Podczas ostatniego IX Zjazdu Polskiego Towarzystwa Udaru Mózgu (PTUM) w Toruniu w dniach 12-13 czerwca 2025 miałam zaszczyt i przyjemność prowadzić sesję oraz przestawiać wystąpienie dotyczące roli choroby drobnych naczyń w udarze dziecięcym. Podczas spotkania padało wiele pytań dotyczących udaru dziecięcego, diagnostyki i leczenia.
Zjazd PTUM w Toruniu
Prof. Ilona Kopyta. Fot. SUM
Udar mózgu w populacji dzieci i młodzieży to problem występujący rzadko; szacuje się, że w ciągu roku na udar mózgu, zarówno niedokrwienny, jak i krwotoczny, zachoruje około 3 dzieci na 100 000 populacji. Zgodnie z definicją udaru dziecięcego możemy postawić takie rozpoznanie jeśli nagły deficyt neurologiczny dotyka dziecka w wieku od 29 doby życia do ukończenia 18. roku życia, a wyniki badań obrazowych (optymalnie – rezonansu magnetycznego) potwierdzają obecność zmian pochodzenia naczyniowego korespondujących z objawami u pacjenta. Odrębna kategorię stanowi udar okołoporodowy, ze specyficznymi czynnikami ryzyka oraz prognozą, a także – znacznie wyższą częstością występowania niż udar w populacji dziecięcej.
Czynniki ryzyka udaru dziecięcego różnią się od tych spotykanych u osób dorosłych. Aktualnie na pierwszym miejscu znajdują się arteriopatie czyli wszelka, wrodzona i nabyta, patologia naczyń tętniczych mózgu, która może spowodować wystąpienie niedokrwienia mózgu. Jedną z najlepiej poznanych jest arteriopatia po przebytej ospie wietrznej (PVA, post-varicella arteriopathy), która może wystąpić nawet rok po przebyciu tej choroby zakaźnej i doprowadzić do ostrego incydentu niedokrwienia mózgu; fakt ten dowodzi także konieczności wykorzystania możliwości profilaktyki pierwotnej udaru, jaki daje szczepienie przeciwko ospie wietrznej. Kolejna częsta arteriopatia prowadząca do udaru niedokrwiennego u dzieci to FCA (ang. Focal Cerebral Arteriopathy), która dotyka dużych naczyń mózgowych (MCA, ICA), zwykle jest jednostronna i ma jednofazowy przebieg, a czynnikiem usposabiającym do jej wystąpienia jest przebyta infekcja górnych dróg oddechowych; ponieważ większość przypadków FCA ma charakter zapalny narzędziem skutecznie wpływającym na leczenie ściany naczynia oraz na poprawę odległego rokowania są sterydy. Pozostałe czynniki ryzyka udaru dziecięcego, poza arteriopatiami, to wrodzone i nabyte choroby serca, zaburzenia krzepniecie (trombofilia) oraz urazy i zatrucia.
Rozpoznanie udaru mózgu u dziecka opiera się na wyniku badań neuroobrazowych, optymalnie metodą rezonansu magnetycznego, w zakresie zarówno głowy, jak i szyi wraz z obrazowaniem naczyń tętniczych oraz żylnych (MRI – magnetic resonance imaging, MRA – magnetic resonance angiography, MRV – magnetic resonance venography). Konieczność obrazowania naczyń szyjnych, a nie tylko – mózgowych, w przypadku podejrzenia udaru dziecięcego, wynika z częstego (około 20% arteriopatii w udarze dziecięcym) występowania udaru w przebiegu rozwarstwienia tętnic szyjnych. Obrazowanie powinno zostać wykonane do 60 minut od wejścia dziecka do szpitala, a jeśli dana placówka nie dysponuje możliwością wykonania rezonansu, to dopuszczalne jest wykonanie tomografii komputerowej.
Jedynie wczesne rozpoznanie daje dziecku z udarem możliwość skorzystania z nowoczesnych i powszechnie stosowanych u doroslych, a upowszechniających się w populacji pediatrycznej, metod terapii jakimi są tromboliza czy mechaniczna trombektomia; leczenie to jest jednak możliwe jedynie w oknie czasowym 4,5 godziny od początku objawów w przypadku trombolizy oraz 6 godzin – trombektomii. Metody te u najmłodszych dzieci stosowane są off label, o czym należy pamiętać informując rodziców o planowanym leczeniu.
Zjazd PTUM w Toruniu
Z uwagi na małą świadomość faktu, iż dziecko z ostrymi objawami neurologicznymi, jak niedowład kończyn, twarzy czy zaburzeniami mowy, to potencjalnie pacjent z udarem mózgu, a tym samym – wymagający pilnego badania neuroobrazowego, badania i rozpoznanie są u dzieci odraczane o wiele godzin.
W 2023 roku opublikowano polskie rekomendacje (Pilarska E., Kopyta I., Szurowska E. i wsp.: Polish recommendations for diagnosis and therapy of paediatric stroke. Polish Journal of Neurology and Neurosurgery 2023, 57(3):260 (DOI: 10.5603/PJNNS.a2023.0034), które opracowało multidyscyplinarne grono ekspertów z zakresu neurologii i neurologii dziecięcej, radiologii, hematologii, radiologii, ultarsonografii, neonatologii, ponieważ problem udaru dziecięcego jest złożony. Zgodnie z wytycznymi opracowanymi przez międzynarodowe komitety eksperckie, dziecko z udarem otrzyma właściwą opiekę tylko, jeśli będzie nim się zajmować taki właśnie zespół już na etapie triażu na SOR.
Zgodnie z danymi uzyskanymi przez międzynarodową grupę roboczą GAPSER (Global Alliance for Pediatric Stroke Epidemiology and Resources), której jestem przewodniczącą, opóźnienie w diagnostyce i leczeniu dzieci z udarem wynika z braku świadomości o tym, ze dziecko w dowolnym wieku może zachorować na udar.
