W 2019 r. stwierdzono w Polsce tylko 1 przypadek wścieklizny wśród zwierząt – u lisa. W 2020 r. odnotowano 12 zachorowań, w tym 10 u zwierząt dzikich (lisów i nietoperzy) i 2 u zwierząt gospodarskich/domowych – krowy i psa. Tymczasem w 2021 r. mieliśmy 110 potwierdzonych zachorowań u zwierząt na Mazowszu. W perspektywie ostatnich lat jest to więc bardzo duży wzrost – mówi dr Piotr Kajfasz, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Morskiej, Tropikalnej i Podróży.
Fot. Cezary Aszkielowicz / Agencja Wyborcza.pl
Renata Kołton: Jak częste są przypadki wścieklizny u ludzi? Jak na tle świata wygląda sytuacja w Polsce?
Dr n. med. Piotr Kajfasz. Fot. arch. wł.
Dr n. med. Piotr Kajfasz: Są na świecie regiony, gdzie wścieklizna stanowi duże zagrożenie dla człowieka. To przede wszystkim południowo-wschodnia Azja i Afryka. Szacuje się, że rocznie z powodu wścieklizny umiera około 59 tys. osób, z tego 35 tys. w krajach azjatyckich i 21 tys. w krajach afrykańskich. Pozostałe przypadki wścieklizny odnotowywane są głównie w Ameryce Południowej i Środkowej. W Ameryce Północnej i w Europie ryzyko zakażenia jest znacznie mniejsze, jednakże odnotowuje się tzw. zakażenia importowane, powstałe na skutek podróży do krajów azjatyckich, afrykańskich czy Ameryki Środkowej i Południowej.
Jeśli chodzi o Polskę ostatni przypadek wścieklizny rodzimej odnotowaliśmy w 2002 roku. Zmarła kobieta, która została pokąsana przez własnego kota. Od tamtego czasu, czyli od 20 lat nie było w Polsce zgonu człowieka z powodu wścieklizny.
Wciąż jednak notujemy w Polsce przypadki wścieklizny wśród zwierząt.
Tak, w latach 2012-2013 dużo przypadków wścieklizny wśród zwierząt stwierdzono na Podkarpaciu, a od roku możemy mówić o małej epidemii na Mazowszu. W 2019 roku stwierdzono w Polsce tylko 1 przypadek wścieklizny wśród zwierząt – u lisa. W 2020 roku odnotowano 12 zachorowań, w tym 10 u zwierząt dzikich (lisów i nietoperzy) i 2 u zwierząt gospodarskich/domowych – krowy i psa. Tymczasem w 2021 roku mieliśmy 110 potwierdzonych zachorowań u zwierząt na Mazowszu. W perspektywie ostatnich lat jest to więc bardzo duży wzrost. Generalnie liczba zakażeń wśród zwierząt w Polsce maleje od 1993 roku. W 1992 roku notowaliśmy ponad 2 tysiące przypadków. W 1993 roku w części województw rozpoczęto immunizację lisów. Od 2002 roku przynęta z kapsułką zawierającą szczepionkę rozrzucana jest w miejscach, gdzie żerują listy, na terenie całego kraju. Niestety, w wyniku migracji na tereny Polski docierają zakażone i chore zwierzęta z Ukrainy, Białorusi czy Rosji. Sytuacja jest więc dynamiczna i choroba może pojawiać się w każdej chwili na terenach innych województw. Dokładne dane z Mazowsza wskazują, że wściekliznę stwierdzano głównie u lisów, ale w tej liczbie 110 przypadków są też kuny, jenoty, sarny, koty, psy i nietoperze. Mówimy tu tylko o zakażeniach potwierdzonych przez weterynarzy, rzeczywista liczba chorych zwierząt z pewnością jest większa.
Czyli wyjście do lasu wiąże się teraz z ryzykiem zakażenia wścieklizną.
Samo wejście do lasu nie, ale kontakt bezpośredni z każdym zwierzęciem tak. Na Mazowszu przypadki wścieklizny odnotowano w powiatach otwockim, mińskim, garwolińskim, wołomińskim, kozienickim, radomskim i zwoleńskim oraz w Radomiu i Warszawie, w dzielnicach Wawer, Wesoła, Targówek, Rembertów, Praga Południe, Wilanów.
Jakie są naturalne rezerwuary wirusa w przyrodzie?
Wściekliznę dzielimy na leśną i miejską. Na półkuli północnej, czyli w Europie, Stanach Zjednoczonych, Kanadzie występuje wścieklizna leśna, której głównym rezerwuarem jest rudy lis. Ponadto, zakażenie występuje u jenotów, kun, łasic, w Stanach Zjednoczonych dodatkowo u szopów i skunksów. Zwierzęta te, przede wszystkim lisy, mogą przenosić zakażenie na zwierzęta gospodarskie, np. krowy oraz psy i koty.
Wścieklizna miejska dotyczy głównie półkuli południowej, występuje przede wszystkim w Azji południowo-wschodniej, na terenach Afryki subsaharyjskiej, północnej i zachodniej oraz w Ameryce środkowej i południowej. Jej głównym rezerwuarem są psy. A ponieważ ludzie i psy żyją blisko siebie, stąd tak wysokie liczby przypadków zakażeń wścieklizną u ludzi na tych obszarach. Oszacowano, że tylko w Indiach rocznie dochodzi do 3,6 milionów pogryzień ludzi przez psy, a z powodu wścieklizny umiera około 20 tys. osób.
W jakich sytuacjach człowiek może się zakazić wirusem wścieklizny?
Do zakażenia dochodzi w wyniku pogryzienia czy oślinienia uszkodzonej skóry człowieka przez chore zwierzę, czyli przy bezpośrednim kontakcie. Trzeba podkreślić, że nie możemy się zakazić wścieklizną, dotykając np. kory drzewa, runa leśnego, gałęzi, na której chore zwierzę zostawiło ślinę czy inne ślady. Wirus wścieklizny bardzo szybko traci swoją zjadliwość poza organizmem zwierzęcia.
Opisano przypadki zakażenia wirusem wścieklizny drogą kropelkową po pobycie w jaskiniach, w których były chore nietoperze. W przypadku nietoperzy, jeżeli są w grupie zakażone osobniki to nie jeden, ale z reguły wiele. W wilgotnej, ciasnej grocie istniej ryzyko zakażenia człowieka drogą kropelkową. W Polsce stwierdza się przypadki wścieklizny u nietoperzy, nigdy jednak nie odnotowano zakażenia człowieka od tego ssaka. W literaturze mamy 4 doniesienia o zakażeniach po kontakcie z nietoperzem w Europie. Po jednym przypadku odnotowano na Ukrainie, w Rosji, Finlandii i Szkocji. Oznacza to, że Brytyjczycy, twierdząc, że w ich kraju nie ma wścieklizny, mają na myśli tylko tę naziemną.
Wścieklizna to choroba odzwierzęca. Może jednak dojść do jatrogennych zakażeń człowieka od człowieka, kiedy jako dawcę tkanek bądź narządów litych zakwalifikuje się osobę zmarłą na niezdiagnozowaną wściekliznę. W latach 2004-2018 było 6 takich tragicznych zdarzeń. Po przeszczepieniach narządów litych, tkanek i naczyń doszło do zachorowań na wściekliznę, w wyniku których życie straciło 15 biorców.
Czy wścieklizna występuje tylko u ssaków?
Tak, inne zwierzęta jej nie przenoszą.
Jeśli chodzi o zwierzęta powszechnie występujące w miastach, czy szczury stanowią dla człowieka zagrożenie, jeśli chodzi ryzyko zakażenia wścieklizną?
Do tej pory nie było w literaturze światowej doniesień o przypadkach wścieklizny po pokąsaniu przez szczura. Natomiast zdarzały się przypadki izolacji wirusa wścieklizny od szczura. W skali całego świata 99% przypadków wścieklizny u człowieka to wynik bezpośredniego kontaktu z zakażonym psem.
Czy wszystkie szczepy wirusa są tak samo groźne dla ludzi?
Najgroźniejszy dla ludzi jest szczep izolowany od zwierząt naziemnych, w tym właśnie lisów, psów czy kotów, nazywany szczepem podstawowym (Rabies virus, Street virus – RABV). Znamy też ponad 15 tzw. szczepów pokrewnych, które są izolowane od nietoperzy. Właściwie co roku pojawiają się doniesienia o jakimś nowym szczepie, w większości przypadków izolowanym od nietoperzy owadożernych.
Czy zakażenie wścieklizną zawsze oznacza wyrok śmierci?
Klinicznym obrazem wścieklizny jest zapalenie mózgu o śmiertelności sięgającej niestety niemal 100%. W literaturze światowej jest tylko kilka doniesień o tzw. przechorowaniu wścieklizny. Dotyczą one z reguły zakażeń od nietoperzy. Bardzo dobrze udokumentowany jest opisany w „The New England Journal of Medicine” przypadek młodej dziewczyny, która po zachorowaniu została wprowadzona w śpiączkę farmakologiczną (protokół Milwaukee) i przeżyła. Późniejsze próby wprowadzania pacjentów w śpiączkę farmakologiczną już nigdy nie przyniosły takiego efektu terapeutycznego, wszyscy chorzy zmarli. Jeżeli dochodzi do rozwinięcia zapalenia mózgu, to dla człowieka właściwie nie ma ratunku, umiera w ciągu 8-12 dni. Wszystkie leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu innych chorób wirusowych, np. opryszczkowego zapalenia mózgu czy w leczeniu zakażenia HIV, były testowane także u pacjentów ze wścieklizną, ale niestety bez jakiegokolwiek efektu. Jedyną metodą zapobiegania rozwinięciu wścieklizny są szczepienia.
Jaki jest czas wylęgania się wścieklizny u człowieka?
Okres wylęgania wścieklizny zależy od miejsca, w którym wirus został wprowadzony do organizmu. Najgroźniejsze są pokąsania w twarz i szyję. Wirus ma wtedy krótką drogę do ośrodkowego układu nerwowego, a jak już tam dotrze, z pewnością dojdzie do rozwoju choroby. Najkrótszy okres wylęgania jaki opisano w literaturze to 9 dni. Było to po pogryzieniu człowieka w nos. Jeżeli pokąsane są kończyny czy tułów, okres wylęgania zawsze jest dłuższy niż miesiąc, z reguły jest to 6-8 tygodni.
Wirus drogą włókien nerwowych przemieszcza się najpierw do środkowego układu nerwowego, tam się namnaża, a następnie drogą autonomicznych włókien eferentnych przemieszcza na obwód. Tak trafia w różne miejsca w organizmie. Wirusa wścieklizny izolowano z rogówki, skóry, nerwów brodawek włosowych, naczyń, mięśni, serca, nerek, nadnercza i innych narządów. Wyjątkowo rzadko zdarza się, że wirus wstrzymuje wędrówkę do ośrodkowego układu nerwowego, a następnie podejmuje ją ponownie po wielu miesiącach czy latach. Nie wiemy, dlaczego tak się dzieje. Najdłuższy udokumentowany okres wylęgania się wścieklizny to 19 lat.
Jakie są objawy wścieklizny u człowieka?
Z reguły pierwsze objawy to mrowienie, pieczenie, różne dolegliwości w miejscu, gdzie wirus został wprowadzony do organizmu. W latach 80. opisano w Polsce przypadek pacjenta, który zgłosił się do lekarza z bólem nogi, w którą był pogryziony przez psa. Pokąsana noga drętwiała, pacjent miał uczucie mrowienia, wystąpił ból stawu biodrowego. Po objawach prodromalnych następuje symptomatologia zapalenia mózgu.
Czyli po bezpośrednim kontakcie z nieznanym zwierzęciem należy się natychmiast udać na szczepienie.
Tak, trzeba się niezwłocznie zgłosić do Poradni Profilaktyki Wścieklizny, w której lekarz oceni ekspozycję, i jeśli jest jakiekolwiek zagrożenie zakażeniem, poda nam szczepionkę. W Polsce profilaktyka poekspozycyjna wścieklizny jest dla każdego dostępna bezpłatnie. Poradnie, do których powinny się zgłaszać osoby pokąsane znajdują się najczęściej przy Wojewódzkich Szpitalach Zakaźnych, czasami Stacjach Sanitarno-Epidemiologicznych. Każde województwo ma punkty szczepień. W ostatnich latach immunizuje się w nich rocznie około 8 tys. osób.
Jeśli zostaniemy pokąsani poza Polską, należy zgłosić się do najbliższego ośrodka medycznego. Niestety szczepionka z reguły jest dostępna w dużych miastach lub stolicy kraju. Musimy się tam udać. I nawet jeśli każą nam za szczepionkę zapłacić, należy to zrobić, nie warto ryzykować rozwojem choroby. Na ogół nie są to wielkie kwoty, rzędu kilkudziesięciu dolarów. Jeżeli przed wyjazdem nie byliśmy zaszczepieni, przyjmujemy 5 dawek według schematu 0, 3, 7, 14 oraz 28 dzień. Wraz z pierwszą dawką należy też przyjąć swoistą immunoglobulinę. Osoby zaszczepione profilaktycznie trzema dawkami wg schematu 0-7-28 dostają po ekspozycji tylko dwie dawki w odstępie 3 dni oraz nie muszą przyjmować immunoglobuliny. W tym miejscu warto przypomnieć o ubezpieczeniu przed wyjazdem i zabieraniu faktur za usługi medyczne.
Jaka jest skuteczność szczepionek przeciw wściekliźnie przeznaczonych dla ludzi?
Na polskim rynku dostępne są dwie szczepionki przeciw wściekliźnie przeznaczone dla ludzi, obie z hodowli komórkowych. Są znakomite, ich skuteczność jest chyba najwyższa ze wszystkich dostępnych szczepionek przeciwko różnym jednostkom chorobowym. Pozwalają nabyć wieloletnią odporność.
Czy podobnie skuteczne są szczepionki dla zwierząt?
W przypadku zwierząt mamy dwa rodzaje szczepionek. Szczepionkę dla lisów i szczepionkę dla psów, którą można szczepić też koty. Szczepionka dla lisów jest żywa, zawiera osłabiony wirus. Znajduje się w kapsułce, która jest umieszczona w kostkach będących przynętą dla zwierząt. Jest bardzo skuteczna. Na zachód od Polski, np. w Niemczech, gdzie od wielu lat regularnie przeprowadza się immunizację lisów, nie stwierdza się dziś naziemnej wścieklizny. Natomiast za naszą wschodnią granicą wścieklizna wśród zwierząt, zwłaszcza u lisów i jenotów, wciąż jest obecna. A dla zwierząt granice państwowe nie istnieją.
Czy jeżeli człowiek będzie miał kontakt z kapsułką ze szczepionką dla lisów, to może się zakazić wścieklizną?
Należy dmuchać na zimne, i jeżeli ktoś przez przypadek taką kapsułkę np. rozgniecie w ręku, musi być zaszczepiony przeciwko wściekliźnie szczepionką przeznaczoną dla ludzi.
A czy zwierzę domowe może być zagrożone wścieklizną, nawet jeśli jest szczepione?
Szczepionka dla psów, podobnie jak ta dla ludzi, zawiera zabity wirus. Jej skuteczność jest bardzo dobra. Szczepienia bez wątpienia zmniejszają prawdopodobieństwo, że zwierzę zachoruje na wściekliznę, natomiast nigdy nie mamy 100% gwarancji. Dlatego każde zwierzę, które pokąsało człowieka, musi być poddane 15-dniowej obserwacji. Nie do końca ufałbym dokumentom. Nawet jeśli właściciel okaże książeczkę, z której wynika, że szczepi psa co roku, zwierzę i tak musi być poddane obserwacji weterynaryjnej. W takim przypadku pies nie jest zabierany i izolowany w klatce, tylko właściciel przyprowadza go do weterynarza czterokrotnie, ostatni raz 15 dnia. Jeżeli pies przez te 15 dni będzie żył i w ocenie weterynarza nie będzie miał oznak wścieklizny, dla pogryzionego przez niego człowieka nie ma żadnego zagrożenia wścieklizną.
A jeżeli ugryzie nas własny pies, którego sami zaszczepiliśmy, to też trzeba go obserwować przez 15 dni.
Jeżeli przed tym zdarzeniem wyjeżdżaliśmy z psem na działkę czy do lasu, to na pewno tak. Jeśli pies jest szczepiony regularnie i wyprowadzamy go tylko na smyczy na spacer po osiedlu, obserwacja może być własna. Jednakże, każde nietypowe zachowanie naszego pupila trzeba zgłosić weterynarzowi.
Jakie objawy u zwierząt wskazują na zakażenie wścieklizną?
W przypadku zwierząt dzikich jednym z pierwszych objawów wścieklizny jest zanik naturalnej obawy przed człowiekiem. Wychodzą wtedy z lasu, zbliżają się do zabudowań gospodarskich, pojawiają się na obrzeżach miast. I właśnie takie zdarzenia raportowano na Mazowszu, gdzie widywano lisy na ulicach. Dzikie zdrowe zwierzę tak się nie zachowuje.
U zwierząt występuje jedna z dwóch postaci klinicznych wścieklizny – porażenna lub gwałtowna. W przypadku porażennej zwierzę rozwija niedowłady kończyn. W postaci gwałtownej zwierzę zachowuje się bardzo agresywnie, gryzie inne osobniki i w ten sposób wirus się rozprzestrzenia. Zakażony lis może pogryźć też psa. Jeżeli ten nie był szczepiony, staje się zagrożeniem dla ludzi. Szczególnie niebezpieczna jest faza przed wystąpieniem postaci gwałtownej, kiedy u zwierzęcia pojawia się melancholia. Zwierzę jest wtedy bardzo łagodne, wydaje się miłe. Dziecko może chcieć podejść i go pogłaskać czy nakarmić. Dlatego tak istotne jest zachęcanie rodziców, żeby szczepili swoje dzieci profilaktycznie przeciw wściekliźnie.
Kto jeszcze powinien być zaszczepiony profilaktycznie?
Oczywiście osoby, które zawodowo są narażone na kontakt z wirusem wścieklizny: weterynarze, pomoc weterynaryjna, osoby pracujące w schroniskach dla zwierząt i angażujące się w bezpośrednią pomoc zwierzętom, pracownicy Służby Leśnej mogący mieć kontakt z dzikimi zwierzętami, chiropterolodzy badający nietoperze, a także ci, którzy zawodowo bądź hobbystycznie penetrują jaskinie – speleolodzy, grotołazi.
Profilaktycznie powinny się szczepić także osoby podróżujące w regiony, w których wścieklizna jest stale obecna (wścieklizna miejska) – czyli do krajów azjatyckich, afrykańskich, do Ameryki Południowej. W 2019 roku odnotowano 4 śmiertelne przypadki zachorowań na wściekliznę wśród turystów europejskich. Zmarła Norweżka, która zaopiekowała się szczeniakiem na Filipinach, mieszkaniec Hiszpanii, który pojechał do Maroka odwiedzić rodzinę i został tam pokąsany przez kota, kobieta z Łotwy, która w Indiach została pokąsana przez psa oraz Włoch, którego na Zanzibarze pokąsał przyhotelowy pies. Ten mężczyzna zmarł, chociaż otrzymał szczepionkę, ale nie otrzymał swoistej immunoglobuliny. Był on obciążony chorobą autoimmunologiczną i przyjmował leki obniżające odporność.
W Polsce istnieje ustawowy obowiązek cyklicznego, corocznego szczepienia psów, nie ma takiego wymogu w przypadku kotów. Ze względu na obecną sytuację epidemiczną wojewoda mazowiecki wydał jednak rozporządzenie, nakazujące na terenach zapowietrzonych szczepić także koty. Miejmy nadzieję, że pandemia COVID-19 nie osłabi naszej kontroli nad wścieklizną.
Rozmawiała Renata Kołton
Dr n. med. Piotr Kajfasz – internista, specjalista chorób zakaźnych, medycyny morskiej i tropikalnej. Dyrektor Ośrodka Medycznego Służby Zagranicznej MSZ. Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Morskiej, Tropikalnej i Podróży.
