×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Ostra białaczka szpikowa (ang. acute myeloid leukemia – AML) – przyczyny, objawy, rokowania

lek. Magdalena Wiercińska

Ostre białaczki szpikowe (AML) są nowotworami złośliwymi wywodzącymi się z komórek szpiku kostnego, które uniezależniły się od mechanizmów regulacyjnych i mają zdolność do niekontrolowanego namnażania się. Komórki te dominują w szpiku i we krwi, a także mogą tworzyć nacieki w różnych narządach i upośledzać ich czynność.

Czym jest ostra białaczka szpikowa?

Ostra białaczka szpikowa (ang. acute myeloid leukemia – AML), to choroba nowotworowa wywodząca się z prekursorowej, stransformowanej komórki mieloidalnej. Komórka mieloidalna jest pierwszym potomkiem komórki macierzystej szpiku kostnego, a w warunkach prawidłowych w efekcie jej podziałów powstają wszystkie rodzaje krwinek białych (oprócz limfocytów), a także erytrocyty i płytki krwi.

W wyniku nabycia nieprawidłowych zmian w DNA, komórka mieloidalna zaczyna mnożyć się w sposób niekontrolowany – proces ten nazywa się klonalną proliferacją. W efekcie dochodzi do kumulacji niedojrzałych i dysfunkcyjnych komórek (blastów), które gromadzą się w szpiku kostnym, we krwi obwodowej i naciekają różne tkanki i narządy. Komórki te charakteryzują się znacznie dłuższym czasem przeżycia niż ich dojrzałe formy, są niewrażliwe na czynniki hamujące podziały i są zdolne do uwalniania się ze szpiku kostnego do krwi obwodowej. Naciekanie przez blasty szpiku kostnego powoduje wyparcie prawidłowej tkanki produkującej zdrowe krwinki czerwone, białe i płytki krwi.

Przyczyny ostrej białaczki szpikowej

Jak w przypadku większości chorób nowotworowych nie ma jednoznacznie stwierdzonych przyczyn ostrej białaczki szpikowej. Uważa się, że jej powstanie jest wynikiem działania różnych czynników genetycznych i środowiskowych.

Za czynniki ryzyka o udowodnionym związku z rozwojem AML uznaje się:

  • narażenie na promieniowanie jonizujące (rentgenowskie),
  • narażenie zawodowe na benzen,
  • wcześniejszą chemioterapię (leki alkilujące, inhibitory topoizomerazy),
  • choroby wrodzone – zespół Fanconiego, zespół Downa, zespół Shwachmana i Diamonda,
  • inne klonalne choroby układu krwiotwórczego – nowotwory mieloproliferacyjne, zespoły mielodysplastyczne, niedokrwistość aplastyczna, nocna napadowa hemoglobinuria,
  • predyspozycja genetyczna (obecność mutacji predysponujących do AML, np. CEBPA, DDX41, RUNX1, ETV6, GATA2).

Do przypuszczalnych czynników ryzyka należy narażenie na czynniki środowiskowe i cywilizacyjne – rozpuszczalniki organiczne, radon, produkty przerobu ropy naftowej, herbicydy, pestycydy, palenie tytoniu.

Częstotliwość występowania

AML stanowi około 80% ostrych białaczek u dorosłych i tylko około 15% białaczek u dzieci. Średnia zapadalność u dorosłych wynosi około 5 osób na 100 000 mieszkańców na rok i rośnie z wiekiem. U osób >65. roku życia jest 10-krotnie większa niż u osób w wieku 30–35 lat. Średni wiek przy rozpoznaniu wynosi 65–70 lat. Częściej chorują mężczyźni (∼1,6 razy).

Ostra białaczka szpikowa — objawy

AML rozwija się niezwykle szybko, nieleczona doprowadza do śmierci chorego od kilku dni do tygodni. Na ogół pierwsze objawy to osłabienie, bóle kości i stawów, czasami z gorączką i potami nocnymi.

Główne objawy AML to zaburzenia wynikające z nieprawidłowej produkcji krwinek, a więc objawy:

  • niedokrwistości – osłabienie, zmniejszona tolerancja wysiłku, zaburzenia koncentracji, duszność, bladość powłok, przyspieszona akcja serca, bóle zamostkowe,
  • małopłytkowości (zmniejszonej liczby płytek krwi) – krwawienia z dziąseł i nosa, wybroczyny na skórze; rzadziej krwawienia z dziąseł, nosa, przewodu pokarmowego, dróg moczowych lub dróg rodnych,
  • neutropenii (zmniejszonej liczby neutrofilów) – osłabienie odporności powodujące infekcje (ciężka angina, zapalenie płuc, opryszczka i inne).

Objawy spowodowane zbyt dużą liczbą komórek we krwi, powodującą znaczne zwiększenie lepkości krwi, zamknięcie światła drobnych naczyń i następnie niedotlenienie tkanek, co przejawia się zaburzeniami neurologicznymi (bóle głowy, zaburzenia świadomości), z oddychaniem (duszność), zaburzeniami widzenia.

Objawy AML mogą wynikać także z zajęcia narządów przez naciek blastów i tworzenia się ognisk choroby w organizmie poza szpikiem kostnym. Są to:

  • płaskie zmiany skórne,
  • przerost dziąseł,
  • powiększenie wątroby i śledziony,
  • powiększenie węzłów chłonnych,
  • rzadko zajęcie ośrodkowego układu nerwowego (<10%, bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia świadomości i inne) – charakterystyczne głównie dla ostrej białaczki monocytowej (jednego z podtypów AML),
  • zaburzenia widzenia (naciekanie siatkówki oka), problemy z oddychaniem (naciekanie tkanki płucnej), problemy kardiologiczne (zajęcie serca) i innych.

Ponadto mogą występować bóle brzucha.

W razie zaobserwowania objawów mogących wskazywać na AML należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza POZ, który po wykonaniu podstawowych badań diagnostycznych (morfologia krwi obwodowej), w razie podejrzenia białaczki skieruje pacjenta na specjalistyczny oddział hematologiczny w trybie pilnym, celem pełnej diagnostyki i natychmiastowego rozpoczęcia leczenia.

Diagnostyka i przeprowadzane badania

Podejrzenie AML opiera się na danych z wywiadu, badania lekarskiego i morfologii krwi obwodowej, gdzie można stwierdzić obecność limfoblastów, czyli niedojrzałych form limfocytów, znaczną leukocytozę (podniesienie poziomu wszystkich białych krwinek) lub leukopenię (ich obniżenie), neutropenię (obniżenie poziomu neutrofili), niedokrwistość i zmniejszoną liczbę płytek krwi (małopłytkowość).

Do postawienia diagnozy AML konieczne jest badanie szpiku kostnego, który pobiera się za pomocą biopsji aspiracyjnej, a w razie niemożliwości uzyskania szpiku tą metodą, za pomocą trepanobiopsji. W badaniu morfologicznym stwierdza się >20% komórek blastycznych. Ponadto szpik pobrany od pacjenta poddaje się dodatkowym badaniom immunologicznym (immunofenotyp) i genetycznym. W badaniu immunofenotypowym określa się linię komórkową, z której wywodzą się blasty. Dodatkowo badanie to pozwala na identyfikację niektórych czynników ryzyka wpływających na dalsze decyzje terapeutyczne. W badaniu genetycznym (cytogenetycznym i molekularnym) poszukujemy nieprawidłowości w DNA limfoblastów, które pomagają w dalszej klasyfikacji choroby (identyfikacja specyficznych podtypów) i są czynnikami rokowniczymi.

Po ustaleniu rozpoznania wykonuje się badania pozwalające na ocenę stanu pacjenta i funkcji poszczególnych układów, a także poszukuje ewentualnych ognisk infekcji. Niedoleczony ząb lub bezobjawowa infekcja dróg moczowych może w trakcie chemioterapii stanowić zagrożenie życia pacjenta. W celu uzupełnienia informacji o stanie pacjenta często wymagane jest wykonanie badań dodatkowych, także obrazowych, aby dokonać dokładnej oceny zaawansowania choroby. Należą do nich między innymi:

  • EKG, RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej,
  • badania służące do oceny chorób współistniejących przed kwalifikacją pacjenta do leczenia intensywnego, np. echokardiografia, spirometria,
  • test ciążowy u kobiet,
  • testy w kierunku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu A, B i C, HIV, cytomegalowirusem, wirusem Epsteina i Barr,
  • nakłucie lędźwiowe – w razie podejrzenia zajęcia ośrodkowego układu nerwowego.

Leczenie ostrej białaczki szpikowej: chemioterapia i rokowania

Leczenie AML obejmuje chemioterapię wielolekową w kilku etapach, a u określonych chorych stosuje się przeszczepienie komórek krwiotwórczych. Leczenie prowadzi się w specjalistycznych ośrodkach hematologicznych.

W leczeniu można wyróżnić 3 zasadnicze fazy:

  1. indukcja remisji (cel: usunięcie masy nowotworu),
  2. konsolidacja remisji (cel: usunięcie choroby resztkowej),
  3. leczenie pokonsolidacyjne (cel: zapobieganie nawrotom białaczki).

Terapię AML zapoczątkowuje leczenie indukujące remisję, które ma za zadanie doprowadzenie do remisji laboratoryjnej i klinicznej (sytuacji, w której choroba jest niewykrywalna standardowymi metodami). Po uzyskaniu remisji choroby kolejny etap to konsolidacja remisji, która polega na wyeliminowaniu pozostałych pojedynczych komórek białaczki, których wykrycie jest możliwe tylko badaniem immunofenotypowym szpiku kostnego lub badaniem molekularnym. Leczenie po konsolidacji ma na celu utrwalenie stanu remisji i zapobieganie nawrotowi choroby. W leczeniu AML stosuje się wiele leków i schematów leczenia. Jest to bardzo dynamicznie rozwijająca się dziedzina medycyny, wiele leków jest testowanych w ramach badań klinicznych. Wybór postępowania zależy od grupy ryzyka białaczki i stanu pacjenta, odpowiedzi na leczenie.

Alogeniczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych (allo-HCT) od dawcy rodzinnego lub przeszczepienie od dawcy niespokrewnionego może zapewnić pełne wyleczenie lub długoletnią kontrolę choroby. AML jest najczęstszym wskazaniem do allo-HCT (ok. 35% procedur jest wykonywanych w leczeniu tej choroby). Alogeniczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych to jednak metoda obarczona bardzo dużym ryzykiem powikłań. Dlatego u niektórych chorych z grupy korzystnego ryzyka lub niemających dawcy stosuje się autologiczne przeszczepienie własnych komórek krwiotwórczych pobranych od samego chorego w pełnej remisji. Ta metoda leczenia ma mniejszą skuteczność, ale powoduje też mniej powikłań.

Leczenie ostrej białaczki szpikowej jest niezwykle obciążające dla pacjenta. Powoduje ono głębokie i długotrwałe okresy osłabienia odporności. Pacjenci są każdorazowo hospitalizowani przez kilka tygodni, przebywają wówczas w izolacji, wymagają prowadzenia profilaktyki i leczenia zagrażających życiu zakażeń, stosowania leków stymulujących regenerację szpiku kostnego (tzw. G-CSF), stosowania preparatów krwiopochodnych, wsparcia psychologicznego i innych.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie ostrej białaczki szpikowej?

Największą szansę wyleczenia mają osoby w wieku poniżej 60. roku życia, z korzystnymi zmianami cytogenetycznymi i molekularnymi, u których leczenie indukujące szybko spowodowało całkowitą odpowiedź na leczenie i u których nie ma zmian pozaszpikowych. Starszy wiek ma niekorzystny wpływ na rokowanie, gdyż łączy się z częstszym współistnieniem chorób układu krążenia i oddechowego, cukrzycy itp.

Sama chemioterapia daje dużą szansę na wyleczenie w ostrej białaczce promielocytowej oraz w postaci z określonymi korzystnymi cechami molekularnymi. W pozostałych postaciach ostrej AML wyleczalność przy stosowaniu samej chemioterapii jest bardzo mała (10–15%). Zastosowanie bardzo intensywnej chemioterapii z auto-HCT zwiększa szansę na wyleczenie do około >40%, a allo-HCT do około >60% chorych. Niemniej, z powodu dużej proporcji chorych z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi wyniki leczenia w całej grupie AML niekorzystnego ryzyka są nadal złe. Źle rokują także białaczki wtórne do wcześniej stosowanej chemio- lub radioterapii czy białaczki poprzedzone zespołem mielodysplastycznym.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia ostrej białaczki szpikowej?

Po zakończeniu leczenia pacjenci poddawani są rutynowym badaniom kontrolnym. Wymagają oni badań morfologii krwi obwodowej, badań szpiku kostnego (celem monitorowania obecności choroby resztkowej co 3–6 mies. przez kolejne 2 lata), kontrolnych badań funkcji nerek, wątroby, zwrócenia szczególnej uwagi na objawy neurologiczne (ryzyko nawrotu w ośrodkowym układzie nerwowym).

Po zakończeniu leczenia AML pacjenci poddawani są rutynowym badaniom kontrolnym. Wymagają oni badań morfologii krwi obwodowej z rozmazem co 1–3 miesiące przez pierwsze 2 lata po zakończeniu leczenia. W tym okresie ryzyko nawrotu jest największe. W kolejnych 3 latach kontrolę morfologii z rozmazem wykonuje się co 3–6 miesięcy. W razie nieprawidłowości w morfologii wykonuje się biopsje aspiracyjną szpiku kostnego.

22.12.2021
Zobacz także
  • Przewlekła białaczka limfocytowa
  • Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)
  • Nowotwory u dzieci – białaczki i chłoniaki
Wybrane treści dla Ciebie:
  • Przeszczepianie komórek krwiotwórczych
  • Pierwotne włóknienie szpiku
  • Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 12 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!
Poradnik świadomego pacjenta