpisać pewne informacje w dobrej wierze, ale nie mieć wiedzy medycznej i np. zamawiać niewłaściwy dla siebie lek, kiedy tak naprawdę potrzebuje zupełnie innej interwencji. Trudno tutaj mówić o jakiejś relacji lekarz–pacjent, za to rodzi się w tej przestrzeni wiele zagrożeń.
Na budowanie relacji lekarz–pacjent składa się szereg różnych czynników, które czasem mogą się wydawać słabo powiązane ze skutecznością leczenia, a jednak mają ogromne znaczenie. Badania Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej pokazują, co pacjenci cenią w kontakcie z lekarzem, a co w ich odczuciu niszczy relację. Cenione są: wykształcenie, tytuły naukowe, które budują autorytet lekarza, ale ważne jest przede wszystkim poczucie, że lekarz jest zaangażowany, skupiony na pacjencie, nie myli go z innymi chorymi. To są rzeczy, które budują w nas zaufanie. A już mądrość starożytnych podpowiadała, że na efekt leczenia wpływa właśnie zaufanie, którym pacjent darzy lekarza.
Rozmawiała Renata Kołton
Dr Katarzyna Cyranka – specjalista psycholog kliniczny, certyfikowany psychoterapeuta, certyfikowany psychoanalityk, filolog angielski. Adiunkt w Katedrze Psychiatrii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, pracownik Katedry Chorób Metabolicznych UJ CM. Kierownik Poradni Psychologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie i Kierownik Zespołu Psychodiabetologicznego w Szpitalu Uniwersyteckim. Przewodnicząca Filii Krakowskiej Sekcji Naukowej Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Skarbnik Oddziału Krakowskiego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Członek grupy Psychosocial Aspects of Diabetes. Polski koordynator Society for Psychotherapy Research. Autorka ponad setki publikacji w czasopismach polskich i zagranicznych. Obszar jej zainteresowań klinicznych to m.in.: zmiany w funkcjonowaniu osobowości w wyniku psychoterapii, powiązania między objawami psychicznymi i somatycznymi, znaczenie więzi w relacji terapeutycznej.
