Postępowanie i zasady diagnostyki obrazowej ogniskowych zmian w płucach

Pytanie nadesłane do redakcji

Ostatnio w związku z planowaną operacją ortopedyczną musiałam wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej, które wykazało obecność owalnego cienia 8 mm x 10 mm w płucu. Pulmonolog ze szpitala w Krakowie zlecił mi wykonanie TK z opcją lung care. Ponieważ termin na NFZ był długi, wykonałam prywatnie badanie na 128-rzędowym tomografie w placówce komercyjnej, podkreślając i upewniając się, że opcja lung care zostanie uwzględniona.
Niestety wykonano mi badanie HRCT, które, jak mi wyjaśnił dzisiaj pulmonolog nie daje dostatecznie dokładnych wyników w porównaniu z tomografią spiralną. Dowiedziałam, że ze względu na wysoką dawkę pochłoniętą podczas badania, prawidłowe badanie można będzie wykonać za rok. Proszę o informację, czy można wykonać inne badanie, na przykład badanie za pomocą magnetycznego rezonansu jądrowego, które dałoby wcześniejszą diagnozę. Pozdrawiam i z góry dziękuję za odpowiedź. Joanna

Odpowiedziała

lek. med. Iwona Witkiewicz
specjalista chorób płuc
Ordynator Oddziału Chorób Płuc i Gruźlicy Specjalistycznego Szpitala im. prof. A. Sokołowskiego w Szczecinie
Konsultant wojewódzki w dziedzinie chorób płuc i gruźlicy województwa zachodniopomorskiego

Trochę mam mało danych, aby odpowiedzieć Pani rzetelnie i zgodnie ze swoją wiedzą. Pisze Pani o problemach organizacyjno-technicznych, a nie pisze Pani co ostatecznie wykazała tomografia, bo przecież, pomimo nie najszczęśliwszej opcji uwidoczniła lub nie badany cień. Generalnie przyjęty na świecie tok postępowania w stosunku do małych pojedynczych guzków płuca mówi:

• TK bez odchyleń - obserwacja niekonieczna
• guzki do 5 mm - kontrola TK niską dawką promieni za 12 miesięcy
• guzki od 5 mm do 10 mm - kontrolna TK za 6 miesięcy
• guzki powyżej 10 mm - konsultacja torakochirurgiczna

Pani guzek był graniczny (jedna ze średnic 10 mm!) i właśnie jego rozmiar, a nie pochłonięta dawka promieni powinien zadecydować o dalszej diagnostyce, chyba że TK nie potwierdziła tego rozmiaru lub w jakieś mierze opisała charakter guzka (?). W medycynie najczęściej kierujemy się zasadą wyboru mniejszego zła i w przypadku podejrzenia raka płuca inaczej odnosimy się do pochłoniętej dawki promienie niż, np. w badaniach profilaktycznych czy w diagnostyce chorób nie tak niebezpiecznych, jak rak płuca.

Jeżeli istnieją jakiekolwiek przesłanki, że zmiana może być nowotworem, to okres roku jest dla takiej zmiany stanowczo zbyt długi.

Niestety, nie wiem co ostatecznie opisał radiolog w zrobionym badaniu, nie wiem co zobaczył w tym badaniu leczący Panią pulmonolog i dlatego trudno mi poradzić Pani bardziej jednoznacznie. Być może opis TK wykluczył zmianę lub sugeruje zmianę łagodną i dlatego pulmonolog zdecydował się czekać. Nie wiem również jakie ma Pani cechy predysponujące do ew. nowotworu (np. czy Pani pali papierosy, czy w rodzinie były choroby nowotworowe, czy badała Pani markery nowotworowe? I, co najważniejsze, ile ma Pani lat). Być może te dane uspokoiły pulmonologa i dlatego zdecydował się czekać cały rok. Jednakże, jeżeli faktycznie ma Pani w płucu guzek 10 mm lub większy, to oczywiście można wykonać rezonans magnetyczny (badanie bez promieni RTG), ale trzeba mieć świadomość, że to również jest badanie tzw. obrazowe, czyli potwierdzi lub nie obecność guzka, a nie przesądzi jednoznacznie o jego charakterze (łagodny? złośliwy?). Zmiana w płucu powyżej 10 mm wymaga pełnej diagnostyki pulmonologicznej i konsultacji chirurga klatki piersiowej (torakochirurga) i rozważenia usunięcia zmiany z tzw. badaniem śródoperacyjnym, które polega na wstępnym badaniu guzka w trakcie operacji w zależności od jego charakteru ustalenia rozległości zabiegu.