×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Rzadkość nieunikniona w sporcie

Rozmawiała Jolanta Grzelak-Hodor
Kurier MP

Z jednej strony, w sporcie bardzo ogranicza się zakres badań przesiewowych, ponieważ uważa się, i są na to dowody, że mają one ograniczoną wartość. Z drugiej strony, może czasem dodatkowe badanie pozwoliłoby dostrzec jakieś zagrożenie - mówi prof. dr hab. Artur Mamcarz, kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Wydz. Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek Komisji Medycznej Polskiego Komitetu Olimpijskiego.


Prof. Artur Mamcarz. Fot. MP

Jolanta Grzelak-Hodor: Panie Profesorze, podczas ostatnich mistrzostw EURO (2020) całym światem wstrząsnęło nagłe zatrzymanie krążenia u duńskiego piłkarza Christiana Eriksena. W trakcie meczu, podczas akcji doświadczony piłkarz nagle padł na murawę. Teraz mamy Igrzyska Olimpijskie, znów maksymalny wysiłek i emocje. Czy takie zawody to zawsze ekstremalne ryzyko zatrzymania akcji serca u jakiegoś sportowca? Czy można stworzyć katalog badań kardiologicznych, które wykluczą takie wypadki?

Prof. dr hab. Artur Mamcarz: Nie. Nie da się całkowicie wyeliminować tego ryzyka, nawet wykonując bardzo precyzyjne badania. W grupie kardiologów sportowych mówimy, iż takie wypadki to „nieunikniona rzadkość”. Na szczęście bardzo rzadka, lecz częstsza niż w normalnym świecie, choć i tego nie jesteśmy pewni - codziennych przypadków nagłego zatrzymania krążenia nikt nie nagłaśnia i nie są tak dokładnie analizowane.

Jak częste są nagłe zgony sercowe wśród zawodowych sportowców?

W statystykach mamy ogromne rozbieżności. Według różnych analiz jest to od 1 przypadku na 5 tysięcy sportowców do 1 na milion w ciągu roku. Najczęściej przyjmuje się więc wskaźnik 1 na 50-100 tysięcy osób uprawiających sport wyczynowo. Największe ryzyko występuje u mężczyzn, znacząco większe u osób rasy czarnej: w USA najczęściej wśród uprawiających koszykówkę, w Europie – piłkę nożną, co oczywiście wynika z popularności tych dyscyplin.

Czyli sportowcy to ogromna grupa podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego, choć to potencjalnie osoby najzdrowsze, najsilniejsze, bez obciążeń. Nie bez powodu w ubiegłym roku Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opublikowało wytyczne w opiece kardiologicznej nad sportowcami. Jaki zakres badań przewidziano w tych zaleceniach?

80-stronicowy dokument Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego porządkuje w zakresie aktywności fizycznej i kardiologii sportowej różne istniejące już zalecenia. Bowiem wcześniej powstały np. wytyczne amerykańskie, włoskie, pewnymi szczegółowymi zagadnieniami zajmowały się poszczególne sekcje ESC. Wszystkie zalecenia generalnie mówiły o tym, jakie badania są konieczne, aby dopuścić sportowców do uprawiania wyczynowego sportu. Teraz zaproponowano jednolite, zuniwersalizowane podejście do kardiologicznej oceny stanu zdrowia sportowca. W skriningu trzeba po prostu go zbadać, w drodze wywiadu ustalić na przykład, czy były u niego w rodzinie przypadki nagłego zgonu sercowego, co mogłoby sygnalizować genetyczne obciążenie, czy kiedykolwiek występowały u niego objawy takie jak omdlenia, zawroty głowy. Oczywiście, zgodnie z zaleceniami, trzeba też osłuchać serce, zmierzyć ciśnienie krwi, czyli wykonać klasyczne badanie podmiotowe i przedmiotowe. Badanie EKG spoczynkowe jest rekomendowane w europejskich wytycznych jako element oceny, ale już na przykład Amerykanie odnoszą się do niego dość sceptycznie, ponieważ prawidłowy obraz EKG nie wyklucza poważnego schorzenia.

Czy jest jakieś zróżnicowanie w tych zaleceniach dla różnych grup sportowców?

Generalnie różnice związane są z wiekiem. Sportowcy dzielą się na „młodych” i „starych”, a za starego uznaje się sportowca powyżej 35. roku życia. U młodszych zakres badań dodatkowych zależy od podstawowej oceny stanu zdrowia. Jeśli podejrzewamy jakieś zmiany, zaleca się dalsze postępowanie diagnostyczne. Zaznaczę jednak, że te „zmiany” nie zawsze dotyczą na przykład obrazu EKG, który w przypadku sportowców na ogół jest nieco inny, typowy dla serca sportowca. Po przekroczeniu bariery 35 lat wskazane jest wykonanie próby wysiłkowej. Ponadto trzeba ocenić ryzyko sercowo naczyniowe wg skali bliskiej karcie SCORE. U sportowca w wieku powyżej 40 lat uwzględnia się już takie czynniki jak dyslipidemia czy nadciśnienie tętnicze. I podobnie jak wcześniej dalsze postępowanie uzależnione jest od tej podstawowej oceny. Jeśli wykryjemy coś niepokojącego, można wykonać np. badanie ECHO, tomografię komputerową czy maksymalną próbę wysiłkową a potem dalsze badania. Co do innych, pozornie łatwo dostępnych badań – dla mnie na przykład echo serca byłoby ważnym elementem oceny ryzyka, lecz ma ono bardzo niski poziom rekomendacji. Przeważają opinie, iż nawet u osób z poważną patologią echo bywa prawidłowe. Nigdzie więc nie jest uznawane za badanie przesiewowe. Jako ciekawostkę dodam, iż Irena Szewińska, z którą byłem w bliskich relacjach i która po zakończeniu kariery miała wiele problemów zdrowotnych, kiedyś wyznała, że pierwsze, najprostsze badanie EKG wykonano u niej jakieś pięć lat po rozstaniu z bieżnią.

Jaka jest więc rola kardiologii sportowej w sportowej medycynie?

Cała kardiologia sportowa zajmuje się tym, aby minimalizować znacznie zwiększone podczas ekstremalnego wysiłku ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. To ryzyko rośnie szczególnie, kiedy nałoży się na jakąś patologię w zakresie układu sercowo-naczyniowego, która u osoby nie uprawiającej sportu mogłaby nigdy się nie objawić. Podczas systematycznego wysiłku serce podlega pewnej przebudowie – czynnościowej i morfologicznej. Jeśli połączy się to z nawet bardzo drobnymi zaburzeniami albo nieprawidłowościami wygenerowanymi złym przygotowaniem do aktywności – np. zbyt dużymi emocjami, odwodnieniem organizmu, zaburzeniami elektrolitowymi, może się to skończyć źle. I kardiologia sportowa służy właśnie temu, aby wykryć podobne dysfunkcje i zminimalizować ryzyko nagłego zgonu. Dodatkowo zajmujemy się badaniem naukowych kontekstów, jakie wynikają z uprawiania sportu. Chociażby tym jak uprawianie sportu wpływa na pojawienie się wolnych rytmów serca, na ile jest to fizjologiczne lub nie, jak pod wpływem systematycznego wysiłku następuje przebudowa serca, jak zmieniają się zastawki i sam mięsień, jak ten proces rozkłada się w czasie oraz wieloma innymi naukowymi kwestiami.

A wracając do pierwszego pytania – czy można całkowicie wyeliminować ryzyko nagłego zgonu sercowego u sportowców? Odpowiedź może być i prosta, i trudna. Z jednej strony, w sporcie bardzo ogranicza się zakres badań przesiewowych, ponieważ uważa się, i są na to dowody, że mają one ograniczoną wartość. Z drugiej strony, może czasem dodatkowe badanie pozwoliłoby dostrzec jakieś zagrożenie.

Czy zdaniem Pana Profesora w niektórych z opisywanych przypadków nagłego zatrzymania krążenia, jak choćby u duńskiego piłkarza, przy poszerzeniu diagnostyki dałoby się uniknąć zagrożenia?

Najuczciwsza odpowiedź to "nie wiem". Być może tak, ale najprawdopodobniej nie. Nawet w najbardziej precyzyjnym, kosztownym układzie skriningowym, z wieloma badaniami, nie udaje się wykryć wszystkich przypadków. Chociaż to wspomniane już przeze mnie echo serca pozwoliłoby wykryć niektóre strukturalne nieprawidłowości, brakuje dostatecznych dowodów, by uznać je za rutynowe badanie przesiewowe. U Christiana Eriksena na pewno doszło do zatrzymania krążenia, które musiało mieć jakąś przyczynę, ale niekoniecznie morfologiczną. Pewnie kiedyś miał wykonane badanie EKG i zapewne było ono prawidłowe, bo grał od wielu lat i nic się nigdy nie wydarzyło. Nagle, w 29. roku życia, doszło u niego do zatrzymania krążenia. Na pewno nie był to zawał serca, choćby dlatego, że wszczepiono mu kardiowerter defibrylator, czego nie robi się przy zawale mięśnia sercowego a dla zabezpieczenia pacjenta, kiedy nie do końca jest już poznana przyczyna zatrzymania krążenia. Przypuszczam więc, że było to zaburzenie elektryczne, np. jedna z kanałopatii, które spowodowało potencjalnie śmiertelną arytmię. Na szczęście skończyło się to dobrze, choć często takie przypadki kończą się źle. Konkluzja jest jedna – to się zdarza, zdarzało i będzie zdarzać.

Może każdy zawodowy sportowiec powinien mieć regularne konsultacje kardiologiczne?

Nie mają jej nawet reprezentanci kraju. Do kardiologa sportowiec trafia dopiero, kiedy pojawiają się jakieś problemy, np. omdlenie. Zgoda na uprawianie sportu wydawana jest w trybie orzeczniczym – lekarz medycyny sportowej zbiera wywiad, wykonuje podstawowe badania, w tym EKG, i wydaje orzeczenie. W zależności od dyscypliny sportu czasem potrzebuje dodatkowych opinii innych specjalistów, na przykład laryngologa przy trenowaniu pływania czy neurologa w sportach walki. Nie ukrywajmy jednak, że w praktyce w badaniach przesiewowych czasem pomija się pewne zalecenia. Przed jednymi z igrzysk olimpijskich przebadaliśmy kardiologicznie – w podstawowym zakresie - całą polską reprezentację i wykryliśmy sporo nieprawidłowości, które mogły zostać zdiagnozowane wcześniej. Tu jednak pojawia się ta najistotniejsza rola kardiologii sportowej - wiele zaburzeń można skorygować i umożliwić komuś dalsze treningi i starty. Na przykład jeden z polskich złotych medalistów olimpijskich ma nadciśnienie, które musi być stale kontrolowane farmakologicznie. I my to robimy, choć w przypadku sportowców nie jest to łatwe - dużo leków, choćby najpowszechniej stosowane w nadciśnieniu diuretyki, jest zakazanych. Również zaburzenia rytmu, wiele nieprawidłowości zastawkowych, nawet szmer stenozy aortalnej (w dwupłatkowej zastawce aortalnej) nie muszą eliminować ze stadionu czy boiska.

Biegacz czy kolarz amator nie mają szans na taką opiekę. Zwykle pozostają tylko pod opieką lekarza rodzinnego, a nagłe zgony w tej pozornie bardzo zdrowej populacji też się zdarzają. Do jakiego momentu lekarz rodzinny może się opiekować sportowcem amatorem a kiedy powinien jednak skierować go na konsultację specjalistyczną?

Konsultacje kardiologiczne dla każdego, kto intensywnie, ale amatorsko biega czy jeździ na rowerze, są nierealne. Choćby dlatego, że jeśli na wizytę do kardiologa czeka się miesiącami, trudno o badanie na tydzień przed maratonem. Zresztą nawet do lekarza rodzinnego dziś trudno się dostać tylko po to, aby porozmawiać o aktywności sportowej. A jeśli nawet się uda i pacjent poinformuje, że podczas wysiłku miał jakieś niepokojące objawy, co może zrobić lekarz? Zleci „Holtera”? Termin badania za pół roku, a wynik za rok. Takie postępowanie jest nierealne, chyba że komercyjnie. Jednak, nawet u osób młodych i zdrowych, które nie potrzebują specjalistycznych badań, lekarz rodzinny, dowiadując się dużej aktywności fizycznej, powinien zebrać wywiad pod kątem potencjalnego zagrożenia. Zawsze przecież kiedy pacjent przychodzi po poradę, trzeba się nim sumiennie zająć. W przypadku osoby dojrzałej – po 40., 50. roku życia, która chce zmienić swoje życie i zwiększyć aktywność fizyczną, warto zrobić bilans stanu zdrowia. Jednak lekarze podstawowej opieki zdrowotnej nie mają wystarczająco dużo czasu i narzędzi, by zrobić skrining wszystkim, którzy biegają maratony czy pokonują codziennie dziesiątki kilometrów na rowerze. I również w takich przypadkach na nieprawidłowości może się nałożyć złe przygotowanie, niedobory elektrolitowe, stres itd. Albo środki zabronione, bo w amatorskich zawodach nie ma kontroli antydopingowej. Miałem kiedyś takiego pacjenta, sportowca amatora, który chciał osiągnąć życiowy wynik. Toksykologia nie pozostawiała złudzeń co do przyczyny nagłego zatrzymania krążenia. Zresztą, także w sporcie wyczynowym niektórzy podejmują podobne ryzyko. Kardiolog temu nie zapobiegnie.

Rozmawiała Jolanta Grzelak-Hodor

03.08.2021

Zachorowania w Polsce - aktualne dane

Covid - aktualne dane
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 12 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Wyjątkowe sytuacje. Towarzyszenie osobie chorej na COVID-19
    Czy szpital może odmówić zgody na towarzyszenie hospitalizowanemu dziecku? Jak uzyskać zgodę na towarzyszenie osobie, która umiera w szpitalu z powodu COVID-19?
    Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.
  • Wyjątkowe sytuacje. Kiedy chorujesz na COVID-19
    Czy chory na COVID-19 może wyjść ze szpitala na własne żądanie? Jak zapewnić sobie prawo do niezastosowania intubacji. Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.