Pytanie nadesłane do redakcji
Witam jestem uczulony na leki, które wchodzą w skład znieczulenia ogólnego (narkozę). Dwukrotnie miałem wstrząs anafilaktyczny, z czego raz przebywałem w stanie śmierci klinicznej. Obecnie mam "włókniaka ziarnistego" i jest niezbędny zabieg, który musi być wykonany pod narkozą i tu jest problem... Chirurg skierował mnie do alergologa w celu wykonania testów na leki, żeby można dopasować składniki tak, aby nie było komplikacji. Jak wyglądają takie testy? Na ile są wiarygodne? Jakie jest prawdopodobieństwo błędu sporządzenia odpowiednich składników do narkozy odpowiedniej do mojego przypadku? Bardzo proszę o odpowiedzi na moje pytania, jestem przerażony. Z góry dziękuję, z poważaniem Seweryn.
Odpowiedziała
dr n. med. Grażyna Durska
Zakład Medycyny Rodzinnej
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Poradnia alergologiczna "Podgórna" w Szczecinie
Reakcje z nadwrażliwości stanowią istotny problem związany z anestezją (znieczuleniem) stosowaną śródoperacyjnie. Reakcje te mogą mieć charakter alergiczny lub niealergiczny.
Wyniki badań epidemiologicznych prowadzonych w Wielkiej Brytanii, Francji, Austrii pozwoliły na określenie częstości zdarzeń niepożądanych w czasie znieczulenia ogólnego na 1 na 3500 zabiegów operacyjnych.
Około 70%-81% zdarzeń niepożądanych ma charakter alergiczny IgE-zależny. Szacunkowe ryzyko wystąpienia anafilaksji śródoperacyjnej określono na od1/10000 do 1/13000 zabiegów operacyjnych, w tym na leki zwiotczające 1/6500 znieczuleń. Ryzyko zgonów w następstwie niepożądanych reakcji z nadwrażliwości 3%-5%.
Najczęściej za wystąpienie reakcji niepożądanych odpowiedzialne były:
- środki blokujące przewodnictwo mięśniowo-nerwowe (środki zwiotczające) - 54%,
- lateks - 22,3%,
- antybiotyki (stosowane osłonowo) - 14,7%,
- koloidy - 2,8%,
- opioidy - 2,4%,
- hipnotyki - 0,8%,
- inne - 3%.
Reakcje niepożądane związane ze stosowaniem środków zwiotczających najczęściej występują (w badaniach epidemiologicznych z Australii) po: sukcynylocholinie, alkuronium oraz tubokurarynie.
Rzadziej po atrakurium, cis-atrakurium, rokuronium, miwakurium i galaminie.
Najbezpieczniejszymi lekami wydają się pankuronium i wekuronium.
Nieco inaczej przedstawiały się wyniki badań prowadzonych we Francji.
Reakcje po rokuronium występowały w 43,1% nadwrażliwości, po sukcynylocholinie w 22,6%, atrakurium 19,0%, wekuronium 8,5%.
Najmniejsze ryzyko działań niepożądanych występowało po pankuronium 3,3% miwakurium 2,6 % i cis-atrakurium 0,6%.
U 70% pacjentów z nadwrażliwością na jeden ze środków zwiotczających stwierdza się występowanie reakcji krzyżowych na inne preparaty zwiotczające (zwłaszcza na środki o podobnej budowie chemicznej). Na szczęście tylko u 6% pacjentów nieprawidłowe reakcje dotyczą wszystkich środków zwiotczających.
W 80%-90% przypadkach nadwrażliwości reakcje kliniczne występują w czasie 5-10 minut od zastosowania leku.
W zależności od stopnia ciężkości reakcji wyróżniono 5 stopni ciężkości.
- Stopień pierwszy to najczęściej niegroźne, ustępujące samoistnie reakcje skórne.
- Stopień drugi o umiarkowanym stopniu ciężkości dotyczy głównie dróg oddechowych , przewodu pokarmowego, skóry, układu krążenia - reakcje te ustępują w krótkim czasie po zastosowanym leczeniu.
- Stopień trzeci obejmuje ciężkie reakcje wielonarządowe (układ krążenia, układ oddechowy).
- Stopień czwarty - zatrzymanie oddechu, rytmu serca.
- Stopień piąty - zgon.
W przypadku nieprawidłowych reakcji z nadwrażliwości występujących w okresie śródoperacyjnym należy przyjąć potencjalną odpowiedzialność za ich wystąpienie wszystkich stosowanych środków (zarówno leków jak i lateksu).
Diagnostyka powinna obejmować wszystkie preparaty zastosowane w analgezji, preparaty reagujące z nimi krzyżowo oraz lateks. W doborze bezpiecznych leków stosuje się:
- badania in vitro polegające na oznaczaniu w surowicy krwi przeciwciał IgE-swoistych dla danego leku. Przeciwciała wykrywa się u 46%-90% osób z przebytą reakcją alergiczną po środkach zwiotczających.
- badania in vivo - testy skórne:
- punktowe testy skórne z nierozcieńczonymi lekami
- w przypadku ujemnych testów punktowych wykonuje się testy śródskórne z odpowiednimi rozcieńczeniami badanych leków.
Głównym czynnikiem ryzyka anafilaksji śródoperacyjnej jest wystąpienie takiej reakcji w przeszłości.
Szacunkowe ryzyko ponownej anafilaksji wynosi 1,48%.
Obecni nie ma metod diagnostycznych, pozwalających na 100% wykluczenie ponownej reakcji niepożądanej.
Piśmiennictwo:
Bieńkiewicz B., Kowalski M.L.: Alergia na leki. [W:] Kowalski M. (red.): Immunologia kliniczna. l. Mediton. Oficyna Wydawnicza 2000: 324-325.Drobnik L., Billert H.: Znieczulenie ogólne - próba wysiłkowa dla organizmu człowieka. [W:] Kurek M. (red.): Stany nagłe w alergologii. Medical Tribune Group 2004: 51-58.
Mertes P.M i wsp.: Anafilaksja i znieczulenie. [W: Kurek M. (red.): Stany nagłe w alergologii. Medical TribuneGroup 2004: 37-50.
Mertes P.M., Laxenaire M.C.: Anaphylactic and anaphylactoid reactions occuring during anaesthesia in France. Seventh epidemiologic survey (January 2001-December 2002). Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2004; 23(12): 1133-1143.
Mertes P.M., Laxenaire M.C., Lienhart A. i wsp.: Reducing the risk of anaphylaxis during anaesthesia: guidelines for clinical practice. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2005; 15(2): 91-101.
Michalska-Krzanowska G., Kurek M., Ratajski R.: Częstość występowania reakcji anafilaktycznych u 3560 chorych znieczulanych metodą TIVA z użyciem różnych środków zwiotczających mięśnie - jednoroczne badanie retrospektywne. Anestezjologia Intensywna Terapia 2006/3: 149-152.
