Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Przeszczepianie komórek krwiotwórczych


Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 we Wrocławiu
Przeszczepianie komórek krwiotwórczych

Co to jest przeszczep szpiku i na czym polega?

Krew jest płynną tkanką niezbędną do życia. Produkowana jest w szpiku kostnym, „fabryce” odpowiedzialnej za powstawanie wszystkich komórek krwi – krwinek czerwonych (erytrocytów), krwinek białych (leukocytów) i płytek krwi (trombocytów). Jest on dynamicznie pracującą strukturą, której komórki nieustannie się dzielą. Czasami na skutek różnych nieprawidłowości może dojść do jego uszkodzenia lub nieprawidłowego funkcjonowania. Ma to miejsce na przykład u chorych na białaczkę, gdy szpik kostny produkuje nieprawidłowe komórki nowotworowe. Zdarza się to również w przypadku niektórych chorób, w przebiegu których produkowane są krwinki niezdolne do prawidłowego reagowania na niebezpieczeństwa, grożące naszemu organizmowi.

Niejednokrotnie w przebiegu tych dolegliwości wskazany jest przeszczep (trasnplantacja) szpiku, prawidłowo określany jako przeszczepienie komórek krwiotwórczych (czyli zajmujących się produkcją krwinek). Ma to na celu wymianę nieprawidłowo działającego systemu produkcji krwi u chorego. Istnieją również choroby nowotworowe, bezpośrednio niedotyczące szpiku kostnego, ale konieczne jest zastosowanie bardzo intensywnego leczenia, które całkowicie niszczy szpik kostny. Jest to kolejne zastosowanie przeszczepu szpiku kostnego w celu zastąpienia zniszczonego szpiku zdrową tkanką pochodzącą od dawcy, co umożliwia bardziej skuteczne i intensywne leczenie choroby.

Pod względem dawcy przeszczepianych komórek, transplantacje można podzielić na:
  • syngeniczne – dawcą komórek krwiotwórczych jest bliźniak jednojajowy identyczny genetycznie z biorcą przeszczepu;
  • autologiczne – dawcą komórek krwiotwórczych jest sam chory, a przeszczepiane są jego własne komórki po uprzednim pobraniu i odpowiednim przygotowaniu;
  • alogeniczne – dawcą komórek krwiotwórczych jest osoba niespokrewniona lub spokrewniona, której szpik jest najbardziej „podobny” do komórek pacjenta.

W przypadku przeszczepów alogenicznych istotny jest dobór dawcy pod kątem zgodności tkankowej. Jest to bardzo ważne, aby przeszczepiona tkanka „przyjęła się” i pracowała prawidłowo. Dobór dawcy jest potrzebny, ponieważ niemal każda komórka naszego ciała ma na swojej powierzchni określony „identyfikator”, umożliwiający organizmowi rozpoznawanie i ochronę własnych struktur oraz rozpoznawanie obcych białek, będących potencjalnym zagrożeniem. „Identyfikator” w języku medycznym nazywa się układem antygenów zgodności tkankowej (human leukocyte antigen – HLA). Jeżeli organizm stwierdzi obecność jakichkolwiek struktur prezentujących układ antygenów różniący się od własnego, są one traktowane jako obce i odrzucane lub niszczone. Dlatego w procesie doboru dawcy szpiku kostnego poszukuje się „bliźniaka genetycznego”, czyli osoby o najbardziej zbliżonym układzie HLA. Może nim być rodzeństwo – szanse na to, że brat lub siostra mają taki sam układ antygenów HLA wynoszą 25%. W przypadku braku zgodności poszukuje się dawcy niespokrewnionego. Szacuje się, że w tej chwili u około 60% osób można w taki sposób znaleźć dawcę. Należy pamiętać, że przeszczep szpiku kostnego jest procedurą planową, elementem ustalonego wcześniej schematu postępowania. Na dobór dawcy zawsze pozostawia się odpowiedni czas, tak aby poszukiwania mogły być prowadzone starannie, bez pośpiechu i zakończyć się sukcesem.

Pod pojęciem komórek krwiotwórczych, które można przeszczepić, rozumie się głównie komórki szpiku kostnego. Niemniej jest to jedna z kilku możliwości, stosowana u większości pacjentów (60%) poddawanych przeszczepom alogenicznym, a jedynie w 10% chorych poddawanych przeszczepowi autologicznemu. Kolejną opcją jest przeszczep komórek pobranych od dawcy z krwi obwodowej za pomocą specjalnego separatora, który „wyławia” komórki odpowiedzialne za produkcję krwinek i oddziela je od innych składników krwi krążącej w naczyniach. Mają one zdolność ponownego zasiedlania szpiku kostnego i odtworzenia prężnie funkcjonującej linii produkcyjnej dla wszystkich krwinek, dlatego również są doskonałym materiałem do ewentualnej transplantacji. Tego typu materiał podawany jest biorcom przeszczepów autologicznych (90%), a rzadziej (30%) alogenicznych. Ostatnią, obecnie szeroko omawianą w mediach metodą, jest przeszczepienie komórek krwiotwórczych zawartych we krwi pępowinowej, stanowiące łącznie 10% alogenicznych przeszczepów. Komórki te zabezpieczane są podczas porodu, następnie przechowywane w specjalnych bankach krwi. Ograniczeniem dla ich wykorzystania jest stosunkowo mała ilość, z reguły niewystarczająca dla osoby dorosłej.

Jakie są wskazania do przeszczepu szpiku?

Wskazania do leczenia za pomocą przeszczepu szpiku (komórek krwiotwórczych) u dzieci obejmują leczenie chorób nowotworowych, na przykład:

  • niektórych typów ostrej białaczki
  • przewlekłej białaczki szpikowej,
  • chłoniaków nieziarniczych,
  • zespołów mielodysplastycznych,
  • innych nowotworów, np. neuroblastoma, mięsaka Ewinga.

Należy podkreślić, że nie u wszystkich dzieci z wyżej wymienionymi chorobami konieczny jest przeszczep szpiku. Jest to leczenie zarezerwowane dla pacjentów z grup dużego ryzyka, u których istnieje obawa, że leczenie podstawowe, takie jak chemioterapia czy radioterapia, może być niewystarczające do osiągnięcia remisji lub u których doszło do nawrotu choroby.

Przeszczep szpiku stosowany jest także w przypadku chorób przebiegających z wrodzoną lub nabytą niewydolnością układu krwiotwórczego. Szpik kostny chorego nie spełnia wówczas prawidłowo swojego zadania, a przeszczepienie komórek krwiotwórczych stanowi „wymianę” nieprawidłowo funkcjonującego szpiku na działający narząd. Przeszczep szpiku stosuje się między innymi w takich chorobach, jak niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość Fanconiego, niedokrwistość Blackfana i Diamonda, ciężka talasemia, niedokrwistość sierpowatokwinkowa, ciężki złożony niedobór odporności, zespół Wiskotta i Aldricha, czy niektóre choroby metaboliczne.

Jak przebiega przeszczep szpiku?

Procedura przeszczepienia komórek krwiotwórczych wygląda zupełnie odmiennie dla dawców i biorców.

Dawcą komórek krwiotwórczych może zostać osoba w wieku 18–50 lat, która nie choruje na zakażenia przenoszone drogą krwi (np. HIV, HCV, HBV, CMV), gruźlicę, nie choruje ani nie chorowała na nowotwór.

W przypadku dawców komórek szpiku kostnego, niezbędne jest wykonanie szeregu badań krwi, ustalenie, czy tkanka może być bezpiecznie pobrana i podana choremu. W przypadku, gdy dzieci są dawcami szpiku kostnego dla swojego rodzeństwa, niezbędna ze względów formalnych jest również zgoda sądu rodzinnego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dawcy. Pobranie szpiku kostnego wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, poprzez nakłuwanie kości biodrowych. Szpik kostny jest tkanką płynną, szacuje się, że bezpieczne dla dawcy jest pobranie do 30% masy szpiku (całość jego masy to ok. 5% masy ciała). Ponadto w okresie przed pobraniem możliwe jest zabezpieczenie krwi własnej dawcy w celu podania jej i „uzupełnienia” po zabiegu. W okresie rekonwalescencji osoby, która jest biorcą szpiku kostnego dawca może zostać również poproszony o oddanie krwi w celu przetoczenia biorcy – po przeszczepie biorca zmienia grupę krwi na taką, jaką ma dawca.

U dawców komórek krwiotwórczych krwi obwodowej procedura pobrania komórek polega na podawaniu preparatu zwiększającego ich liczbę i mobilizującego ich przechodzenie do krwi obwodowej (zwykle przez kilka dni). Następnie po podłączeniu do specjalnego separatora (za pomocą dojścia dożylnego) następuje precyzyjne wybieranie komórek niezbędnych do przeszczepienia.

Pobieranie komórek macierzystych krwi pępowinowej polega na zabezpieczeniu materiału tuż po porodzie. Po urodzeniu dziecka i przecięciu pępowiny pobiera się krew pozostałą w naczyniach pępowiny i łożysku. Jest to więc bezpieczna i bezinwazyjna forma pozyskania cennego materiału. Nowością oferowaną przez banki krwi pępowinowej jest również zabezpieczanie krwi łożyskowej, dostarczającej również pewnej puli komórek macierzystych, a także sznura pępowinowego – wykorzystanie komórek zawartych na nim jest obecnie w fazie badań.

Przygotowanie osoby chorej do przeszczepienia komórek krwiotwórczych

Przygotowanie osoby chorej do przeszczepienia komórek krwiotwórczych to długotrwała i precyzyjna procedura. Ma ona na celu przede wszystkim wyeliminowanie możliwych działań niepożądanych i powikłań. Poza badaniami dotyczącymi zgodności genetycznej pomiędzy dawcą komórek a ich biorcą, prowadzone są również badania mające na celu wykrycie i usunięcie wszystkich możliwych ognisk infekcji u osoby, która ma otrzymać przeszczep szpiku. Pacjent konsultowany jest m.in. przez stomatologa (wszystkie ubytki powinny być wyleczone, a martwe zęby – usunięte) i laryngologa. Ponadto musi być zaopatrzony w wejście dożylne – solidne i wystarczające na cały okres leczenia. W tym celu stosuje się tak zwane wejścia centralne, zakładane zwykle przez anestezjologa.

Bezpośrednie przygotowanie biorcy polega na tak zwanym kondycjonowaniu. W zależności od rodzaju przeszczepu i choroby podstawowej dobierane jest odpowiednie postępowanie, które całkowicie niszczy szpik kostny. Najczęściej opiera się ono na zastosowaniu kombinacji leków cytostatycznych (podobnie jak przy chemioterapii nowotworów), które niszczy komórki krwiotwórcze chorego, a u chorych na nowotwory zabija także komórki nowotworowe. Możliwe jest również dołączenie napromieniania całego ciała (total body irradiation – TBI). W tym okresie chory jest bardzo wrażliwy na wszelkiego rodzaju infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze i praktycznie nie ma możliwości obrony przed zakażeniem. Musi zatem przebywać w specjalnym pomieszczeniu z zapewnionym dostępem jedynie filtrowanego powietrza i osobną toaletą. Znacznie ograniczone są również możliwości kontaktowania się z osobami trzecimi. W przypadku dzieci z reguły jedno z rodziców może przebywać z dzieckiem. Od momentu kondycjonowania, do momentu odpowiedzi przeszczepionego narządu i uzyskania wzrostu liczby poszczególnych krwinek pacjent jest izolowany. Czasami z uwagi na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego otrzymuje żywienie dożylne, ewentualnie sterylne żywienie doustne (długo gotowane, lekkostrawne pokarmy). Jest to element niezbędnej higieny poprzeszczepowej, która w tym przypadku jest sprawą decydującą o życiu. Podobnie niezbędne jest zachowanie higieny, w szczególności ważna jest pielęgnacja jamy ustnej, staranne mycie zębów, oraz higiena okolic intymnych. Należy być przygotowanym na częste zmienianie piżamy, zabrać niezbędną liczbę kompletów bielizny, miękkie szczoteczki do zębów (kilka sztuk, do częstej zmiany). Dokładne instrukcje otrzymać można od personelu ośrodka przeszczepów.

Moment przeszczepienia komórek krwiotwórczych określa się jako dzień „0”, okres kondycjonowania przed przeszczepem oznacza się numerem dnia ze znakiem „-”, z kolei wszystkie dni po transplantacji ze znakiem „+”. Samo przeszczepienie komórek krwiotwórczych nie różni się istotnie od transfuzji krwi. Polega ono na podłączeniu kroplówki, w której znajdują się zawieszone w płynie komórki szpiku. Następnie oczekuje się na oznaki przyjęcia przeszczepu, czyli podjęcie przez niego pracy i rozpoczęcie produkcji krwinek białych, czerwonych i płytek krwi. Do tego czasu niezbędne jest uzupełnianie liczby krwinek pacjenta, dlatego otrzymuje on transfuzje (w zależności od wyników morfologii krwi). Kilka dni po transplantacji zaczynają być widoczne działania niepożądane kondycjonowania – może wystąpić zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i innych części przewodu pokarmowego, pogorszenie wydolności wątroby lub nerek itd. Pacjent otrzymuje leki mające na celu złagodzenie dolegliwości oraz preparaty zapobiegające odrzuceniu przeszczepionych komórek. Po kilkunastu dniach, gdy szpik kostny podejmie pracę, pacjent może opuścić izolatkę, a gdy wyniki badań będą stabilne – udać się do domu. Zwykle cała procedura przeszczepu szpiku od przygotowania pacjenta do transplantacji do momentu opuszczenia oddziału zajmuje do około 30 dni.

Jakie powikłania mogą wystąpić po przeszczepie szpiku?

Najbardziej obawiamy się niepowodzenia przeszczepu, inaczej nazywanego odrzuceniem. Na szczęście obecnie zdarza się to stosunkowo rzadko, ponieważ dawca i biorca są dobierani niezwykle precyzyjnie, a leki stosowane podczas kondycjonowania zapewniają przestrzeń dla „zdrowych” komórek krwiotwórczych, skutecznie usuwając szpik kostny biorcy. Odrzucenie przeszczepu ma miejsce, gdy pewna część krwinek biorcy przeżywa i niszczy „obce” komórki dawcy. W celu ich wyciszenia przez pierwszy okres po przeszczepie stosuje się specjalne leki zapobiegające jego odrzuceniu. Regularne ich przyjmowanie jest więc sprawą decydującą o życiu!

Dużo częściej spotykane powikłania po transplantacji komórek krwiotwórczych związane są z toksycznością leków stosowanych przed przeszczepem. Z uwagi na ich silne działanie spodziewać się można:

  • utraty włosów,
  • uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej i innych odcinków przewodu pokarmowego,
  • biegunki,
  • zapalenia płuc i innych infekcji.

Innym zjawiskiem jest tak zwana choroba przeszczep przeciw biorcy, w skrócie GVHD (ang: graft versus host disease). Związana jest ona z faktem, że przeszczepione komórki odbierają organizm biorcy jako „obcy”. Muszą nauczyć się tolerancji dla innych struktur legitymujących się nowym dla nich „identyfikatorem” genetycznym. Choroba GVHD występuje częściej u osób starszych oraz u chorych, u których przeszczepiono komórki nie w pełni zgodne genetycznie. Jej nasilenie jest tym większe, im większa rozbieżność w układzie HLA. Tolerowanie komórek organizmu przychodzi z czasem, gdy przeszczepione komórki „nauczą się” rozpoznawać nowy układ antygenów właściwy dla biorcy. GVHD przebiega jako postać ostra lub przewlekła. Może się manifestować wysypką,

  • uszkodzeniem wątroby,
  • nudnościami, wymiotami lub biegunką i innymi dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego.

Zapobieganie GVHD polega na stosowaniu leków „tłumiących” czujność komórek przeszczepionych. Są to np. cyklosporyna, takrolimus, metotreksat lub glikokortykosteroidy. Najlepsze efekty lecznicze przeszczepu szpiku kostnego odnosi się wówczas, gdy udaje się utrzymać równowagę pomiędzy dobroczynnym efektem reakcji przeszczep przeciwko białaczce, który pomaga likwidować chorobę nowotworową i zapobiega nawrotom, a reakcji przeszczep przeciwko gospodarzowi, która może być szkodliwa.

22.11.2016

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Na co choruje system ochrony zdrowia

  • Pięć minut dla pacjenta
    Lekarze rodzinni mają na zbadanie jednego pacjenta średnio po kilka minut. Taka sytuacja rodzi frustracje po obu stronach – wśród chorych, bo chcieliby więcej uwagi, oraz wśród lekarzy, bo nie mogą jej pacjentom poświęcić.
  • Dlaczego pacjenci muszą czekać w kolejkach?
    Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje rocznie na leczenie pacjentów ponad 60 mld zł. Ale ani te pieniądze, ani rozwiązania wprowadzane przez Ministerstwo Zdrowia – tzw. pakiet onkologiczny i pakiet kolejkowy – nie zmienią sytuacji. Dlaczego?