Ból, zwłaszcza przewlekły, jest czymś, co stygmatyzuje pacjentów, robi z nich inwalidów cierpiących w cichości – mówi dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska z Zakładu Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM, prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu.
Dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska. Fot. MP
Katarzyna Pelc: Jaka jest geneza standardu leczenia bólu?
Magdalena Kocot-Kępska: Obowiązujący standard leczenia bólu jest konsekwencją nowelizacji ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z marca 2017 roku. Dotychczasowy zapis ustawy gwarantował prawo do leczenia bólu tylko pacjentom w trakcie opieki paliatywnej. Nowelizacja wprowadziła zapis, że każdy pacjent ma prawo do oceny bólu, leczenia bólu (niezależnie od tego, w jakiej placówce jest leczony, jaka jest przyczyna bólu i w jakiej jest fazie choroby), a także prawo do monitorowania tego leczenia. Następstwem nowelizacji była próba opracowania aktów wykonawczych. Ze wszystkim (treścią rozporządzenia, konsultacjami społecznymi, akceptacją Ministra Zdrowia) byliśmy gotowi z końcem 2019 roku, ale niestety pandemia opóźniła końcowe prace Polskiego Towarzystwa Badania Bólu. Dopiero 9 lutego br. opublikowano rozporządzenie Ministra Zdrowia wprowadzające standard przy rozpoznawaniu, leczeniu i monitorowaniu bólu, niezależnie od jego przyczyny. Od tej daty placówki opieki zdrowotnej mają pół roku na wdrożenie tego standardu.
Czy obowiązujący standard dotyczy lekarzy POZ?
Tak, oczywiście. Prawo pacjenta do leczenia bólu powinniśmy realizować wszędzie bez wyjątku: w poradni POZ, każdej poradni specjalistycznej, poradni leczenia bólu, w szpitalu czy na SOR. Karta oceny bólu, którą proponujemy w rozporządzeniu, a którą opracowaliśmy wspólnie z innymi towarzystwami naukowymi i która przeszła przez konsultacje społeczne, w pierwotnej wersji była dłuższa. Chcąc skrócić czas konieczny do jej wypełnienia, zawarliśmy w niej (w części obowiązkowej) tylko najważniejsze rzeczy:
- ocenę nasilenia bólu w skali numerycznej lub innej, która jest odpowiednia dla pacjenta
- lokalizację bólu
- wpływ bólu na podstawowe elementy jakości życia (na nastrój, codzienne funkcjonowanie, sen i pracę zawodową).
Część nieobowiązkowa natomiast zawiera już bardziej szczegółowe pytania dotyczące charakteru bólu. Ta rozszerzona forma pozwala na rozpoznanie zespołu bólowego (czy jest to np. ból zapalny, neuropatyczny, czy jakiś inny rodzaj bólu). W tej części jest również pytanie o stosowanie leczenia przeciwbólowego, a także o to, czy leczenie przynosiło jakiś efekt.
Dlaczego ocena nasilenia bólu jest tak istotna?
Dlatego że pacjent, przychodząc na kolejną poradę, np. po 2 tygodniach czy po miesiącu, nie pamięta, jakie nasilenie bólu podawał podczas pierwszej wizyty. Zwykle mówi: „nie, to mi w ogóle nie pomogło” albo „pomogło mi niewiele”. Natomiast lekarz, który ma przed sobą kartę oceny nasilenia bólu z pierwszej wizyty, widzi, że np. ból na pierwszej wizycie był oceniony stopniem „8”, a na wizycie kontrolnej już „6”. Jest to spadek o 2 punkty w skali numerycznej, z punktu widzenia leczenia bólu istotny klinicznie.
Czy to będzie też obowiązywało w przypadku np. ostrego bólu gardła w przebiegu infekcji?
To pytanie pojawiało się we wszystkich konsultacjach społecznych. A odpowiedź jest prosta – jeżeli jest to ból istotny klinicznie, np. uniemożliwiający przyjmowanie płynów, to tak.
Jak mamy rozumieć, że ból jest istotny klinicznie?
Odpowiem historią z życia wziętą. Niedawno mój mąż miał tak ciężką infekcję górnych dróg oddechowych, że przez 3 dni nie był w stanie przełknąć ani płynu, ani jedzenia. To groziło odwodnieniem. Dostał leki przeciwbólowe, działające ogólnie, które zmniejszyły dolegliwości bólowe na tyle, że mógł wreszcie coś przełknąć, a więc ból gardła był istotny klinicznie. Trzeba dodać, że rozporządzenie dotyczy również bólu przewlekłego, czyli takiego, który właściwie nie ma już wyraźnego charakteru ostrzegawczo-obronnego. O takim bólu mówimy, że nie ma oczywistej wartości biologicznej.
Jakie są przewidziane metody oceny bólu w omawianym standardzie?
Mamy skale, oczywiście subiektywne, bo nikt na świecie nie opracował obiektywnego narzędzia do oceny bólu, przydatnego w codziennej praktyce klinicznej. Najczęściej stosuje się skalę numeryczną, skalę wzrokowo-analogową oraz skale słowne. W ocenie nasilenia bólu u dzieci i osób z ograniczonymi funkcjami poznawczymi można stosować skale obrazkowe (przedstawiające różne wyrazy twarzy), a u osób nieprzytomnych klasyfikacje oparte na zachowaniu (grymasy twarzy, ułożenie ciała).
Najczęściej stosujemy skalę numeryczną, łatwą do zastosowania, o dużej czułości i wiarygodności w porównaniu z innymi skalami pomiaru bólu. Skala zawiera 11 stopni nasilenia bólu – od 0 do 10, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 najgorszy wyobrażalny ból. Ze względu na jej zrozumiałość dla pacjentów i łatwość stosowania jest obecnie polecana w praktyce klinicznej do oceny zarówno bólu ostrego, jak i przewlekłego.
Skala wzrokowo-analogowa jest wiarygodnym narzędziem umożliwiającym określenie nasilenia bólu. Skala ma postać linijki o długości 10 cm. Pacjent wskazuje palcem lub suwakiem nasilenie bólu od 0 – zupełny brak bólu do 10 – najsilniejszy wyobrażalny ból. Stosuje się również zmodyfikowane skale zawierające na skrajnych biegunach rysunki twarzy – uśmiechniętej (brak bólu) i wykrzywionej grymasem bólu (najsilniejszy ból) lub opatrzone dodatkowo słownymi określeniami bólu pod osią graficzną (graficzna skala opisowa).
Skala słowna jest metodą umożliwiającą opisową ocenę bólu i obejmuje określenia – brak bólu, ból łagodny, umiarkowany, silny i bardzo silny… Jej największą wadą jest niejednoznaczność określeń nasilenia bólu, które poszczególni chorzy mogą różnie rozumieć. Skala ta rzadko znajduje zastosowanie w badaniach naukowych ze względu na tendencję chorych do unikania wartości skrajnych, ale jest przydatna w praktyce klinicznej u chorych, którzy nie rozumieją skali numerycznej czy wzrokowo-analogowej.
Jest także skala obrazkowa (behawioralna) wykorzystywana w przypadku pacjentów, którzy nie rozumieją skali numerycznej, gdyż albo mają demencję, albo zaburzenia poznawcze. W tym wypadku lekarze, pielęgniarki, pracownicy ochrony zdrowia bądź opiekunowie pacjenta, oceniając wyraz twarzy pacjenta, starają się oszacować nasilenie bólu.
Opracowano również kwestionariusze, które są dużo bardziej skomplikowane i wykorzystywane do jakościowej oceny bólu tylko w poradniach leczenia bólu.
Jakie są dowody naukowe wspierające wprowadzenie tego standardu?
Leczenie bólu to przede wszystkim przesłanka humanitarna, a poza tym dostępność leczenia bólu jest w Polsce i na świecie fundamentalnym prawem człowieka. Tak stanowią: Konstytucja RP, Deklaracja Helsińska oraz Montrealska. O konieczności leczenia bólu i zmniejszenia cierpienia jest również mowa w Kodeksie Etyki Lekarskiej. Dodatkowo są przesłanki medyczne, które mówią jasno, że jeżeli nie będziemy uśmierzać bólu ostrego, to zwiększymy ryzyko wystąpienia bólu przewlekłego. To „fundowanie” pacjentowi niepotrzebnego cierpienia, a systemom ochrony zdrowia ogromnych kosztów. Nieprawidłowo leczony ból opóźnia wdrożenie onkologicznych procedur diagnostycznych, opóźnia również wdrożenie procedur leczniczych. Ponad 20 lat temu wykazano, że nieprawidłowo leczony ból przewlekły zmniejsza gęstość substancji szarej w mózgu. Wykazał to Vania Apkarian w Stanach Zjednoczonych, który zrobił funkcjonalny rezonans magnetyczny u pacjentów z przewlekłym bólem krzyża i porównał z kohortą zdrową. Okazało się, że u pacjentów z przewlekłym bólem krzyża gęstość substancji szarej jest statystycznie mniejsza niż gęstość tejże samej substancji u pacjentów bez bólu. Wykazano to również w odniesieniu do pacjentów z fibromialgią i pacjentów z napięciowymi bólami głowy. Zmiany zanikowe mózgu u pacjentek z fibromialgią, jakie dokonały się w ciągu roku, były na poziomie zmian fizjologicznego starzenia się mózgu w ciągu 10 lat. Nie można zatem pozostawić pacjenta z nieleczonym bólem przewlekłym, ponieważ „zafundujemy” mu zaburzenia poznawcze, depresyjne, lękowe i zaburzenia snu. W przypadku pacjentów z przewlekłym bólem krzyża okazało się, że wdrożenie odpowiedniego leczenia przeciwbólowego częściowo przywracało gęstość substancji szarej w mózgu, ale nie u wszystkich. Oczywiście dyskusja cały czas się toczy: co było najpierw – czy ból, a później dopiero zmiany w substancji szarej, czy zmiany w substancji szarej, a potem ból? Tego nie wiemy. Natomiast wiemy, że te dwa zjawiska są ze sobą na pewno połączone.
W których krajach obowiązują podobne standardy?
Jest to trend światowy. Ponad 15 lat temu Włochy – jako jeden z pierwszych krajów na świecie – wprowadziły w swojej ustawie zasadniczej zapis o konieczności uśmierzania bólu. Od wielu lat w Europie prowadzona jest inicjatywa Societal Impact of Pain, której celem jest m.in. wpływ na lokalne rozwiązania dotyczące leczenia bólu.
Komu wprowadzony standard służy?
Przede wszystkim standard ma służyć pacjentom. Z danych GUS z 2020 roku wynika, że aż 27% dorosłych osób w Polsce, czyli 8,5 mln, zmaga się na co dzień z bólem przewlekłym. Aż 70% pacjentów wzywających karetkę lub trafiających na SOR stanowią pacjenci z bólem od umiarkowanego po silny. Oczywiście nie wszyscy ci pacjenci muszą trafić do poradni leczenia bólu, część z nich może być doskonale leczona na poziomie praktyki lekarza rodzinnego i innych specjalistów.
Wydaje się, że dotychczas w Polsce ból był lekceważony, każdy z nas zetknął się ze stwierdzeniami: „nie przesadzaj, przecież dobrze wyglądasz” albo „jak masz 50 lat i nic cię nie boli, to znaczy, że nie żyjesz”. To są stereotypy, które funkcjonują w naszym społeczeństwie i bardzo dobrze się mają. Niestety również lekarze często mówią np.: „jak była operacja, to musi boleć”. Ból, zwłaszcza przewlekły, jest czymś, co stygmatyzuje pacjentów, robi z nich inwalidów cierpiących w cichości. Potem, po 15, 20 latach cierpienia trafiają do nas (do poradni leczenia bólu), ale wtedy zmiany w mózgu spowodowane przewlekłym bólem są nieodwracalne, a bólu już właściwie nie potrafimy wyleczyć. Teraz właśnie ten standard ma pomóc pacjentom. Jeżeli pacjent powie: „Panie doktorze/pani doktor, to jest taki ból, który mi przeszkadza w życiu codziennym, nie mogę iść do pracy, bo mnie boli głowa, nie mogę wyjść na spacer, bo mnie bolą krzyże”, wówczas lekarz ma zapytać o dolegliwości bólowe i nie może ich zlekceważyć, musi jakoś zareagować.
A jaką korzyść z wdrożenia tego standardu mają lekarze?
Standard pokazuje, że nie leczymy bólu, nie leczymy serca, nadciśnienia, tylko leczymy pacjenta. Ból nie jest czymś osobnym. Wszystko jest ze sobą powiązane, a ocena nasilenia bólu pozwoli nam wychwycić te momenty, kiedy powinniśmy podejść do pacjenta całościowo. Poza tym będziemy mieli w jednym miejscu zebrane wszelkie informacje na temat dolegliwości bólowych, a co za tym idzie – będziemy mogli je prześledzić od początku leczenia. Mamy zatem ułatwioną sytuację.
Czy standard ma być realizowany we wszystkich placówkach ochrony zdrowia?
Tak, to jest z założenia realizowane we wszystkich placówkach ochrony zdrowia. Lekarz POZ przede wszystkim, bo to jest pierwsza osoba, do której pacjent z bólem się zgłasza. Lekarze rodzinni znają pacjenta, znają rodziny, wiedzą, że np. jeżeli senior w rodzinie ma chorobę zwyrodnieniową stawów, to jest bardzo duże prawdopodobieństwo, że również jego dzieci, które zaczyna leczyć, mogą cierpieć na te choroby. Pacjent z bólem trafia też często do neurologa lub reumatologa.
Kto kwalifikuje się do objęcia standardem? Na jakiej podstawie lekarz ma podejmować decyzję?
Lekarz ma podejmować decyzję na podstawie dwóch pytań:
- Z jakim bólem mamy do czynienia – ostrym czy przewlekłym?
- Czy jest to ból istotny klinicznie w ocenie pacjenta?
Jeżeli mamy do czynienia z bólem istotnym klinicznie (według oceny pacjenta lub lekarza), to jest to ból, z którym już musimy coś zrobić.
Czy standard wpłynie na funkcjonowanie poradni leczenia bólu?
Tak, liczymy się z tym, że będziemy mieli więcej pacjentów, u których ból wreszcie zostanie poprawnie oceniony. Mamy nadzieję, że trafią do nas w pierwszej kolejności pacjenci z tzw. chronicznym bólem pierwotnym (chronic primary pain), czyli takim, który nie ma wyraźnej przyczyny. Tacy pacjenci zawsze stanowią największy problem diagnostyczny i leczniczy w innych częściach systemu ochrony zdrowia. Mam też nadzieję, że będzie część pacjentów, która w ogóle nie trafi do mnie, ponieważ będzie doskonale leczona przez lekarzy POZ.
Rozmawiała Katarzyna Pelc
