Choroba Gravesa i Basedowa: przyczyny, objawy, dieta i leczenie

Choroba Gravesa i Basedowa jest chorobą autoimmunologiczną tarczycy, w której organizm produkuje przeciwciała przeciwko receptorowi TSH znajdującemu się w komórkach tarczycy. Przeciwciała te pobudzają tarczycę do wydzielania hormonów, co prowadzi do objawów nadczynności tarczycy. W przebiegu choroby Gravesa i Basedowa może też dojść do uszkodzenia narządu wzroku, co nazywane jest orbitopatią.

Co to jest choroba Gravesa i Basedowa?

Choroba Gravesa i Basedowa (ChGB) jest chorobą autoimmunologiczną tarczycy, w której organizm produkuje przeciwciała przeciwko receptorowi TSH (TSHR), który znajduje się w komórkach tarczycy. Przeciwciała (TRAb) pobudzają czynność wydzielniczą tarczycy, co prowadzi do objawów nadczynności tarczycy. Ponadto przeciwciała mogą powodować też objawy oczne zwane orbitopatią tarczycową, czyli objawy wywołane zapaleniem tkanek miękkich oczodołu, prowadzący do przejściowego lub trwałego uszkodzenia narządu wzroku. Ciężką postacią orbitopatii tarczycowej jest wytrzeszcz złośliwy, który niesie szczególnie duże ryzyko trwałych powikłań.

Choroba Gravesa i Basedowa – przyczyny

Pojawienie się autoprzeciwciał przeciwko receptorowi TSH (anty-TSHR) wynika z zaburzeń funkcjonowania układu immunologicznego, których mechanizm nie jest znany. Równocześnie oprócz zmian w tarczycy może się toczyć zapalenie immunologiczne w oczodołach lub w tkance podskórnej goleni.

Uznaje się, że za wystąpienie choroby Gravesa i Basedowa odpowiada współdziałanie czynników wewnątrz- i zewnątrzpochodnych. Należą do nich:

1. predyspozycja dziedziczna – odgrywa istotną rolę i ma charakter wielogenowy. Rodzinne występowanie choroby Gravesa i Basedowa obserwuje się u ponad połowy chorych. U bliźniąt jednojajowych ChGB współistnieje tylko w 17–35% przypadków. Niemniej wspólne zachorowanie bliźniąt dwujajowych zdarza się tylko w 1–3% przypadków, a udział genów ocenia się na 80%. Sam przebieg choroby (w tym występowanie jawnej orbitopatii tarczycowej) nie podlega silnej regulacji dziedzicznej – najprawdopodobniej istotną rolę odgrywają czynniki środowiskowe.
2. palenie tytoniu – zwiększa około 2-krotnie ryzyko nadczynności tarczycy i około 7–8-krotnie ryzyko jawnej orbitopatii w przebiegu ChGB
3. stres – pomimo wielu doniesień o pojawieniu się ChGB po silnym urazie psychicznym, jego wpływ nie został jednoznacznie udokumentowany
4. estrogeny – zapewne należą do istotnych czynników, skoro ChGB jest 10-krotnie częstsza u kobiet niż u mężczyzn i często występuje po porodzie (stąd jako czynnik ryzyka wymienia się ciążę), nie wyjaśniono jednak ich udziału w rozwoju ChGB
5. duże spożycie jodu w diecie.

Choroba Gravesa i Basedowa – objawy

Objawy choroby Gravesa i Basedowa są podobne jak w przypadku innych rodzajów nadczynności tarczycy. W zależności od nasilenia mogą być łagodne lub nasilone.

Zazwyczaj na początku pojawia się tzw. subkliniczna nadczynność tarczycy, w której objawy jeszcze nie występują lub występujące objawy są łagodne. Należą do nich: przyśpieszona czynność serca, zaburzenia rytmu serca, tzw. arytmie nadkomorowe (migotanie przedsionków, przedwczesne pobudzenia nadkomorowe) i rzadkokomorowe. Długotrwale nieleczona prowadzi do zmniejszenia gęstości mineralnej kości (co może prowadzić do osteoporozy), a u chorych w starszym wieku może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.

W kolejnej fazie choroby objawy narastają i wtedy mówimy o jawnej nadczynności tarczycy.

Do jej objawów należą:

1. Objawy ogólne: utrata masy ciała (pomimo często dobrego apetytu), osłabienie, nietolerancja ciepła.
2. Zmiany w układzie nerwowym: niepokój, drażliwość, pobudzenie psychoruchowe, trudności w skupieniu uwagi, bezsenność; rzadko objawy psychotyczne (jak w schizofrenii lub chorobie afektywnej dwubiegunowej); drżenie rąk. Jeśli dojdzie do tzw. przełomu tarczycowego, może wystąpić śpiączka.
3. Zmiany oczne mogą obejmować objawy wynikające z pobudzenia współczulnego układu nerwowego – bardzo szeroko otwarte oczy (wrażenie wpatrywania się), a także rzadkie mruganie. Ponadto może wystąpić tzw. orbitopatia (patrz niżej).
4. Zmiany skórne: wzmożona potliwość i przekrwienie skóry (skóra ciepła, różowa, wilgotna, nadmiernie gładka), rzadko nadmierna pigmentacja (nie dotyczy błony śluzowej policzków) lub pokrzywka; łatwo wypadające, cienkie i łamliwe włosy; cienkie i łamliwe paznokcie, mogą się przedwcześnie oddzielać od łożyska (onycholiza). Może dojść do tzw. obrzęku przedgoleniowego, określanego także jako dermopatia tarczycowa, który objawia się obrzękiem (opuchlizną) goleni bez zajęcia stóp. Jest to objaw charakterystyczny dla choroby Gravesa i Basedowa, ale stwierdza się go zaledwie w 1–3% przypadków. Może pojawić się tzw. akropachia tarczycowa, czyli stan, w którym paliczki końcowe (końce palców) rąk stają się pogrubiałe i zaokrąglone (objaw ten występuje rzadko).
5. Zmiany w układzie ruchu: zmniejszenie masy i siły mięśniowej (w rozwiniętej nadczynności tarczycy), w ciężkich postaciach może dojść do uszkodzenia mięśni mięśnie dalszych części kończyn (dłoni, przedramion) i mięśni twarzy.
6. Zmiany w obrębie szyi: niekiedy powiększenie obwodu szyi, uczucie ucisku.
7. Zmiany w układzie oddechowym: duszność spowodowana uciskiem i zwężeniem tchawicy przez powiększoną tarczycę.
8. Zmiany w układzie krążenia: kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca (szybkie bicie serca). Mogą także pojawić się objawy niewydolności serca, zwłaszcza jeśli wcześniej istniała choroba serca.
9. Zmiany w układzie pokarmowym: częste wypróżnienia lub biegunka, a w ciężkiej nadczynności tarczycy możliwe powiększenie wątroby i żółtaczka wskutek uszkodzenia wątroby.
10. Zmiany w układzie rozrodczym i gruczołach sutkowych: czasami zmniejszenie libido, rzadkie miesiączki (cykle są na ogół owulacyjne) lub wyjątkowo brak miesiączki, zaburzenia wzwodu, ginekomastia.

U chorych w wieku 20–50 lat częściej obserwuje się pełnoobjawowy obraz nadczynności tarczycy, natomiast u osób starszych objawy mogą być słabsze, ograniczone do objawów ze strony serca, najczęściej pod postacią napadowego lub utrwalonego migotania przedsionków, niekiedy zaostrzenia istniejącej choroby niedokrwiennej czy niewydolności serca. U nastolatków objawy także mogą być nietypowe i nierzadko dopiero badania laboratoryjne wykonane z powodu niecharakterystycznych dolegliwości naprowadzają na rozpoznanie.

Choroba Gravesa i Basedowa – objawy oczne

W chorobie Gravesa i Basedowa może dojść do tzw. orbitopatii. Ujawnia się ona równocześnie z nadczynnością tarczycy lub później w ciągu 18 mies., może wyprzedzać inne objawy nadczynności tarczycy i rzadko jest jedynym objawem choroby.

Do jej objawów należą:

• ból gałek ocznych,
• pieczenie,
• łzawienie,
• zmniejszenie ostrości wzroku,
• uczucie piasku pod powiekami,
• światłowstręt
• podwójne widzenie.

W badaniu okulistycznym lekarz może zaobserwować wytrzeszcz, obrzęk powiek i tkanek okołooczodołowych, zaczerwienienie spojówek i ograniczenie ruchomości gałek ocznych. Może wystąpić zagrożenie utratą wzroku, gdy dochodzi do owrzodzenia rogówki z powodu niedomykalności powiek oraz w razie ucisku na nerw wzrokowy, co początkowo objawia się jako upośledzenie widzenia barw.

Choroba Gravesa i Basedowa – przebieg

Najbardziej typową cechą choroby Gravesa i Basedowa jest jej nawracający przebieg, z okresami zaostrzeń i remisji (wycofywana się objawów). W nieleczonej nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa z czasem też dojdzie do samoistnej remisji, ale wcześniej mogą wystąpić groźne dla życia powikłania (przełom tarczycowy, udar mózgu lub zawał serca). W końcowej fazie może dojść do trwałej niedoczynności tarczycy.

Podobny przebieg ma orbitopatia w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa. Z czasem dochodzi do remisji (wycofania się objawów). Nawet ciężko przebiegające zapalenie tkanek oczodołu z czasem wygaśnie, jednak istnieje ryzyko trwałego ich uszkodzenia i zaburzenia ruchomości gałek ocznych oraz ostrości widzenia, a nawet ślepoty.

Choroba Gravesa i Basedowa – diagnostyka

Najpierw lekarz zbiera dokładny wywiad oraz bada pacjenta. Już na tej podstawie może wysunąć podejrzenie choroby Gravesa i Basedowa, ustalenie pewnego rozpoznania wymaga badań dodatkowych, ponieważ istnieją także inne przyczyny nadczynności tarczycy. Lekarz kieruje więc pacjenta na badanie stężenia hormonów, które świadczą o funkcjonowaniu tarczycy, czyli TSH (zazwyczaj zmniejszone), FT3 i FT4 (w normie lub zwiększone), a także przeciwciała antyTPO, antyTSHR (TrAb) i anty-Tg, których stężenie jest zazwyczaj zwiększone, zwłaszcza antyTSHR (TrAb). Ponadto może skierować na inne badania laboratoryjne, takie jak morfologia krwi obwodowej, lipidogram, stężenia białka w surowicy, ALT, fosfatazy zasadowej we krwi. Należy pamiętać, że wyniki badań mogą być różne u różnych osób, a także zależą od fazy choroby, dlatego ich interpretacja wymaga oceny przez lekarza razem z historią choroby i objawami występującymi u danego pacjenta. W fazie remisji wyniki badań hormonalnych mogą być w normie.

Lekarz może także skierować pacjenta na USG tarczycy, która może być powiększona, a także w niektórych przypadkach na badanie scyntygraficzne tarczycy.

Ponadto, w zależności od objawów i stanu pacjenta, konieczne mogą być inne badania, np. EKG.

Choroba Gravesa i Basedowa – leczenie

Nie ma leczenia przyczynowego choroby Gravesa i Basedowa, więc leczy się jej objawy – nadczynność tarczycy i orbitopatię (objawy oczne).

Pierwszym celem jest jak najszybsze doprowadzenie do odpowiedniego stężenia hormonów tarczycy w organizmie.

Wszyscy chorzy na chorobę Gravesa i Basedowa palący tytoń powinni zaprzestać palenia, ponieważ jest ono istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju oraz cięższego przebiegu orbitopatii.

Istnieją trzy główne metody leczenia choroby Gravesa Basedowa: leczenie farmakologiczne, leczenie jodem promieniotwórczym i operacja tarczycy. O rodzaju leczenia lekarz podejmuje decyzję razem z pacjentem, biorąc pod uwagę fazę choroby, objawy, stan pacjenta i inne choroby towarzyszące. Zazwyczaj zaczyna się od leczenia farmakologicznego, a w razie nawrotu nadczynności tarczycy preferuje się postępowanie radykalne – leczenie radiojodem lub operacyjne.

W leczeniu farmakologicznym stosuje się leki przeciwtarczycowe (tiamazol) i β-blokery. Leki przeciwtarczycowe nie tylko hamują wytwarzanie hormonów tarczycy, lecz działają także immunosupresyjnie na tarczycę, w wyniku którego zmniejsza się stężenie przeciwciał TRAb. Leczenie farmakologiczne stosuje się zazwyczaj przynajmniej przez 12–18 miesięcy.

Jest metodą z wyboru radykalnego leczenia jest leczenie jodem promieniotwórczym.

Leczenie radiojodem szczególnie stosuje się u:

1. kobiet, które planują ciążę (jednak nie wcześniej niż po upływie 6 mies. od podania izotopu)
2. chorych w starszym wieku, u których choroby współistniejące zwiększają ryzyko operacyjne
3. u chorych mających przeciwwskazania do leczenia lekami przeciwtarczycowymi.

Leczenie to polega na podaniu pacjentowi radiojodu w kapsułce doustnej. Dawka izotopu jodu jest odpowiednio wyliczona dla konkretnego pacjenta. Jod w organizmie jest wychwytywany przez tarczycę i niszczy jej komórki, które wydzielają hormony w nadmiernych ilościach, tym samym powodując ustąpienie nadczynności.

Niedoczynność tarczycy po leczeniu radiojodem występuje bardzo często, ale nie traktuje się jej jako powikłania, lecz jako dowód skuteczności leczenia.

Radykalnym sposobem leczenia jest także operacja tarczycy, podczas której usuwa się fragment lub cały gruczoł. Leczenie to preferuje się m.in. u pacjentów, którzy mają guzek tarczycy z cechami złośliwości, duże wole tarczycowe lub ciężką orbitopatię. Niedoczynność tarczycy jest nieuniknionym następstwem operacji i wymaga leczenia substytucyjnego, czyli przyjmowania leków z hormonami tarczycy.

Leczenie orbitopatii tarczycowej (objawów ocznych)

Orbitopatia jest związana z nadczynnością tarczycy, dlatego trwały efekt leczenia nie jest możliwy bez skutecznego leczenia nadczynności tarczycy. Samo uzyskanie remisji nadczynności tarczycy może spowodować znaczne zmniejszenie lub remisję orbitopatii w ciągu 2–3 miesięcy. W zależności od nasilenia i tempa narastania orbitopatii konieczne może być leczenie dodatkowe, przede wszystkim podawanie glikokortykosteroidów (metyloprednizon, prednizon). Ponadto, jako metodę uzupełniającą, stosuje się napromienianie oczodołów lub leczenie operacyjne, które jest jedynym sposobem leczenia trwałych następstw orbitopatii – po ustąpieniu aktywnej fazy choroby.

Dieta w chorobie Gravesa i Basedowa

Biorąc pod uwagę, że nadczynność tarczycy może wiązać się z utratą masy ciała, należy pamiętać, że u osób z niedowagą zaleca się dietę wysokoenergetyczną (oznacza to zwiększenie o około 20–25% wartości energetycznej diety). Wymaga to zwiększenia liczby spożywanych posiłków do 6–7/dobę. Do jadłospisu warto wprowadzić zdrowe, wysokoenergetyczne produkty żywnościowe, takie jak orzechy i nasiona, suszone owoce, oleje roślinne i awokado. Taką dietę należy stosować do momentu wyrównania hormonalnego, a następnie zaleca się przejście na dietę normokaloryczną. Z kolei u osób z niedoczynnością tarczycy i prawidłowym BMI (18,5–24,9 kg/m²) należy podtrzymać dietę normo kaloryczną.

Codzienna dieta powinna dostarczać węglowodanów w ilości 50–70% wartości energetycznej diety. Głównym ich źródłem w diecie powinny być pełnoziarniste produkty zbożowe, warzywa i owoce oraz nasiona roślin strączkowych. Białko powinno stanowić około 15% wartości energetycznej diety. W jadłospisie powinny się więc znaleźć chude mięsa, ryby, nasiona roślin strączkowych i jaja.

Tłuszczu powinien stanowić 20–35% wartości energetycznej diety. Należy bazować przede wszystkim na tłuszczach pochodzenia roślinnego. Warto więc włączyć do codziennej diety produkty obfitujące w jedno- i wielonienasycone kwasy tłuszczowe: olej rzepakowy, oliwę, niesolone i niesłodzone orzechy, nasiona słonecznika, pestki dyni oraz awokado.

Nadczynność tarczycy może powodować także zaburzenia gospodarki wapniowej, co może zwiększać ryzyko osteoporozy. Dietę należy wzbogacić w mleko i przetwory mleczne oraz sardynki, śledzie i szprotki spożywane wraz z ośćmi. Dobrym źródłem wapnia są także niektóre produkty roślinne, takie jak: brokuły i warzywa zielonolistne, mak, pestki dyni, amarantus i sezam.

Z diety należy wyeliminować nadmierne ilości cukrów prostych (batony, ciasta, ciasteczka, cukierki), nasyconych kwasów tłuszczowych (tłuste mięsa i wędliny) oraz produktów wysokoprzetworzonych (gotowe posiłki, produkty fast-food)

Biorąc pod uwagę, że nadmierne ilości jodu mogą przyczyniać się do powstawania nadczynności tarczycy, należy unikać produktów szczególnie bogatych w ten składnik. Są to algi i wodorosty morskie, produkty wzbogacane w jod oraz suplementy diety z jodem.

Choroba Gravesa i Basedowa a alkohol

Nie do końca poznano wpływ spożycia alkoholu na funkcję tarczycy, aczkolwiek przy regularnym spożywania nadmiernych ilości, obserwuje się jego toksyczne działanie na komórki gruczołu tarczowego.

Alkohol jest też produktem, który pozbawiony jest jakiejkolwiek wartości odżywczej, a dodatkowo może prowadzić do niedoborów niektórych witamin, zwłaszcza witamin z grupy B. Ponadto jest to produkt wysokokaloryczny, więc jego spożycie może powodować wyparcie z diety innych wartościowych produktów żywnościowych.

Okazjonalne wypicie lampki wina, nie powinno jednak stanowić zagrożenia dla zdrowia, aczkolwiek należy sprawdzić czy leki stosowane w farmakoterapii choroby Gravesa i Basedowa nie wchodzą w interakcje z alkoholem.