W ostatnich latach Polska jest państwem o największej dynamice wzrostu śmiertelności z powodu raka stercza w całej UE. O tym, jak zmienić tę sytuację mówili eksperci Polskiego Towarzystwa Onkologicznego i Polskiego Towarzystwa Urologicznego podczas debaty z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa”.
Fot. Adobe Stock
- 20% wszystkich zachorowań na nowotwory wśród mężczyzn stanowi rak stercza, co roku diagnozowanych jest ok. 18 tys. nowych przypadków
- Problemem jest m.in. niska świadomość społeczna i unikanie przez mężczyzn konsultacji urologicznych
- U kilkunastu procent chorych na raka stercza występują również zaburzenia molekularne, dlatego należy wykonać także badanie mutacji genów BRCA1 i BRCA2
- Od rozpoznania i pobrania materiału tkankowego do momentu zlecenia badania molekularnego u pacjenta często mijają lata
Rak stercza to najczęściej rozpoznawany nowotwór występujący u mężczyzn i druga przyczyna zgonów w populacji męskiej. Zarówno liczba zachorowań, jak i zgonów niepokojąco rośnie. W ostatnich latach Polska jest państwem o największej dynamice wzrostu śmiertelności z powodu raka gruczołu krokowego w całej UE.
– Mamy narzędzia, aby poprawić sytuację, począwszy od przestrzegania zasad zdrowego stylu życia i profilaktyki, łatwiejszego i szybszego dostępu do urologa, refundacji nowoczesnych badań PET oraz poszerzenia dostępu do diagnostyki molekularnej, nowych terapii i uelastycznienia kryteriów włączenia do programu lekowego – wskazywali eksperci Polskiego Towarzystwa Onkologicznego i Polskiego Towarzystwa Urologicznego.
– Niestety mamy w Polsce rosnącą liczbę rozpoznań nowotworu gruczołu krokowego w zaawansowanym stadium. Z jednej strony, jest to nieuniknione z powodu starzenia się społeczeństwa. Pokutuje jednak niska świadomość społeczna i unikanie przez mężczyzn konsultacji urologicznych – mówił prof. Tomasz Drewa, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego.
Mężczyźni nadal niewiele wiedzą o raku stercza i konieczności regularnych konsultacji z urologiem po 40. roku życia. W wielu przypadkach to partnerki lub małżonki przyprowadzają mężczyzn na badania. Co istotne, kobieta może pójść do ginekologa bez skierowania, mężczyzna, aby udać się do urologa potrzebuje skierowania od lekarza POZ. Dlatego eksperci PTU postulują zniesienie skierowań do urologa, podobnie jak ma to miejsce w przypadku konsultacji onkologicznych.
– Pacjenci często nie chcą dzielić się z lekarzem rodzinnym szczegółami zdrowia intymnego i unikają rozmowy na ten temat – dodał prof. Drewa.
Coraz więcej przypadków wykrywanych jest dopiero w stadium zaawansowanym. Tymczasem wczesne wykrycie raka stercza zapewnia przeżywalność na poziomie 99,8%.
Z jaką skalą problemu mamy do czynienia? – 20% wszystkich zachorowań na nowotwory wśród mężczyzn stanowi właśnie rak stercza, co roku diagnozujemy ok. 18 tys. nowych przypadków. Problem ten będzie się nasilał. Już 14% mężczyzn przekroczyło bowiem 65. rok życia – dodał dr hab. Paweł Wiechno, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Układu Moczowego, Narodowego Instytutu Onkologii – PIB w Warszawie.
– Należy pamiętać, że wynik badania PSA jest interpretowany w zależności od wieku pacjenta, objętości gruczołu krokowego, tempa zmiany PSA, biorąc pod uwagę ryzyko występowania raka stercza w rodzinie. Na tej podstawie urolog zleca rezonans magnetyczny, a następnie biopsję i badania histopatologiczne. To pozwala na podjęcie optymalnej decyzji o leczeniu – podkreślił dr hab. Roman Sosnowski, kierownik Kliniki Urologii i Onkologii Urologicznej Szpitala Klinicznego MSWIA w Olsztynie.
– Najdokładniejszą metodą biopsji raka stercza jest biopsja fuzyjna – polegająca na łączeniu obrazowania USG i rezonansu magnetycznego, co pozwala na precyzyjne określenie obszarów podejrzanych o występowanie raka stercza. Pobranie wycinków tkankowych odbywa się na drodze dostępu przez skórę krocza (metoda preferowana) lub przez ścianę odbytnicy. Niestety, jest to metoda droga i nierefundowana – mówił dr hab. Roman Sosnowski.
Eksperci podkreślili potrzebę realizacji badań PET PSMA, które odgrywają dużą rolę w przypadku poszukiwania wznowy biochemicznej po leczeniu radykalnym. Jest to niezbędne narzędzie diagnostyczne, które pozwala na wcześniejsze wykrycie progresji i wdrożenie odpowiedniego leczenia.
– Co istotne, u kilkunastu procent chorych na raka stercza występują również zaburzenia molekularne, dlatego należy wykonać także badanie mutacji genów BRCA1 i BRCA2, które pozwala określić, czy dany pacjent powinien być poddany terapii celowanej – mówił prof. Jakub Kucharz z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego NIO-PIB w Warszawie.
Niestety, jak wielokrotnie zostało podkreślone, od rozpoznania i pobrania materiału tkankowego do momentu zlecenia badania molekularnego u pacjenta często mijają lata, co wpływa na możliwości i jakość wykonania badania genetycznego. Ratunkiem dla pacjentów w tej sytuacji może być wykonywanie tych badań z wolnokrążącego DNA nowotworowego (ctDNA). Niestety refundacja tych badań nie jest możliwa w trybie ambulatoryjnym, a zatem pacjenci z rakiem gruczołu krokowego nie mają do nich szerokiego dostępu. Jednocześnie wszyscy eksperci jednogłośnie stwierdzili, że diagnostykę genów BRCA1/2 powinno się wykonywać na wcześniejszych etapach – już w momencie pobierania materiału tkankowego przez urologa. W szczególności określenie nosicielstwa wybranych genów powinno objąć chorych z nowotworem o agresywnym charakterze, u których spodziewana jest progresja i którzy odniosą korzyści z zastosowania terapii celowanej m.in. inhibitorów PARP.
Jedną z podstawowych metod leczenia raka stercza niskiego i średniego ryzyka jest chirurgia. Obecnie chirurgia robotowa wypiera już zabiegi laparoskopowe, a otwarte operacje chirurgiczne są coraz rzadsze. W Polsce dostępnych jest blisko 40 systemów robotycznych. Wciąż jednak tylko niektóre ośrodki mogą zapewnić refundacje takiego zabiegu, co związane jest z liczbą wykonywanych w skali roku prostatektomii.
Dostęp do leczenia systemowego raka stercza poprawia się. W 2022 r. objęto refundacją nowoczesne leki NHA dla pacjentów z opornym na kastrację rakiem gruczołu krokowego bez przerzutów (apalutamid, darolutamid, enzalutamid). W ubiegłym roku dokonano kolejnych zmian w zakresie dostępności leczenia poprzez przeniesienie octanu abirateronu do katalogu chemioterapii, poszerzenie wskazań refundacyjnych dla apalutamidu i włączenie do programu lekowego B.56 „Leczenie chorych na raka gruczołu krokowego (ICD-10: C61)” nowych terapii: kabazytakselu i olaparybu. W styczniu 2024 roku do refundacji trafił też pierwszy doustny antagonista receptora GnRH (relugoliks) w leczeniu zaawansowanej postaci hormonozależnego raka gruczołu krokowego.
Wśród wyzwań w zakresie poprawy wyników leczenia zaawansowanego raka gruczołu krokowego są m.in. wycofanie z programu lekowego terapii izotopowej (rad-223) i ograniczenia w dostępie do leków hormonalnych nowej generacji NHA dla chorych na hormonowrażliwego raka stercza z przerzutami (tylko jeden z leków NHA – apalutamid, jest obecnie refundowany w tym wskazaniu, a jego stosowanie jest ograniczone licznymi obostrzeniami). Dlatego program lekowy powinien być dalej uzupełniany o terapie z tej grupy dla populacji pacjentów z hormonowrażliwym rakiem stercza z przerzutami (m.in. darolutamid i enzalutamid).
– Leki mają różne działania i profile bezpieczeństwa, dlatego to lekarz powinien dobierać odpowiednie leczenie do potrzeb konkretnego pacjenta i mieć dostęp do kilku terapii. Nadal brakuje refundacji nowoczesnych terapii hormonalnych – zaznaczył dr hab. Paweł Wiechno. – Jeden z bardzo obiecujących i naprawdę najmniej toksycznych nowoczesnych leków hormonalnych we wczesnym leczeniu pacjentów z przerzutami nie jest dla nas dostępny, bo nie jest refundowany, a na pewno byłby szeroko stosowany. Do tego mamy ograniczenia dotyczące tego, kiedy możemy zastosować konkretny lek (w ramach programu lekowego).
– Dużym ograniczeniem w leczeniu chorych na raka stercza jest niewielki dostęp do leczenia hormonowrażliwego raka gruczołu krokowego, zapisy programu lekowego mocno zawężają populację, brakuje też części leków w refundacji – dodał dr hab. Jakub Kucharz.
Obecne kryteria wyłączenia z programu lekowego zakładają konieczność zakończenia terapii po wystąpieniu zmian w badaniach obrazowych lub przy zmianach biochemicznych, zamiast po stwierdzeniu jednoczasowej progresji obu wskaźników, tak jak opisują to aktualne wytyczne międzynarodowe – oznacza to, że pacjentów, u których wystąpił jedynie nawrót, wyłącza się z programu.
Wszyscy eksperci podkreślali, jak ważna jest współpraca urologa i onkologa oraz innych specjalistów w procesie leczenia pacjentów z rakiem stercza. Aby pogłębiać tę współpracę i wiedzę, podczas tegorocznego Kongresu Onkologii Polskiej odbędzie się specjalna sesja urologiczna – zapowiedział prof. Piotr Rutkowski, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.
