Skręt jądra – przyczyny, objawy, postępowanie, leczenie

Skręt jądra - ostry stan, w którym dochodzi do skręcenia jądra wraz z powrózkiem nasiennym wzdłuż osi długiej. Skutkuje to zamknięciem naczyń krwionośnych zaopatrujących jądro i w przypadku braku interwencji chirurgicznej – martwicą jądra. Dlatego każdy ból jądra (szczególnie nagły, silny ból jądra, promieniujący do podbrzusza czy pachwiny) powinien zawsze skłaniać pacjenta do konsultacji lekarskiej, optymalnie w ramach izby przyjęć szpitala.

Skręt jądra – czynniki ryzyka

Skręt jądra jest jedną z najpoważniejszych przyczyn tzw. zespołu ostrej moszny. Zespół ostrej moszny to wszystkie choroby dotyczące worka mosznowego i jego zawartości o nagłym początku, których wspólnym objawem jest ból o różnej lokalizacji, nasileniu i dynamice. Bólowi może towarzyszyć zaczerwienienie i obrzęk moszny. Do najczęstszych przyczyn zespołu ostrej moszny należą skręt przyczepków (lub przydatków) jądra i/lub najądrza, skręt jądra oraz zapalenie jądra i/lub najądrza. Rzadsze przyczyny zespołu ostrej moszny mogą ponadto stanowić m.in. ostry wodniak jądra lub uraz jądra.

Częstość występowania powyższych przyczyn zespołu ostrej moszny jest różna dla poszczególnych grup wiekowych. U noworodków oraz chłopców w okresie dojrzewania (13–18 lat) najczęstszą przyczyną zespołu ostrej moszny jest skręt jądra, natomiast w grupie dzieci młodszych (7–15 lat) najczęstsza przyczyna tego zespołu to skręt przyczepka jądra lub najądrza. Skręt jądra może także wystąpić u młodych dorosłych, jednak w tej grupie pacjentów przyczyną ostrej moszny częściej bywa zapalenie najądrza.

Na czym polega skręt jądra?

Skręt jądra to określenie patologii, w której dochodzi do obrotu jądra wraz z powrózkiem nasiennym wokół ich osi długiej. Prowadzi to do zamknięcia światła naczyń żylnych i tętniczych biegnących w powrózku nasiennym, które doprowadzają i odprowadzają krew do jądra i z jądra. Anatomicznie skręt jądra można podzielić na zewnątrzosłonkowy, w trakcie którego obrót jądra i powrózka nasiennego następuje wraz z osłonkami jądra. Ten typ skrętu charakterystyczny jest dla skrętu jądra występującego u noworodków – prawdopodobnie jądra, które przemieszają się z jamy brzusznej dziecka do worka mosznowego pod koniec ciąży, nie są jeszcze właściwie przytwierdzone do dna moszny, co predysponuje do skrętu jądra wraz z jego osłonkami. Zupełnie odrębne zagadnienie stanowi płodowy skręt jądra, kiedy do skrętu jądra dochodzi w trakcie ciąży wewnątrz jamy brzusznej płodu lub w drodze jego zstępowania do moszny. Z kolei w pozostałych grupach wiekowych najczęstszą postacią anatomiczną skrętu jądra jest skręt wewnątrzosłonkowy, w którym dochodzi do skrętu jądra i powrózka nasiennego w obrębie osłonek jądra bez ich rotacji. Klinicznie objawy skrętu wewnątrz- i zewnątrzosłonkowego są niemalże takie same.

Skręt jądra. Ryc. istockphoto.com

Skręt jądra – przyczyny

Nie ma jednoznacznie określonych przyczyn, które prowadzą do skrętu jądra. Jak już wspomniano, w grupie noworodków za występowanie skrętu jądra może odpowiadać brak prawidłowego umocowania jądra w dnie moszny. Z kolei w populacji dzieci starszych i młodzieży w okresie dojrzewania za przypuszczalne przyczyny wystąpienia skrętu jądra uznaje się szybki wzrost i zwiększenie objętości jądra w trakcie pokwitania, jak również nadmierną reakcję mięśnia dźwigacza jądra (mięsień odpowiadający za zmianę położenia jądra w reakcji np. na zmianę temperatury otoczenia) w postaci gwałtownego skurczu, który może inicjować skręt. Ponadto, sytuacją inicjującą skręt może być aktywność fizyczna, w trakcie której dochodzi do nagłych zmian pozycji worka mosznowego lub jego nienaturalnego ucisku i położenia – na przykład w czasie jazdy na rowerze. Niemniej jednak, w trakcie wywiadu zbieranego od pacjenta ze skrętem jądra zazwyczaj nie udaje się ustalić jednoznacznej przyczyny wystąpienia dolegliwości.

Skręt jądra – objawy

Początkowym objawem skrętu jądra jest silny ból jądra pojawiający się nagle. Ból często promieniuje do pachwiny i podbrzusza. Promieniowanie bólu do podbrzusza ma istotne znaczenie w kontekście wykrywania skrętu jądra – każdy ból brzucha u chłopca wymaga dokładnego zbadania moszny, ponieważ często dzieci ze skrętem jądra jako główną dolegliwość podają właśnie ból brzucha (nierzadko z powodu wstydu przed przyznaniem się do dolegliwości bólowych w obrębie moszny). Ból jest na tyle silny, że może powodować nudności lub wymioty, a jeżeli do skrętu jądra dojdzie w trakcie snu ból zazwyczaj powoduje wybudzenie.

Jak już wspomniano w trakcie skrętu dochodzi do zamknięcia naczyń biegnących w powrózku nasiennym. Powoduje to zastój krwi w obrębie jądra, które staje się twarde, obrzęknięte i silnie bolesne przy dotyku. Dodatkowo skręt powrózka powoduje skrócenie jego długości, co objawia się nieprawidłowym ułożeniem jądra w worku mosznowym – najczęściej jądro podciągnięte jest do góry lub ułożone poprzecznie. Dość charakterystycznym objawem jest znaczne nasilanie się dolegliwości bólowych przy próbach sprowadzenia jądra do dna moszny poprzez jego delikatne pociąganie ku dołowi. Dodatkowym objawem mogącym częściowo różnicować skręt jądra z innymi przyczynami ostrej moszny jest objaw Prehna polegający na manualnym, delikatnym uniesieniu jądra w mosznie – w przypadku skrętu jądra jest on ujemny, co oznacza, że nie przynosi zmniejszenia dolegliwości bólowych, z kolei w przypadku skrętu przyczepka lub stanu zapalnego jądra i/lub najądrza delikatne uniesienie jądra zazwyczaj powoduje zmniejszenie dolegliwości bólowych. Wtórnie do niedokrwienia jądra dochodzi do jego martwicy z towarzyszącym stanem zapalnym, co objawia się znacznym zaczerwienieniem i obrzękiem moszny, jest to jednak objaw występujący później.

Bardzo niepokojącym objawem w przypadku skrętu jądra jest samoistne, znaczne ustąpienie dolegliwości bólowych, gdyż najczęściej wiąże się ono z dokonaną martwicą jądra prowadzącą do jego odnerwienia bólowego.

Podejrzenie skrętu jądra – postępowanie

W przypadku podejrzenia skrętu jądra należy niezwłocznie zgłosić się do izby przyjęć szpitala z dostępem do oddziału chirurgii dziecięcej lub urologii, ponieważ skręt utrzymujący się przez >6 h powoduje nieodwracalne zmiany w tkankach jądra!

Skręt jądra rozpoznaje się na podstawie dokładnie zebranego wywiadu i właściwie przeprowadzonego badania przedmiotowego pacjenta. W diagnostyce standardowo wykonuje się badanie USG moszny z opcją obrazowania metodą Dopplera rejestrującą przepływ krwi przez jądro. W przypadku skrętu jądra obserwuje się zmianę struktury miąższu jądra w badaniu USG oraz brak przepływu lub znacznie zmniejszony przepływ krwi przez jądro. Dodatkowo obserwuje się zwiększoną ilość płynu w worku mosznowym po stronie skrętu.

Jak wspomniano, kluczowym elementem w przypadku skrętu jądra jest czas od pojawienia się epizodu bólu do momentu operacyjnego odprowadzenia skrętu jądra. Według aktualnego piśmiennictwa medycznego odprowadzenie skrętu jądra po upływie 6 godzin od momentu pojawienia się dolegliwości bólowych wiąże się ze znacznym ryzykiem konieczności usunięcia skręconego jądra, z uwagi na jego nieodwracalną martwicę, jak również znacząco pogarsza prognozę co do prawidłowej funkcji gonady w przyszłości. Stąd bardzo ważne w przypadku bólu jądra jest jak najszybsze zgłoszenie się do szpitala z dostępem do oddziału chirurgii lub urologii dziecięcej, a brak możliwości wykonania badania USG moszny z opcją obrazowania metodą Dopplera nie może stanowić powodu opóźniania postawienia diagnozy, gdyż nie jest to badanie konieczne do ustalenia rozpoznania. Co więcej brak typowych zmian charakterystycznych dla skrętu jądra w badaniu USG z jednoczesnym typowym wywiadem i zmianami w badaniu przedmiotowym nie pozwala na wykluczenie skrętu jądra.

Skręt jądra – leczenie

Jedyną metodą leczenia skrętu jądra jest jego operacyjne odprowadzenie (mechaniczne odkręcenie). W tym celu w trybie natychmiastowym (bez wcześniejszego przygotowania pacjenta do operacji) wykonuje się operację rewizji moszny. Odbywa się ona w znieczuleniu ogólnym, na bloku operacyjnym. Wykonuje się poprzeczne lub podłużne nacięcie na skórze moszny. Następnie wynicowuje się skręcone jądro poza worek mosznowy. Ocenia się liczbę obrotów powrózka nasiennego – im większa ich liczba , tym gorsze rokowanie co do możliwości uratowania jądra. Po odprowadzeniu skrętu jądro ogrzewa się z użyciem ciepłego fizjologicznego roztworu NaCl oraz ostrzykuje powrózek nasienny roztworem lidokainy – oba te zabiegi mają poprawić ukrwienie skręconej gonady. Po kilku minutach ocenia się stan jądra i podejmuje decyzję o jego usunięciu lub pozostawieniu. W przypadku pozostawienia skręconego jądra w mosznie mocuje się je 2–3 szwami do moszny w celu zapobiegnięcia kolejnemu epizodowi skrętu. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologii Dziecięcej w przypadku skrętu jądra obowiązuje profilaktyczna fiksacja (przyszycie jądra do tkanek moszny) jądra drugiego, niezależnie czy skręcone jądro usunięto czy pozostawiono. Operację fiksacji drugiego jądra można wykonać pierwotnie w trakcie operacji z powodu skrętu jądra lub odroczyć w czasie i wykonać w trybie planowym po kilku miesiącach od pierwotnej operacji. Obecnie się uważa, że skręt jądra po jednej stronie predysponuje do wystąpienia skrętu również po stronie przeciwnej, stąd zaleca się profilaktyczną fiksację drugiego jądra. Operację kończy się zamknięciem skóry moszny i założeniem jałowego opatrunku.

Skręt jądra – powikłania

Rewizja moszny, jak każda operacja, obarczona jest ryzykiem powikłań. Do najczęstszych powikłań należy:

• zakażenie rany pooperacyjnej
• krwiak pooperacyjny w obrębie moszny.

Z uwagi na bliskość worka mosznowego i odbytu bardzo ważna jest odpowiednia higiena w okresie pooperacyjnym – toaleta rany środkiem odkażającym, częste zmiany opatrunków, codzienna zmiana bielizny.

Krwiak pooperacyjny to zbiornik krwi w osłonkach jądra lub w przypadku usunięcia jądra zbiornik krwi w loży po usuniętym jądrze. Krwiak pooperacyjny najczęściej nie wymaga ponownego zabiegu operacyjnego i wchłania się samoistnie. We wczesnym okresie pooperacyjnym istnieje również możliwość ewakuacji nagromadzonej krwi przez ranę pooperacyjną.

Z uwagi na fakt, że w czasie rewizji moszny dochodzi do przecięcia osłonek jądra w okresie pooperacyjnym może dojść do powstania wodniaka pooperacyjnego, czyli zbiornika płynu wokół jądra. Spowodowane jest to między innymi zaburzeniem równowagi w produkcji i wchłanianiu płynu produkowanego przez osłonki jądra. W przypadku dużych wodniaków, powodujących dolegliwości konieczne może być leczenie operacyjne, polegające na usunięciu osłonek jądra stanowiących ścianę wodniaka.

W zasadzie każdy zabieg operacyjny w obrębie jądra wiąże się z ryzykiem wtórnego zaniku jądra. Jest to proces stopniowego zaniku tkanki jądrowej w wyniku najprawdopodobniej jej niedokrwienia. W przypadku zaniku jądra konieczne jest chirurgiczne usunięcie pozostałych po jądrze tkanek.

Skręt jądra – proteza jądra po jego usunięciu

W przypadku usunięcia jądra w wyniku jego skrętu istnieje możliwość wszczepienia protezy jądra. Istnieje kilka schematów postępowania, których wspólnym efektem jest wszczepienie odpowiednio dopasowanej pod względem wielkości do drugiego jądra protezy. Najczęściej ma to miejsce po okresie dojrzewania, kiedy drugie jądro osiągnie swój ostateczny rozmiar. Część lekarzy uważa, że po usunięciu jądra w wieku przedpokwitaniowym protezę jądra należy wszczepić po krótkim okresie rekonwalescencji – wówczas dobiera się protezę adekwatnie do rozmiarów drugiego jądra. W miarę wzrostu drugiego jądra protezę wymienia się na większą aż do osiągnięcia dojrzałości, kiedy to wykonuje się ostatnie wszczepienie protezy dopasowanej do drugiego, w pełni rozwiniętego jądra. Postępowanie to ma na celu stymulację moszny do rozwoju, ponieważ moszna po stronie usuniętego jądra zazwyczaj jest słabiej rozwinięta niż po stronie, w której znajduje się prawidłowe jądro. Z drugiej jednak strony to postępowanie naraża pacjenta na kilkukrotne operacje, a każda z nich niesie ze sobą określone ryzyko powikłań.

Obecnie o wiele częściej stosowanym schematem leczenia jest pozostawienie moszny „pustej” do okresu dojrzewania, a następnie wszczepienie protezy jądra w ostatecznym rozmiarze. Wprawdzie w trakcie zabiegu moszna po stronie operowanej jest słabiej rozwinięta, jednak skóra moszny jest rozciągliwa i pod wpływem ciężaru protezy bardzo szybko ulega powiększeniu. Wszczepienie protezy wykonuje się od strony kanału pachwinowego, tak aby uniknąć tworzenia rany na skórze moszny, która w kontakcie z ciałem obcym jakim jest proteza mogłaby ulec rozejściu.