Poziom „złego” cholesterolu (LDL) we krwi można bezpiecznie obniżać do bardzo niskich wartości, dzięki czemu u pacjentów dodatkowo maleje ryzyko powikłań miażdżycy, takich jak zawał serca czy udar mózgu – wskazują najnowsze badania.
Fot. pixabay.com
Chodzi o wyniki ostatniej analizy badania FOURIER nad nowym lekiem z grupy tzw. inhibitorów PCSK9, które równocześnie opublikowano w prestiżowym piśmie medycznym „Lancet”. Na ich podstawie uczestnicy Europejskiego Kongresu Kardiologicznego (ESC), który kilka dni temu zakończył się w Barcelonie, uznali, że można mówić o nowej erze w leczeniu hipercholesterolemii, będącej główną przyczyną miażdżycy naczyń.
„Z naszego badania wynika, że LDL można obniżać do nieprawdopodobnie niskich wartości - nawet poniżej jednej czwartej obecnych wartości docelowych. Nie zwiększa to ryzyka działań niepożądanych a pozwala uzyskać dodatkowe korzyści” – skomentował podczas kongresu główny autor badania dr Robert Giugliano z Uniwersytetu Harvarda w Bostonie (Massachusetts, USA).
Prof. Dariusz Dudek, ordynator II Oddziału Klinicznego Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum przypomniał, że dotychczas obawiano się bardzo intensywnego obniżania stężenia LDL, ponieważ nie było wiadomo, czy nie wpłynie to negatywnie na strukturę błon komórkowych i nie zwiększy m.in. ryzyka zaburzeń poznawczych u pacjentów. „Najnowsze analizy danych z dużych badań nad inhibitorami PCSK9 wskazują jednak, że jest to bezpieczne i przynosi dodatkowe korzyści pacjentom z grup wysokiego ryzyka” - zaznaczył kardiolog.
Wysoki poziom lipoprotein niskiej gęstości (cholesterolu LDL) we krwi jest znanym czynnikiem ryzyka miażdżycy tętnic i chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym zawału serca, udaru mózgu i zgonów z ich powodu. Dlatego określa się go powszechnie mianem „złego” cholesterolu.
Cholesterol jest transportowany z wątroby do innych narządów w postaci LDL, dlatego ta forma dominuje we krwi. Leczenie pacjentów ze zbyt wysokim poziomem cholesterolu jest przede wszystkim nakierowane na obniżenie stężenia LDL. Obecnie za normę uznaje się stężenie LDL we krwi poniżej 3,5 mmol/litr (poniżej 135 mg/decylitr), ale u pacjentów wysokiego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, np. z chorobą wieńcową serca, dąży się do tego, by utrzymywało się ono poniżej 1,8 mmol/litr (poniżej 70 mg/dl).
Aby sprawdzić, czy stężenie LDL można bezpiecznie obniżać poniżej tej wartości i uzyskać korzyści, naukowcy pod kierunkiem dr. Giugno przeanalizowali dane zebrane wśród blisko 26 tys. pacjentów uczestniczących w badaniu o akronimie FOURIER. Były to osoby w wieku 40-85 lat z chorobą układu sercowo-naczyniowego, które wcześniej przebyły zawał serca, udar mózgu lub miały chorobę tętnic obwodowych. Mniej więcej połowa z nich otrzymywała lek z grupy statyn, obecnie rutynowo stosowanych w leczeniu hipercholesterolemii oraz placebo, a połowa - statynę i nowy lek o nazwie ewolokumab (przeciwciało blokujące białko PCSK9).
Wcześniejsza analiza wykazała, że nowy lek o ok. 60 proc. obniża poziom LDL w stosunku do grupy kontrolnej, dzięki czemu ryzyko kolejnego zdarzenia sercowo-naczyniowego (zawału, udaru) spada o 20 proc.
Teraz okazało się, że im bardziej udało się obniżyć poziom LDL, nawet znacznie poniżej ustalonej normy, tym ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych dodatkowo malało. W grupie, w której uzyskano ekstremalnie niski poziom „złego” cholesterolu - poniżej 0,5 mmol/litr, ryzyko udaru mózgu lub zgonu z powodów sercowo-naczyniowych zmalało o 31 proc. w porównaniu z grupą, która miała stężenie LDL równe lub wyższe niż 2,6 mmol/litr.
U 504 pacjentów, u których udało się uzyskać stężenie LDL poniżej 0,26 mmol/litr (tj. mniej niż 10 mg/dl – PAP), ryzyko dużego udaru mózgu lub zgonu z powodów sercowo-naczyniowych zmalało 41 proc.
Co ważne, w okresie ponad dwóch lat nie odnotowano żadnych negatywnych skutków agresywnego obniżania LDL – np. wzrostu zachorowań na cukrzycę, nowotwory, czy spadku sprawności poznawczej, w tym zdolności pamięciowych (co potwierdziło badanie EBBINGHAUS). Naukowcy planują dalej obserwować stan zdrowia uczestników badania.
"Nasze wyniki sugerują, że można bezpiecznie obniżać docelowe wartości LDL do poziomu znacznie niższego niż w aktualnych zaleceniach, aby jeszcze bardziej zredukować ryzyko kolejnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów wysokiego ryzyka” - podkreślił dr Giugliano.
Jego zdaniem może się to przyczynić do zmiany aktualnych rekomendacji na temat norm LDL u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową. „Z naszych badań wynika, że im mniejszy poziom LDL, tym lepiej. Obecna norma – 70 mg/dl i mniej – już nie jest wystarczająco dobra” - podsumował badacz.
„Te badania pokazują nam zupełnie nową rzeczywistość w kardiologii. Okazuje się nie tylko, że możemy obniżać stężenie LDL do bardzo niskich wartości i uzyskiwać dodatkowe korzyści, ale w badaniach obrazowych tętnic widzimy, że terapia inhibitorami PCSK9 prowadzi do regresji, czyli redukcji objętości blaszki miażdżycowej w ścianie naczynia. Można powiedzieć, że wchodzimy w erę, w której przy bardzo niskich stężeniach LDL można będzie powoli odwracać zmiany miażdżycowe, a nie tylko je stabilizować tak jak pozwalała dotychczas farmakoterapia w leczeniu chorób serca i naczyń” - skomentował prof. Dudek w rozmowie z PAP.
Dodał, że inhibitory PCSK9 są drogie, dlatego nie mogą być na razie stosowane w szerokiej populacji pacjentów. Jednak już dzisiaj powinny być dostępne dla pacjentów bardzo wysokiego ryzyka. Szacuje się, że jest to kilka tysięcy osób w Polsce. Do grupy tej zalicza się osoby, które mimo stosowania standardowej terapii mają wysokie stężenie cholesterolu i nawrotowe zdarzenia sercowo-naczyniowe (zawały serca, udary mózgu) oraz pacjentów z tzw. rodzinną hipercholesterolemią, czyli wysokim poziomem cholesterolu spowodowanym mutacją, który trudno obniżyć przy pomocy statyn. Członkowie tych rodzin są szczególnie narażeni na zachorowania na choroby układu krążenia. Łącznie szacuje się, że jest to kilka tysięcy pacjentów w Polsce.
Zaletą inhibitorów PCSK9 jest też bardzo wygodny sposób dawkowania - podaje się je w postaci iniekcyjnej raz na dwa tygodnie lub raz na miesiąc. Dlatego stanowią one wygodną i skuteczną alternatywę dla tzw. LDL-aferezy – metody finansowanej przez NFZ chorym z rodzinną hipercholesterolemią. Polega ona w uproszczeniu na mechanicznym filtrowaniu krwi w celu usunięcia z niej cząstek LDL. „Ta metoda bardzo przypomina dializę. Pacjent co kilka – kilkanaście dni musi się zjawiać w szpitalu, gdzie jest podłączany do aparatury filtrującej krew” - wyjaśnił prof. Dudek. Dodał, że z tą terapią wiąże się ze znaczącym ryzykiem powikłań, np. w postaci infekcji.
W Polsce LDL-afereza jest wykonywana u bardzo małej liczby pacjentów (15 osób rocznie). Wynika to z tego, że jest ona dostępna w niewielu ośrodkach, a pacjenci często z niej rezygnują ze względu na dużą uciążliwość. „Ta metoda powinna być stosowana w Polsce, ale należy się liczyć, iż w kolejnych miesiącach i latach będzie zastępowana przez inhibitory PCSK9, ponieważ innowacje zawszę zastępują starsze metody leczenia” – podsumował prof. Dudek.
Ewolokumab razem z drugim lekiem o nazwie alirokumab należy do inhibitorów PCSK9. Są to przeciwciała, które blokują białko PCSK9 i dzięki temu zapobiegają jego wiązaniu się z receptorami dla LDL na powierzchni komórek wątroby (hepatocytów). W rezultacie liczba receptorów na powierzchni hepatocytów jest większa i więcej cząstek LDL jest przez nie wychwytywany z krwi.
Z najnowszych badań, które zaprezentowano w Barcelonie wynika, że nie tylko obniżają one poziom cholesterolu, ale też mogą działać przeciwzapalnie np. poprzez wpływ na komórki odporności.
