Niniejsze informacje, opublikowane przez Europejskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej (European Society for Vascular Surgery – ESVS), stanowią część wytycznych dla osób zaangażowanych w opiekę nad pacjentami z chorobami krążenia i niewydolnością żylną. W dokumencie tym specjalnie powołana międzynarodowa grupa specjalistów ds. przewlekłej niewydolności żylnej oraz zespół ds. wytycznych ESVS opracowały zbiór zaleceń dla lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia.
Poniżej przedstawiono streszczenie informacji zawartych w pełnym dokumencie wytycznych w sposób przystępny dla osób niezwiązanych z zawodami medycznymi. Szczegóły dotyczące sposobu tworzenia wytycznych oraz obszary, w których konieczne są dalsze badania, znajdują się na końcu tej części. Jeżeli istnieją silne dowody na poparcie skuteczności danego leczenia lub silne dowody wskazujące, że leczenie nie jest skuteczne, wyszczególniono je w tej części opracowania. Nie zawarto w niej pełnych wytycznych, ale zachęca się czytelników do zapoznania się z pełnym tekstem wytycznych lub skonsultowania się z pracownikiem opieki zdrowotnej w celu uzyskania dalszych informacji.
Na czym polega przewlekła niewydolność żylna kończyn dolnych?
Przewlekłą niewydolność żylną kończyn dolnych powoduje nieprawidłowe funkcjonowanie żył odpowiedzialnych za powrót krwi z nóg do serca.
To częsta choroba, może dotyczyć nawet 60% populacji osób dorosłych. Żylaki, czyli widoczne powierzchowne guzkowate i kręte naczynia na nogach, są najbardziej typową postacią tej choroby. Na problemy związane z niewydolnością żył kończyn dolnych wskazują też inne objawy, jak ból i uczucie zmęczenia nóg. Wygląd chorej kończyny może się też zmieniać z upływem czasu. Żyły powierzchowne stają się coraz bardziej widoczne i wybrzuszone, pojawiają się obrzęki. W przypadku bardziej zaawansowanej choroby skóra w niektórych miejscach ciemnieje, a w dolnej części kończyny w okolicy podudzia rozwija się owrzodzenie (powstaje rana). Wszystkie powyższe objawy mogą wskazywać na potrzebę dalszej diagnostyki i/lub leczenia.
Co stanowi przyczynę przewlekłej niewydolności żylnej?
Żyłami kończyn dolnych krew jest transportowana od stóp do serca. Kiedy dana osoba stoi lub chodzi, transport krwi następuje wbrew grawitacji. Dlatego prawidłowe żyły mają mocne ściany i zastawki zapewniające jednokierunkowy przepływ krwi od stóp w kierunku serca. Jeśli ściana ulega osłabieniu, żyła się poszerza, co oznacza, że zastawki żylne nie funkcjonują prawidłowo („nieszczelne zastawki”), a krew gromadzi się w dolnych partiach nóg. Dokładna przyczyna opisywanych zmian w ścianie żyły i zastawkach żylnych nie jest znana, prawdopodobne są jednak uwarunkowania genetyczne.
Rzadziej spotykaną przyczyną przewlekłej niewydolności żylnej jest niedrożność (zablokowanie) żył głębokich w wyniku tworzenia się wewnątrz nich skrzeplin i rozwoju zakrzepicy żył głębokich. Tę ostrą chorobę omówiono w innych wytycznych ESVS, w których uwzględniono także informacje dla pacjentów. Jeśli prawidłowy przepływ nie zostanie przywrócony, krew gromadzi się w kończynach (patrz opis powyżej) i może dochodzić do uszkodzenia zastawek żylnych.
W których żyłach może się rozwinąć przewlekła niewydolność żylna?
W kończynach dolnych żyły powierzchowne są położone między skórą a mięśniami, a pomiędzy mięśniami lub wewnątrz nich znajdują się żyły głębokie. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną najczęściej dochodzi do uszkodzenia żył powierzchownych. Widoczne żylaki są zazwyczaj odgałęzieniami lub dopływami głównych żył powierzchownych (zwanych żyłami odpiszczelowymi). Rzadziej choroba obejmuje żyły głębokie, zwykle po przejściu zakrzepicy żył. Żyły łączące żyły powierzchowne z głębokimi to żyły przeszywające. Często choroba jednocześnie obejmuje dwa lub trzy rodzaje żył. Oprócz większych żył, o których już wspomniano, istnieją małe żyły położone płytko w skórze, które stają się bardziej widoczne i powodują głównie problemy natury kosmetycznej. Są to żyły siatkowate (lub nitkowate); bardzo małe żyły nazywa się teleangiektazjami (lub pajączkami naczyniowymi).
Jakie są objawy i oznaki przewlekłej niewydolności żylnej?
U pacjenta stwierdza się objawy subiektywne (podmiotowe) oraz objawy obiektywne –przedmiotowe. Pacjenci z przewlekłą niewydolnością żylną mogą się skarżyć na różne objawy – często zgłaszają ból pulsujący, piekący lub odczuwają skurcze mięśni (występujące zazwyczaj w nocy). Inne częste dolegliwości to uczucie ciężkości i zmęczenia nóg, obrzęki, szczególnie wieczorem, oraz swędzenie skóry. Wszystkie te objawy nasilają się przy długotrwałym staniu.
Objawy przedmiotowe obejmują poszerzone żyły – od małych żył (ryc. 1A) do czasem bardzo dużych żylaków (ryc. 1B i C). Typowy jest również obrzęk dolnej części kończyny, głównie stopy i okolic kostki (ryc. 1D). W bardziej zaawansowanych stadiach choroby mogą występować zmiany skórne: brunatne przebarwienia (ryc. 1E), białe odbarwienia (ryc. 1F) i blizny po wcześniejszym uszkodzeniu skóry (ryc. 1G), a w zaawansowanej chorobie uszkodzenia skóry („czynne owrzodzenie żylne podudzia”) (ryc. 1H).
Należy podkreślić, że przewlekła niewydolność żylna negatywnie wpływa na jakość życia pacjenta.
Ryc. 1. Prezentacje kliniczne kończyn z przewlekłą niewydolnością żylną: (A) teleangiektazje w lewym dole podkolanowym; (B) żylaki po stronie przyśrodkowej lewej nogi; (C) żylaki na tylnej stronie prawej łydki; (D) obrzęk lewej stopy i kostki; (E) przebarwienie po przyśrodkowej stronie lewego stawu skokowego; (F) białe odbarwienie po przyśrodkowej stronie lewej stopy; (G) blizna po przeszczepieniu skóry w celu uzyskania wygojenia wcześniejszego owrzodzenia żylnego podudzia; (H) czynne owrzodzenie żylne podudzia.
Źródło: Translated from De Maeseneer MG et al., European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.12.024. © 2021 The Author(s). Published by Elsevier B.V. on behalf of European Society for Vascular Surgery. This is an open access article under the CC BY license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Jakie są ostre powikłania przewlekłej niewydolności żylnej?
Ostre powikłania mogą obejmować tworzenie się wewnątrz poszerzonych żył powierzchownych kończyn dolnych zakrzepów, które powodują zakrzepicę żył powierzchownych. Zakrzepy mogą się również tworzyć w żyłach głębokich, co powoduje zakrzepicę żył głębokich; niekiedy zakrzepy się odrywają i przemieszczają do płuc. Sporadycznie rozszerzona żyła powierzchowna może być przyczyną krwawienia, zwłaszcza jeśli pokrywająca ją skóra jest bardzo cienka.
Jak rozpoznaje się przewlekłą niewydolność żylną?
Przewlekłą niewydolność żylną rozpoznaje lekarz podczas badania kończyn dolnych u chorego z wymienionymi powyżej objawami. Przed podjęciem leczenia należy jednak uzyskać bardziej szczegółowe informacje. Zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego, sporadycznie stosuje się inne, bardziej specjalistyczne metody.
Jakie są zasady leczenia przewlekłej niewydolności żylnej?
Przede wszystkim trzeba podkreślić, że nie każdy pacjent wymaga leczenia chirurgicznego. Bardzo często postępowanie polega na wprowadzeniu edukacji pacjenta i leczenia zachowawczego. Ważne, aby wiedzieć, że metody leczenia choroby żył powierzchownych i głębokich bardzo się od siebie różnią. Żyły powierzchowne można bezpiecznie usunąć, natomiast żyły głębokie są niezbędne dla przepływu krwi do serca.
Jakie są metody leczenia zachowawczego u chorych na przewlekłą niewydolność żylną?
W ramach leczenia zachowawczego zaleca się: ćwiczenia fizyczne, zmniejszenie masy ciała, fizjoterapię, unoszenie nóg w spoczynku, leki usprawniające przepływ żylny oraz leczenie uciskowe (kompresjoterapia) kończyn. W leczeniu uciskowym najczęściej stosowane są elastyczne pończochy i opaski. Odzież kompresyjna uciska rozszerzone żyły i zmniejsza gromadzenie się krwi w kończynach, a dodatkowo może przeciwdziałać ich obrzękom. W efekcie następuje zmniejszenie dolegliwości i poprawa jakości życia pacjenta. Najlepsze wyniki można uzyskać, nosząc pończochy przez większość dnia. Pończochy uciskowe mogą być trudne do założenia i zdjęcia, ale dostępne są specjalne urządzenia, które mogą te czynności ułatwić.
Jakie leczenie żylaków i choroby żył powierzchownych jest dostępne?
Przez wiele lat żylaki usuwano chirurgicznie. Jednak w ciągu ostatnich 20 lat tę klasyczną metodę leczenia zastępują nowsze, alternatywne sposoby zamykania żył poprzez zastosowanie miejscowo m.in. terapii ciepłem, które może oddziaływać na ścianę żyły. Do postępów w terapii przyczyniła się powszechna dostępność ultrasonografii, którą wykorzystuje się nie tylko do diagnostyki, ale także do naprowadzania urządzeń do leczenia żył powierzchownych.
Najczęściej do zabiegów z zastosowaniem ciepła wykorzystuje się laser lub prąd o częstotliwości radiowej (ablacja). W tym leczeniu do żyły ostrożnie wprowadza się specjalne urządzenie, które po wstrzyknięciu środka znieczulającego jest używane do podgrzania i zamknięcia żyły od środka. Procedury te nie wymagają sali operacyjnej i mogą być łatwo wykonane w warunkach ambulatoryjnych. Większość pacjentów szybko powraca do swoich zwykłych zajęć. W ostatnich latach opracowano także inne alternatywne metody zamykania żyły odpiszczelowej. Techniki te nie wykorzystują ciepła, nie trzeba więc wstrzykiwać środka znieczulającego, aby znieczulić żyłę. Zamiast ciepła stosuje się na przykład mechaniczne i chemiczne drażnienie ściany żyły, co prowadzi do jej zamknięcia, lub też zamyka się żyłę klejem chirurgicznym. Zoptymalizowano również inne techniki znane od wielu lat. Na przykład zamiast klasycznej skleroterapii (polegającej na wstrzykiwaniu do chorej żyły specjalnego środka chemicznego) stosuje się skleroterapię piankową, w której do żyły wstrzykuje się mieszaninę powyższego środka i powietrza. Dostępność wszystkich tych minimalnie inwazyjnych metod leczenia żylaków stanowi oczywistą korzyść dla pacjentów, jednak wybór leczenia stał się bardzo skomplikowany. Dlatego ważne jest, aby lekarz prowadzący omówił z pacjentem korzyści i ryzyka możliwych sposobów leczenia. Decyzję lekarz prowadzący podejmuje wspólnie z pacjentem, aby ustalić, które leczenie będzie najbardziej odpowiednie dla danej osoby. Ponieważ żylaki u różnych pacjentów nigdy nie są dokładnie takie same, leczenie dostosowane do pacjenta ma istotne znaczenie.
Jak można leczyć małe widoczne żyły, z powodu których nogi wyglądają brzydko?
Z widocznymi, małymi żyłami znajdującymi się bezpośrednio pod skórą można sobie poradzić, wstrzykując środek chemiczny. Po pewnym czasie małe żyły staną się mniej widoczne lub nawet całkowicie znikną. Inne rozwiązanie stanowi miejscowe stosowanie na najmniejszych żyłach przez skórę energii laserowej.
Jakie jest najlepsze leczenie, jeśli żyły głębokie nie pozwalają na prawidłowy przepływ krwi z nóg do serca?
Niedrożność lub zwężenie żył głębokich, szczególnie tych w dolnej części brzucha, można leczyć, stosując małoinwazyjną procedurę, w której narzędzia wprowadza się przez niewielki otwór w skórze. Wykonuje się ją tylko wtedy, gdy poważne dolegliwości uniemożliwiają pacjentowi prowadzenie normalnego życia.
Procedura jest bardzo podobna do wykonywanej w celu udrożnienia tętnic serca i kończyn dolnych angioplastyki, podczas której w naczyniu umieszcza się stent. Jest to metalowa siateczka w kształcie rurki, którą wszczepia się w uprzednio zablokowane naczynie, aby przywrócić prawidłowy przepływ krwi albo go utrzymać. Otwarte chirurgiczne procedury pomostowania (bypass) wykorzystujące żyłę lub rurkę do przekierowania krwi są rzadko stosowane w nowoczesnej terapii chorób żył.
Czy istnieją metody leczenia skuteczne w przypadku żylnego owrzodzenia kończyny?
Tak, istnieje kilka rozwiązań. Nadal jest stosowana znana od wieków metoda zmniejszania obrzęku kończyn za pomocą kompresji z użyciem elastycznych opasek lub pończoch.
Istotne znaczenie mają też ćwiczenia, które uruchamiają kostkę i utrzymują ją w tym stanie tak długo, jak to możliwe; należy także dążyć do zmniejszenia masy ciała w przypadku otyłości. Niektóre leki mogą przyspieszyć gojenie się owrzodzeń. Najważniejsze jest jednak rozpoznanie podstawowego problemu w krążeniu żylnym i rozważenie, czy bezpośrednie leczenie chorych żył jest wskazane. Obowiązkowa jest kompleksowa ocena ultrasonograficzna.
Jeśli główny problem tkwi w nieodpowiednim funkcjonowaniu żył powierzchownych i ich zastawek, wówczas wskazane jest wczesne leczenie za pomocą ablacji, jak opisano powyżej (patrz: Jakie leczenie żylaków i choroby żył powierzchownych jest dostępne?), lub operacji. Jeśli główny problem stanowi niedrożność żył głębokich, na przykład po przejściu zakrzepicy, wówczas najlepszym rozwiązaniem bywa umieszczenie stentu. Wszystkie te metody mogą być stosowane łącznie z leczeniem uciskowym. Kluczową zasadę stanowi identyfikacja problemu i leczenie przyczyn dolegliwości, ponieważ takie postępowanie przyspiesza gojenie się owrzodzeń i zmniejsza ryzyko powstania nowego żylnego owrzodzenia podudzi.
Jakie główne obszary postępowania wymagają dalszych badań?
Podczas prac nad wytycznymi zespół ekspertów zidentyfikował kilka obszarów, w których dotychczasowe dane są niewystarczające i konieczne są dalsze badania. Oto pytania, które obecnie pozostają bez odpowiedzi:
- Jacy pacjenci z żylakami są narażeni na ryzyko uszkodzenia skóry i ewentualne owrzodzenie żylne podudzi w przyszłości?
- Jacy pacjenci z żylakami wymagają dodatkowych badań oprócz USG żył kończyn dolnych?
- Czy pończochy uciskowe są potrzebne po zabiegach na żyłach powierzchownych?
- Jakich pacjentów należy zakwalifikować do wszczepienia stentu w celu przywrócenia przepływu przez niedrożną żyłę głęboką?
- Jaka jest oczekiwana korzyść z interwencji w obrębie nieszczelnych żył powierzchownych u pacjenta ze stwierdzanym od ponad sześciu miesięcy owrzodzeniem żylnym podudzi? Czy zabieg jest nadal opłacalny?
O czym trzeba wiedzieć przed lekturą pełnego tekstu dokumentu?
Powyższe informacje są streszczeniem dokumentu wytycznych opracowanego przez zespół ESVS do spraw postępowania w przewlekłej niewydolności żylnej (ESVS Chronic Venous Disease Guidelines Writing Committee). Zespół ten składa się z ekspertów z całej Europy, którzy dokonali przeglądu dostępnych badań i sformułowali zalecenia do stosowania w leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej. Dokument został zrecenzowany przez niezależną grupę międzynarodowych specjalistów. Zweryfikowali oni poprawność i aktualność zaleceń w świetle najnowszych badań. Niektóre z tych zaleceń mogą w przyszłości ulec zmianie, wraz z dalszym rozwojem wiedzy.
