Żylaki powrózka nasiennego – objawy, diagnostyka, leczenie

Młodzieńcze żylaki powrózka nasiennego to nieprawidłowo poszerzone naczynia żylne zlokalizowane w okolicy górnego bieguna jądra. Problem dotyczy ok. 15% populacji męskiej. Mimo że zwykle nie dają objawów, żylaki powrózka nasiennego mogą zmniejszać płodność. Jedyną metodą leczenia żylaków powrózka jest zabieg operacyjny

Żylaki powrózka nasiennego - jak powstają?

Żylaki powrózka nasiennego to w rzeczywistości nieprawidłowe, znacznie poszerzone i kręte naczynia żylne zlokalizowane w górnym biegunie jądra (p. ryc.) – tzw. żylnym splocie wiciowatym. Krew żylna z jądra odprowadzana jest licznymi drobnymi żyłami, które łączą się razem, tworząc splot wiciowaty. Bezpośrednio ze splotu wiciowatego krew żylna odprowadzana jest przez żyłę jądrową – po prawej stronie żyła jądrowa uchodzi do żyły głównej dolnej (głównego naczynia odprowadzającego krew z dolnej części ciała), natomiast po stronie lewej żyła jądrowa uchodzi do żyły nerkowej. Ma to istotne znaczenie, ponieważ żylaki powrózka nasiennego w 85% występują po stronie lewej, a najprawdopodobniej wynika to z odmienności w budowie anatomicznej (żyła jądrowa lewa jest znacznie dłuższa od prawej i uchodzi do żyły nerkowej pod kątem prostym). Żylaki po stronie prawej występują niezwykle rzadko – w przypadku ich wystąpienia konieczna jest diagnostyka w kierunku nieprawidłowych mas w jamie brzusznej mogących zaburzać odpływ krwi z prawego jądra.

Ryc. Żylaki powrózka nasiennego/ istockphoto.com

Kto najczęściej choruje na żylaki powrózka nasiennego?

Żylaki najczęściej pojawiają się w okresie dojrzewania, zazwyczaj po 10. roku życia, a ich częstość występowania rośnie wraz z wiekiem, osiągając poziom jak w populacji osób dorosłych około 15. roku życia – dotyczą wówczas ok. 15% chłopców. Wynika to z faktu, że w okresie dojrzewania zwiększa się napływ krwi do jąder, co w niektórych przypadkach prowadzi do poszerzenia się naczyń splotu wiciowatego.

Stopnie zaawansowania żylaków powrózka nasiennego

Zależnie od stopnia zaawansowania choroby, który określa 3-stopniowa skala oceny klinicznej Dubina-Amelara wyróżnia się:

• żylaki I stopnia prezentują się pod postacią niewielkiego zgrubienia w górnej części moszny pojawiającego się jedynie podczas zwiększania ciśnienia w jamie brzusznej, np. w trakcie kaszlu, kichania lub w trakcie próby wydechu przy zatkanych ustach i nosie (tzw. próba Valsalvy)
• żylaki II stopnia to stale obecne, niewielkie uwypuklenie moszny nad jądrem, które w przypadku zwiększania ciśnienia w jamie brzusznej pęcznieje, powiększa się i twardnieje
• żylaki III stopnia to znacznie poszerzone naczynia żylne splotu wiciowatego, w sposób stały uwypuklające skórę moszny, przez którą mogą przeświecać wypełnione krwią naczynia żylne w postaci niebieskawych/szarawych gronek. Wykonanie próby Valsalvy dodatkowo potęguje ten obraz.

Żylaki powrózka nasiennego - objawy

Żylaki powrózka nasiennego zazwyczaj przebiegają bezobjawowo. W przypadku mało zaawansowanej choroby mogą być słabo widoczne w pozycji leżącej i zostać niezauważone przez pacjenta. Nieliczni pacjenci mogą odczuwać niewielkie dolegliwości bólowe lokalizujące się w obrębie jądra (zobacz: ból jądra), narastające w ciągu dnia i częściowo ustępujące po uniesieniu jądra. Dolegliwości bólowe mogą pojawiać się zwłaszcza w trakcie wysiłku fizycznego. W związku z tym w większości przypadków żylaki powrózka nasiennego wykrywane są przypadkowo w trakcie badania lekarskiego lub badania USG jąder.

Żylaki powrózka nasiennego a płodność

Żylaki powrózka nasiennego są najczęstszą odwracalną przyczyną zmniejszenia płodności u mężczyzn. Choć w ogólnej populacji mężczyzn występują z częstością 15%, to wśród mężczyzn zgłaszających się do lekarza z powodu zaburzeń płodności są stwierdzane aż u 35%. Warto zaznaczyć, że nie u wszystkich pacjentów z żylakami powrózka nasiennego dochodzi do zmniejszenia płodności. Istnieje kilka mechanizmów, które w przypadku żylaków powrózka nasiennego prowadzą do obniżenia jakości nasienia. Prawidłowa spermatogeneza (produkcja plemników w jądrach) zachodzi w nieco niższej temperaturze niż temperatura ciała człowieka – możliwe jest to dzięki położeniu jąder w mosznie. W przypadku obecności żylaków powrózka nasiennego dochodzi do zaburzenia odpływu krwi żylnej z jąder co prowadzi do wzrostu panującej w nich temperatury powodując zmniejszenie produkcji plemników. Ponadto zwolnienie odpływu krwi żylnej powoduje wolniejsze oczyszczanie się komórek jąder ze szkodliwych produktów przemiany materii, a zwiększone ciśnienie w drobnych naczyniach powoduje zaburzenia w składzie substancji międzykomórkowej, która otacza komórki jądra. Prowadzi to nie tylko do zaburzenia w produkcji plemników, ale powoduje również obniżenie poziomu wydzielanego przez jądra testosteronu oraz może prowadzić do stopniowego zmniejszania się (zaniku) jądra.

Wykazano, że po operacyjnym leczeniu żylaków powrózka nasiennego poprawie ulegają parametry nasienia – zwiększa się całkowita liczba plemników, oraz liczba plemników wykazujących prawidłowy sposób poruszania się. Przekłada się to na zwiększenie wskaźnika spontanicznych ciąż.

Żylaki powrózka nasiennego - diagnostyka

Podstawowym badaniem diagnostycznym w przypadku podejrzenia obecności żylaków powrózka nasiennego jest badanie USG jąder z oceną przepływu krwi przez jądra (USG Doppler). Badanie to umożliwia dokonanie pomiarów wielkości naczyń żylnych (za istotne poszerzenie uznaje się średnicę naczynia >2–3 mm), ocenę obecności fali zwrotnej (cofanie się krwi do splotów wiciowatych) oraz ocenę objętości jąder. Warto zaznaczyć, że jądra nigdy nie są symetrycznej wielkości, zazwyczaj jądro lewe jest nieco mniejsze niż jądro prawe (nawet o 20%). Zatem za klinicznie istotne uznaje się zmniejszenie jądra po stronie występowania żylaków powrózka nasiennego minimum o 25% w stosunku do jądra po przeciwnej stronie.

Badaniem niezbędnym do kwalifikacji pacjenta do leczenia operacyjnego żylaków powrózka nasiennego jest badanie nasienia. Z uwagi na sposób pozyskiwania materiału do badania możliwe jest ono do wykonania po ukończeniu 18. roku życia lub po ukończeniu 17. roku życia z pisemną zgodą pacjenta i opiekunów prawnych.

Żylaki powrózka nasiennego - leczenie operacyjne

Kwalifikacji do leczenia operacyjnego u pacjentów po ukończeniu 18. roku życia dokonuje urolog na podstawie wyników badania nasienia. Z uwagi na brak możliwości wykonania badania nasienia u pacjentów poniżej 17. roku życia kwalifikacja do leczenia ustalana jest indywidualnie dla każdego pacjenta przez chirurga dziecięcego lub urologa dziecięcego na podstawie wyników badania USG jąder i ewentualnej obecności dolegliwości bólowych. Sama obecność żylaków powrózka nasiennego nie stanowi wskazania do leczenia operacyjnego.

Istnieje kilka metod leczenia operacyjnego żylaków powrózka nasiennego – można je podzielić ze względu na sposób wykonania zabiegu na:

• małoinwazyjną (laparoskopowe)
• klasyczne.

Ze względu na miejsce zaopatrzenia naczyń jądrowych zabiegi dzieli się na nadpachwinowe, pachwinowe i podpachwinowe. Jednym z najpowszechniej wykonywanych zabiegów operacyjnych jest zabieg laparoskopowy z dostępu nadpachwinowego (przez jamę brzuszną) metodą Palomo. Zabieg polega na przecięciu żyły i tętnicy jądrowej po ich wcześniejszym zamknięciu klipsami tytanowymi lub podwiązaniu w obrębie jamy brzusznej co niweluje żylaki powrózka nasiennego. Wykazano, że izolowane przecięcie żyły jądrowej z pozostawieniem tętnicy jądrowej nie wpływa na wyniki leczenia operacyjnego, a zwiększa możliwość powikłań pooperacyjnych.

Do technik klasycznych (otwartych) z możliwością dostępu pachwinowego i podpachwinowego (przez mosznę) należy mikrochirurgiczne usunięcie żylaków powrózka nasiennego. Zabieg polega na wypreparowaniu wszystkich powiększonych naczyń żylnych, ich podwiązaniu i przecięciu.

W świetle wyników aktualnych badań naukowych mikrochirurgiczne usunięcie żylaków powrózka nasiennego wiąże się z najmniejszą częstością powikłań pooperacyjnych oraz z największą poprawą w zakresie parametrów nasienia. Do zalet zabiegu laparoskopowego należy jego duża dostępność jak również niewielki odsetek nawrotów.

Embolizacja żylaków powrózka nasiennego

Wraz z rozwojem radiologii interwencyjnej obecnie możliwe jest również wewnątrznaczyniowe leczenie żylaków powrózka nasiennego. Zabieg wewnątrznaczyniowy oparty jest na metodzie Palomo polegającej na zablokowaniu przepływu krwi przez żyłę jądrową. W trakcie zabiegu naczyniowego nacina się skórę w okolicy pachwiny, a następnie poprzez żyłę udową wprowadza cewnik naczyniowy aż do żyły jądrowej. Po umieszczeniu cewnika w żyle jądrowej zamyka się jej światło od wewnątrz materiałem embolizacyjnym.

Powikłania leczenia operacyjnego żylaków powrózka nasiennego

Jak każdy zabieg operacyjny również chirurgiczne leczenie żylaków powrózka nasiennego obarczone jest ryzykiem powikłań. Najczęściej obserwowanym powikłaniem jest powstanie pooperacyjnego wodniaka jądra, czyli nagromadzenia się nadmiernej ilości treści płynnej wokół jądra. Powikłanie to może wystąpić nawet u 20% pacjentów poddanych operacji, a wynika z uszkodzenia naczyń chłonnych biegnących wraz z żyłą jądrową. Ryzyko tego powikłania jest zdecydowanie mniejsze w przypadku mikrochirurgicznego usunięcia żylaków powrózka nasiennego. Nawet po początkowo skutecznej operacji może dojść do ponownego nawrotu żylaków powrózka nasiennego. U bardzo małego odsetka pacjentów (ok. 0,03%) może dojść do zaniku jądra.