×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

W bólu będziesz rodziła

Jakub Grzymek
Kurier mp.pl; mp.pl/ginekologia

„Panie doktorze, nas nie interesuje, czy poród jest znieczulany, czy nie. Nas interesuje produkt, jakim jest poród” – tak mi powiedzieli w NFZ. Wtedy zrozumiałem, że mówimy po polsku, ale języki mamy różne – mówi lek. Tomasz Langie, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii.


Lek. Tomasz Langie/fot. mp.pl

Jakub Grzymek: Czy znieczulenie zewnątrzoponowe w trakcie porodu niesie za sobą jakieś zagrożenie?

Lek. Tomasz Langie: Jeśli nie robi tego kowal, tylko doświadczony anestezjolog, znieczulenie zewnątrzoponowe – bo żadne inne nie jest satysfakcjonujące i adekwatne – jest w pełni bezpieczne.

Trochę trwało, nim dostosowaliśmy mieszaniny dawek w znieczuleniu zewnątrzoponowym tak, żeby było w pełni bezpieczne i nie wpływało na przebieg porodu. Czasem się mówi, że wydłuża o 50% (ok. pół godziny) drugi okres porodu. Widziałem jednak bardzo wiele odwrotnych sytuacji – poród nie postępował, a kiedy podaliśmy znieczulenie, w ciągu 10 min. pacjentka urodziła.

A jeśli chodzi częstsze zastosowanie oksytocyny?

To wydumane i nie znajduje potwierdzenia w EBM. Podobnie w kwestii zabiegów kończących poród – to wszystko kiedyś miało miejsce, ale po 20 latach stosowania w Polsce znieczulenia zewnątrzoponowego współpraca ginekologa, położnej i anestezjologa jest dopracowana. Kiedyś większość znieczulanych porodów kończyła się przez cięcie cesarskie – to też był prawdziwy zarzut, ale lata temu.

Zmieniło się także podejście ginekologów. O ile 20 lat temu mało który popierał znieczulanie porodów, teraz sami namawiają pacjentki na znieczulenia. To przesada w drugą stronę.

W „Siemiradzkim” 80% porodów jest znieczulanych – spełniamy najwyższe standardy światowe. Ale to musi być decyzja pacjentki, bo poród bez znieczulenia zawsze się odbędzie. To jednak ingerencja, obecnie bardzo wskazana, ale nie niezbędna.

W przeglądzie systematycznym Cochrane przeanalizowano efektywność i bezpieczeństwo stosowania wczesnego i późnego znieczulenia zewnątrzoponowego. Nie stwierdzono różnic w częstości cięć cesarskich w obu grupach. Kiedy w takim razie rozpoczynać znieczulenie? Decydować powinna rodząca?

Zdecydowanie tak, jeżeli spełniony jest standard występujących równocześnie regularnej akcji skurczowej i rozwarcia 3-4 cm. Niektóre pacjentki rzeczywiście mówią: „jeszcze wytrzymam, może urodzę bez”. Wtedy trzeba poczekać. Choć to się rzadko zdarza. Jak zaczyna boleć, pacjentka z reguły chce znieczulenia.

I w drugą stronę – jeśli pacjentka chce znieczulenia, nie ma sensu czekać?

Dokładnie.

Dlaczego niektóre szpitale nie chcą znieczulać rodzących? Czy chodzi o zbyt niską wycenę porodu i brak zróżnicowania na znieczulany lub nie?

Problem jest w tym, że NFZ, a wcześniej Kasy Chorych, od 20 lat nie potrafią dojść do porozumienia z lekarzami w sprawie refundowania znieczuleń porodów.

Kiedy zaczęły się porody ze znieczuleniem, zadzwoniłem do Kasy Chorych z pytaniem, jak oni wyceniają w punktach czy pieniądzach tę procedurę. Osoba po drugiej stronie słuchawki odpowiedziała natychmiast, bez konsultacji z nikim: „Panie doktorze, nas nie interesuje, czy poród jest znieczulany, czy nie. Nas interesuje produkt, jakim jest poród”. Wtedy zrozumiałem, że mówimy po polsku, ale języki mamy różne. I tak jest do dzisiaj.

NFZ płaci tyle samo za cięcie cesarskie – już nie mówiąc o znieczuleniu – co za poród siłami natury. Nie trzeba być filozofem, żeby się domyślić, że „cesarka” to operacja, która wymaga większego zaangażowania personelu i większej ilości materiałów i sprzętu. A naturalny poród odbywa się prawie bez żadnej ingerencji medycznej. Tymczasem wycena jest taka sama.

Od 2012 roku słyszymy zapowiedzi Bartosza Arłukowicza, że resort zapewni kobietom porody bez bólu. Projekt utknął jednak na ministerialnym biurku.

To samo wcześniej deklarowała z trybuny sejmowej Ewa Kopacz, kiedy była ministrem zdrowia. Już 19 lat trwa ta batalia. Ale nie mamy więcej argumentów, skoro nie wystarcza fakt, że to przecież osobna procedura medyczna.

Dlatego część szpitali po prostu odmawia, tłumacząc: „nam nikt za to nie płaci”. W niektórych szpitalach multiprofilowych anestezjolodzy stosują tzw. włoski strajk, bo – choć może nie powinno się tak mówić w medycynie – ze znieczuleń porodów „nic nie mają”. Takie znieczulenie podczas ciężkiego dyżuru to dla nich dodatkowy obowiązek. I żeby go uniknąć mówią, że jeżeli nie będzie szeregu badań – głównie tych na krzepnięcie – nie zrobią znieczulenia. A nim te badania zostaną zrobione, pacjentka często jest już w takiej fazie porodu, że nie ma po co znieczulać.

A na poziomie dyrekcji placówek? Chodzi o odmienne niż NFZ interpretowanie przepisów?

Jak widać na przykładzie chociażby strajków POZ, my cały czas mówimy innym językiem niż resort zdrowia. Moja rozmowa z Kasą Chorych to tylko przykład tego, jak wyglądają rozmowy lekarzy, izb lekarskich, porozumień i stowarzyszeń lekarskich z resortem.

Lekarz mówi o pacjentach, przepisy o świadczeniobiorcach.

Dokładnie. Fundusz jest zainteresowany „produktem”, a dobro pacjenta jest rzeczą wirtualną.

Kiedy wprowadzano usługi chirurgii jednego dnia, opracowano kryteria konieczne, żeby NFZ podpisał z usługodawcą kontrakt na taką chirurgię. Jakie były wymogi wobec sprzętu anestezjologicznego? Musiał mieć możliwość inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi – coś, co stosuje się na intensywnej terapii. Kuriozum!

Choć sprawa zapewnienia porodów bez bólu zatrzymała się na etapie MZ, resort zapowiadał niedawno, że wycena porodu zostanie podniesiona na 2 tys. zł. Czy to wystarczająca kwota?

Podniesienie do 2 tys. zł mogłoby – w przypadku małego szpitala jak „Siemiradzki” – załatwić sprawę.

Jest jeszcze problem obsady anestezjologicznej. MZ twierdzi, że zwiększenie do 2 tys. zł wyceny porodu rozwiąże problem niewystarczającej liczby anestezjologów i pielęgniarek anestezjologicznych.

Na pewno nie. „Siemiradzki” to maleńki szpital, w którym dyżuruje tylko jeden anestezjolog, ale on jest tylko dla rodzących. W takim wypadku podniesienie wyceny do 2 tys. zł jest satysfakcjonujące. Ale przypadku szpitala, w którym trzeba do tego stworzyć osobny etat dyżurowy (plus pielęgniarki anestezjologicznej), to nawet nie jest początek rozmowy.

W szpitalach tzw. molochach, kiedy pacjentki przychodzące w ciąży „na rekonesans” pytają czy jest możliwość znieczulenia przy porodzie, oczywiście otrzymają zapewnienie, że tak. Ale potem w trakcie porodu, kiedy już zacznie boleć i będą spełnione równocześnie dwa warunki konieczne do znieczulenia (regularna akcja skurczowa i odpowiednie rozwarcie szyjki macicy – 3-4 cm), położna po telefonie po anestezjologa przeprasza rodzącą, ale „anestezjolog jest przy pacjencie na intensywnej terapii”. Duże szpitale w ten sposób unikają znieczulania, nie wchodząc nawet w drażliwą kwestię wyceny. Co z tego, że w szpitalu jest pięciu anestezjologów, skoro roboty mają dla sześciu...

Czy pacjentka może żądać znieczulenia? W końcu istnieje zapis, że znieczulenie jest refundowane, ale muszą istnieć do tego wskazania medyczne.

W tym właśnie problem – wymyślono „wskazania medyczne” do znieczulenia porodu. A przecież oczywistym wskazaniem, jednoznacznym i bezdyskusyjnym, jest to, że kobietę boli. I ona chce rodzić bez bólu. Czy trzeba do tego jakieś wskazania? W ten sposób ograniczamy coś, co się powinno należeć się nawet najbardziej zdrowej kobiecie.

A jakie są przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego w przypadku porodu?

Bezwzględnym przeciwwskazaniem są jedynie zaburzenia krzepnięcia krwi w kierunku niedokrzepliwości, bo trudno spodziewać się rodzącej np. z posocznicą. I tu nie ma dyskusji – jeżeli jest 100 tys. i mniej płytek krwi, nie założymy znieczulenia.

Przeciwwskazań względnych jest wiele i wszystkie są trochę naciągane. Np. tatuaż w miejscu wkłucia (ze względu na zawartość ołowiu w tuszu). Są anestezjolodzy, którzy jak tylko zobaczą tatuaż na lędźwiach, odmawiają.

Uważam jednak, że ten wytatuowany paw czy palemka zawsze ma albo oczko, albo listek, i zawsze możemy znaleźć miejsce na wkłucie. Tylko trzeba chcieć.

Decydują dobre chęci?

Tak. Żadne z nich nie jest takim przeciwwskazaniem, które bym zastosował.

80% zgonów z powodów anestezjologicznych jest spowodowane nieudaną intubacją i zachłyśnięciem kwaśną treścią żołądkową. 98,5% z nich ma miejsce przy znieczuleniu ogólnym. Kiedy wprowadza się takie znieczulenie przy porodzie?

Tylko w przypadku cięcia cesarskiego z bardzo gwałtownych, nagłych wskazań. Kiedy każde pół minuty jest decydujące. Np. odklejenie łożyska – krwotok jest taki, że w ciągu sekundy na podłodze ląduje wiadro krwi. Wtedy nie ma szansy, żeby zrobić znieczulenie zewnątrzoponowe czy podpajęczynówkowe. Już intubując mówimy: tnijcie.

Znieczulenie ogólne stosuje się także w przypadku zaburzeń krzepnięcia krwi. Jeśli w takim przypadku pacjentka ma mieć wykonane planowe cięcie cesarskie ze wskazań ginekologicznych, nie mogę wykonać znieczulenia podpajęczynówkowego, które jest standardem dla „cesarki”.

Paradoksem jest, że obecnie młodzi anestezjolodzy nie potrafią tego zrobić, bo ekstremalnie rzadko trafia się pacjentka z przeciwwskazaniem do znieczulenia miejscowego. Nie do końca potrafią bezpiecznie intubować. Dlatego przy znieczuleniu ogólnym najczęściej zdarzają się najpoważniejsze powikłania i zgony.

Częstość wykonywania cięć cesarskich w Polsce 15 lat temu była dwa razy niższa niż obecnie. W „Siemiradzkim” też przeprowadza się coraz więcej „cesarek”?

Przez cięcie kończy się u nas rozsądna ilość porodów – 25-30%. To standard światowy. Początek roku mieliśmy wyjątkowo pechowy – połowa porodów odbyła się przez „cesarkę”. Takie pacjentki nam się trafiały. Ale już wszystko wróciło do normy.

Natomiast rzeczywiście jest to problem ogólnoświatowy. W Brazylii 80% porodów odbywa się przez cięcie cesarskie, w Indiach podobnie. W tych krajach jest to rodzaj prestiżu społecznego.

U nas można zauważyć podobne tendencje. Celebrytki w kolorowej prasie wychwalają cięcia.

Choćbyśmy bili na alarm, nie unikniemy tej głupiej mody. Staliśmy się niewolnikami mediów. Kobiety myślą, że skoro aktorki chcą mieć „cesarki”, to przecież nie po to, żeby sobie zaszkodzić. A że ich świadomość jest żadna, to inna sprawa.

Zmiana podejścia nastąpi dopiero wtedy, jak pierwsza celebrytka umrze przy cięciu cesarskim albo będzie miała poważne powikłania. Jednak dopóki jest to w jakiś sposób powiązane ze statusem społecznym (może nie materialnie, ale na zasadzie „ja też miałam i to było takie komfortowe”), problem będzie istniał. I choć cięcia „na życzenie” są wbrew stanowisku PTG, każdy ginekolog wie, co wpisać w kartę, albo do którego specjalisty wysłać np. po wskazanie ze względu na potencjalne odklejenie siatkówki.

Niedawno pojawiło się też pojęcie tokofobii.

Pracuję w anestezjologii położniczej od 20 lat, a pierwszy raz usłyszałem to pojęcie pięć lat temu. Pomyślałem, no tak: „toko” – poród, „fobia”... Przeczytałem, że rzeczywiście istnieje takie zjawisko, co prawda jest marginalne...

Mówi się, że może dotyczyć do 10% rodzących.

No to było marginalne. Podobnie z dysleksją – nagle zaczął się wysyp próśb rodziców o wystawienie dziecku zaświadczenia o dysleksji. I tak jest z tokofobią. Internet ją upowszechnił, a stała się modna, bo pozwala uniknąć czegoś, co wywołuje obawy.

Lęk może dotyczyć bólu porodowego. Czy często jest tak, że kobiety, które myślą o „cesarce”, kiedy słyszą zapewnienie, że nie będzie bolało, przekonują się do porodu siłami natury?

Pacjentki nie przychodzą z takim problemem do anestezjologa. Wiele z nich w ogóle nie wie o naszym istnieniu. Przychodzą do ginekologa i niekoniecznie usłyszą, że rzeczywiście przy cięciu nie będzie bolało, ale po „cesarce” już tak – bardziej niż po porodzie naturalnym. Niestety ginekolog często ma tłum pacjentek przed gabinetem i nie ma czasu na długie rozmowy i wnikanie w motywacje ciężarnych.

Pozostaje jeszcze kwestia nagonki medialnej. Miało niedawno miejsce kilka nagłośnionych przypadków, w których – niejednokrotnie bezpodstawnie – zarzucano lekarzom, że popełnili błąd, nie wykonując cięcia cesarskiego.

Tak, pacjentka pójdzie do telewizji i lekarz ma problem do końca życia. Ginekolodzy się bronią. Jak w trakcie porodu coś się tylko wahnie w tętnie, wielu natychmiast przewozi pacjentkę na salę operacyjną. Bo chcą usiąść wieczorem przed telewizorem, a nie przed prokuratorem. Dlatego też sami chętniej kierują na cięcia cesarskie.

Na przykład jeśli ma miejsce zgon wewnątrzmaciczny – jak w przypadku pacjentki z Zabrza – od razu zarzuca się w mediach, że lekarze odmówili „cesarki”. A przecież nie robi cięcia w takim przypadku.

Wiele pacjentek nie wie, jak wygląda znieczulenie zewnątrzoponowe. Jak reagują na procedurę?

Do najzabawniejszych sytuacji dochodzi, kiedy już założę znieczulenie i mówię: „niech się pani teraz położy na plecach”. Niektóre pacjentki robią wtedy wielkie oczy i pytają zdziwione: „mam się na tej igle położyć?”. I choć wyjaśniam przedtem, że wyciągnąłem igłę, pacjentki, jak już je boli i mają skurcze, czasem niedosłyszą.

Kiedy znieczulam, biorę pacjentkę z łóżka porodowego i cały czas mam nad nią opiekę. Wyjaśniam dokładnie każdy punkt, uprzedzam o wszystkim. Niestety nie wszyscy anestezjolodzy tak robią. Szkoda także, że do szkół rodzenia chodzi tak niewiele par. Tam zawsze coś się mówi na temat znieczulenia.

Jak można pomagać pacjentkom w tych pełnych emocji chwilach?

Po prostu z nimi rozmawiać. Dramatem jest to, jak obecnie wygląda relacja lekarz-pacjent. Obowiązuje wciąż medycyna patriarchalna – ja jestem doktor, ty nie masz nic do powiedzenia. A przez to, że lekarze dostali kolejne papiery do wypełniania, nawet ci, którzy kiedyś podchodzili do pacjenta ciepło, teraz nie mają czasu i sił na prawidłowe traktowanie.

Zacząłem swoją pracę jako anestezjolog pediatryczny. Wtedy odkryłem, że umiem rozmawiać dziećmi i zacząłem tak samo podchodzić do dorosłych. Każdy człowiek, kiedy staje się pacjentem, jest trochę jak dziecko. Trzeba do niego podchodzić z ciepłem, ze świadomością jego lęków i obiekcji.

Wierzę, że wiele w medycynie można osiągnąć tylko słowami i dotykiem. Co najczęściej stosowane jest przed znieczuleniem przy bardzo wielu zabiegach chirurgicznych? Premedykacja, czyli tzw. „głupi jasiu”. Pacjent nic nie pamięta i wszyscy są zadowoleni. Osobiście nigdy nie dałem pacjentowi midazolamu przed znieczuleniem miejscowym. Wolę z nim 15-20 minut porozmawiać, wyczuć jego obawy. Midazolam jest mi zupełnie niepotrzebny, a pacjent ma do mnie zaufanie. Strachu nie można traktować tabletką.

Powiedział pan „dotykiem”. Dlaczego?

Istnieje coś takiego jak turystyka stomatologiczna – mamy dobrą i stosunkowo tanią stomatologię, a nasi dentyści mają np. w Anglii gabinety, w których kwalifikują do zabiegu. Potem pół samolotu przyjeżdża do Polski po implanty. Robione są w znieczuleniu miejscowym, ale jako że ilość środka, kiedy robi się cały garnitur implantów, jest większa, angażuje się anestezjologa, żeby czuwał.

Raz uczestniczyłem przy takim zabiegu. Pacjentkę znieczulono miejscowo, ale wcześniej przykryto ją od czubka głowy obłożeniem operacyjnym. Zrobiłem to, co zawsze robię – złapałem ją za rękę. Odwdzięczyła ten uścisk tak, aż mi ręka zdrętwiała. Po operacji rzuciła mi się na szyję, dziękując za to, że czuła moją obecność. Dopóki nie złapałem jej za rękę, była przerażona i bała się, że jak coś się stanie, nie zauważą tego.

To niewiarygodnie proste – dotyk. Banalna, a niezwykle ważna sprawa. Wielu anestezjologów niestety, jak ukłuje, to wychodzi.

Na szkole rodzenia zapowiadam: każda z was będzie przeze mnie głaskana po głowie i jeszcze się nie zdarzyło, żeby jakaś powiedziała: „zboczur jakiś, czy co?”. Ale pacjentka musi być w centrum uwagi – uczyłem anestezjologów, że jeśli mają położyć rękę na głowie kobiety, a rozmawiać o wyniku wczorajszego meczu z kolegą ginekologiem, to lepiej, żeby tego nie robili.

Zdarzają się jednak sytuacje, kiedy lekarz i położna wychodzą bez słowa, a zdezorientowana pacjentka zostaje sama.

Wygrywa rutyna. Oni wiedzą, że wszystko jest dobrze, ale to trzeba pacjentce wytłumaczyć, powiedzieć: „nie będzie nas chwilę, kardiotokograf pracuje, granice alarmu są wystawione, jesteśmy w sąsiednim pokoju”. Pacjentka, dopóki nie usłyszy płaczu swojego dziecka, myśli pesymistycznie: a nuż się coś zdarzy, w telewizji pokazywali takie przypadki...

Trzeba operować dobrym słowem i gestem. Dobrym gestem – kiedy mam umyć pacjentce plecy przed znieczuleniem, uprzedzam ją o tym. Tę samą czynność można wykonać w bardzo złym stylu, a można spokojnie, z zapowiedzią.

Trzeba wejść w psychikę pacjentki. Pilnuję, żeby koledzy nie żartowali na sali porodowej. Czasami zespół jest odprężony, ktoś powie coś po cichu i wszyscy zaczynają się śmiać. Niestety pacjentka bierze to do siebie. Jej psychika jest niezmiernie wrażliwa.

Co innego, jeśli wciąga się pacjentkę w rozmowę, traktuje jako partnerkę, a ona wie, że jest w centrum uwagi. Wtedy można nawet świńskie dowcipy opowiadać.

Rozmawiał Jakub Grzymek

09.03.2015
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?

Zachorowania w Polsce - aktualne dane

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Jak pojechać do sanatorium?
    Czy można wybrać sobie miejsce, do którego chce się jechać i termin wyjazdu? Czy można wybrać sobie miejsce, do którego chce się jechać i termin wyjazdu? Czy można skorzystać z sanatorium bez zakwaterowania?
  • Jak długo ważna jest recepta w 2020?
    Pacjent, który otrzymał receptę od lekarza, musi pamiętać, że nie jest ważna bezterminowo. Każda recepta ma ściśle określony czas, w którym można ją zrealizować. Dotyczy to zarówno recepty w formie „papierowej”, jak i tzw. e-recepty.