Od marca chorzy na łuszczycę w Polsce mają stały, nieograniczony czasowo dostęp do najnowszych terapii. Możemy już leczyć pacjentów tak, jak nasi koledzy na całym świecie – mówi prof. Joanna Narbutt, konsultant krajowa ds. dermatologii i wenerologii.
Prof. Joanna Narbutt. Fot. MP
Katarzyna Pelc: Od dziesięciu lat polscy pacjenci mogą korzystać z leczenia biologicznego, teraz jednak jest ono dostępne dla większej liczby chorych. Na czym polegają zmiany wprowadzone 1 marca?
Prof. Joanna Narbutt: Kluczową sprawą jest to, że kryteria nasilenia procesu chorobowego do leczenia chorych wszystkimi dostępnymi terapiami zostały obniżone. Do tej pory z leczenia najnowszymi lekami mogli korzystać tylko pacjenci z ciężką postacią łuszczycy. W tym momencie już pacjenci, którzy chorują na postać umiarkowaną łuszczy mogą wejść do programu lekowego. To lekarze decydują komu, jaki lek dobierają. Oczywiście trzeba podkreślić, że nie zmieniły się kryteria wejścia do programu, tzn. pacjenci, którzy leczeni będą biologicznie muszą wcześniej przejść dwie terapie konwencjonalne, dopiero gdy okażą się one albo nieskuteczne, albo będą miały działania niepożądane, pacjenci mogą zostać włączeni do programu.
Drugą ważną sprawą jest to, że mamy nieograniczony czas terapii, w związku z czym nie mamy tzw. przerwy administracyjnej. Do tej pory dla leków innowacyjnych to były dwa lata, pacjent po tym okresie musiał przerwać terapię i mógł być zakwalifikowany ponownie przy nasileniu procesu chorobowego. Teraz leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu pacjenta z programu. Oczywiście w momencie, gdy uznamy, że proces chorobowy jest już stabilny i pacjent może być zawieszony w programie do czasu ewentualnego nawrotu, stosujemy tzw. wakacje terapeutyczne, ale nie jest to już decyzja administracyjna.
Trzecią rzeczą, z której ogromnie się cieszę, jest to, że w programie lekowym zostało znacznie rozszerzone portfolio leków do leczenia dzieci. Mamy już dostępne cząsteczki od 4. i 6. roku życia. Dodatkowo mamy usankcjonowaną możliwość leczenia kobiet w ciąży bądź w okresie laktacji, jeśli oczywiście jest to medycznie uzasadnione.
Poza substancjami, którymi leczono wcześniej w programie, pojawiła się nowość.
Do tej pory w programie lekowym mieliśmy adalimumab, etanercept, infliksymab, iksekizumab, sekukinumab, ustekinumab, ryzankizumab, guselkumab, certolizumab pegol, tyldrakizumab, teraz dołączył do nich bimekizumab – inhibitor interleukiny-17 (IL-17). On działa troszkę inaczej na poziomie molekularnym, ale generalnie celuje w tę interlukinę-17. To jest białko niezwykle ważne w patogenezie łuszczycy.
Czy są prowadzone badania kliniczne nowych leków?
Uważamy, że portfolio leków biologicznych stworzonych na podstawie poznania patogenezy łuszczycy jest tak szerokie, że – śmiało można powiedzieć – pokrywa zapotrzebowanie. Obecnie najszerzej badany jest deukrawacytynib, selektywny inhibitor kinazy tyrozynowej 2, który został zaakceptowany przez FDA do leczenia łuszczycy 9 września 2022 roku, a kilka tygodni temu przez EMA. To jest inhibitor z grupy kinaz janusowych (JAK), który działa inaczej niż leki biologiczne, ale jest bardzo ciekawą cząsteczką, ponieważ jest lekiem podawanym doustnie, a nie w formie iniekcji podskórnych.
Toczy się również kilka badań na świecie z nowymi miejscowymi lekami do leczenia łuszczycy dla pacjentów o łagodniejszym nasileniu choroby. Na razie rejestracji tych nowych cząsteczek w Europie nie mamy, ale czekamy z niecierpliwością.
Na szeroką skalę prowadzone są też badania kliniczne z biosymilarami, czyli lekami podobnymi do leków oryginalnych, które zawierają wersję substancji aktywnej występującej w już zarejestrowanym oryginalnym (referencyjnym) biologicznym produkcie leczniczym. To bardzo dobra informacja dla systemów opieki zdrowotnej na całym świecie, ponieważ przy zastosowaniu leków biopodobnych koszty leczenia w sposób naturalny się zmniejszą, a co za tym idzie większa liczba pacjentów będzie mogła z tych opcji terapeutycznych skorzystać.
Czy w jakiejś określonej perspektywie czasu będzie możliwe całkowite wyleczenie łuszczycy?
Nie wiem. Chciałabym, ale myślę, że w tym momencie perspektyw takich nie mamy. Łuszczycę należy traktować jako chorobę przewlekłą, mediowaną zaburzeniami w układzie immunologicznym, podobnie jak np. cukrzyca albo stwardnienie rozsiane. Na szczęście medycyna rozwija się bardzo prężnie, wchodzi inżynieria genetyczna, różne inne metody leczenia, więc być może kiedyś do tego dojdzie. W tym momencie możemy jednak powiedzieć, że kontrola procesu chorobowego w łuszczycy jest już dobra, a może nawet bardzo dobra.
Czy w łuszczycy jest możliwa rehabilitacja?
Rehabilitacja dotyczy na pewno pacjentów chorujących na łuszczycowe zapalenie stawów. To jest osobna jednostka chorobowa, która zazwyczaj towarzyszy łuszczycy zwyczajnej (u ok. 40 procent chorujących na łuszczycę). Czasami występuje jako izolowana jednostka chorobowa bez towarzyszących zmian na skórze. Ponieważ to jest choroba, która zajmuje stawy, rehabilitacja, poza leczeniem farmakologicznym, jest wskazana. Pacjenci powinni korzystać z fizjoterapii, ćwiczeń usprawniających. Aktywność fizyczna jest wskazana wszystkim, i chorym, i zdrowym, ale w przypadku pacjentów chorujących na choroby stawów jest ona szczególnie ważna. Utrzymanie odpowiedniej masy ciała usprawnia proces leczenia. Bardzo ważną rolę w tym przypadku odgrywa więc edukacja, poradnictwo zdrowotne.
Czego łuszczyca „nie lubi”?
Na pewno lubi pacjentów, którzy o siebie nie dbają, czyli pacjentów z nadmierną masą ciała, palących papierosy, nadużywających alkoholu, stresujących się nadmiernie. Pamiętajmy o tym, że wszelkie używki, niezdrowa dieta prowadzą do zaburzeń lipidowych, rośnie cholesterol, trójglicerydy, może być uszkodzona wątroba, a wówczas, jeżeli pacjent ma duże zmiany łuszczycowe i chcemy mu włączyć leczenie ogólne, czy to konwencjonalne, czy biologiczne w ramach programu, kontrolujemy te poszczególne parametry w badaniach laboratoryjnych i jeżeli są one nieprawidłowe, mamy przeciwwskazania medyczne do włączenia leczenia. I koło się zamyka. Pacjent jest załamany, że nie może dostać leczenia, w związku z czym często popada jeszcze bardziej w swoje używki. Na tym etapie, moim zdaniem, ogromną rolę odgrywa właśnie edukacja, a także pomoc psychologiczna. Przy każdej chorobie przewlekłej, która jest chorobą na całe życie, niekiedy obciążenie psychiczne jest tak duże, że pacjenci bez specjalistycznej pomocy psychologa i grupy wsparcia towarzystw pacjenckich nie umieją sobie poradzić. Można powiedzieć, że im pacjent prowadzi tzw. zdrowszy tryb życia, tym łatwiej się go leczy. Więc pole do działania dla wielu specjalistów (dietetyków, rehabilitantów, edukatorów zdrowia, pielęgniarek, pielęgniarek środowiskowych, lekarzy) jest naprawdę szerokie. Oczywiście nie można zapominać o lekarzach rodzinnych, którzy też powinni być wsparciem. Jeszcze dużo do zrobienia przed nami.
Cieszymy się z nowego programu lekowego, ale teraz trzeba będzie zwiększyć jego dostępność dla pacjentów.
To nadal jest pewien problem – dostępność. Wiemy, że są ośrodki, poradnie i oddziały dermatologiczne (jest ich kilkadziesiąt w Polsce), które mają podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na świadczenie tych gwarantowanych świadczeń zdrowotnych. Są jednak obszary w naszym kraju, gdzie wciąż dostępność jest ograniczona. I to jest teraz nasze zadanie, aby jeszcze bardziej edukować lekarzy dermatologów, ale też lekarzy rodzinnych i pacjentów o możliwościach terapii – i oczywiście zwiększać dostępność. Być może kolejnym etapem powinny być rozmowy z Ministerstwem Zdrowia, z Narodowym Funduszem Zdrowia na temat rozwiązań systemowych, które by tę dostępność umożliwiły. Trzeba spokojnie się zastanowić i podjąć właściwe kroki.
Rozmawiała Katarzyna Pelc
