Co to jest grzybica płuc i jakie są jej przyczyny?
Grzybice płuc są chorobami rzadko występującymi u dzieci. Większość z nich należy do tzw. zakażeń oportunistycznych, czyli takich, które praktycznie nie rozwijają się u dzieci z prawidłową odpornością. Jest wiele czynników usposabiających do rozwoju grzybicy, np.: wrodzone zaburzenia odporności, choroby nowotworowe, chemioterapia, leczenie glikokortykosteroidami, przeszczepienie szpiku lub narządów, wcześniactwo, rozległe oparzenia, długotrwała antybiotykoterapia, zakażenie HIV, leczenie na oddziałach intensywnej opieki medycznej, stosowanie cewników, sztucznych zastawek itp.
Jak często występuje grzybica płuc?
Grzybice układu oddechowego występują bardzo rzadko. W Polsce do najważniejszych grzybic płuc należą: aspergiloza, kandydiaza, kryptokokoza i mukormykoza. Inne, takie jak histoplazmoza, kokcydioidomykoza czy blastomykoza, występujące również u dzieci z prawidłową odpowiedzią immunologiczną, stwierdza się przede wszystkim w krajach Ameryki Północnej. Kryptosporydioza została rozpoznana w 2014 roku w 5 przypadkach (łącznie u osób dorosłych i dzieci).
Jak się objawia grzybica płuc?
Objawy grzybicy płuc zależą od tego, jaki grzyb spowodował zakażenie i od organizmu dziecka, u którego ono wystąpiło. Aspergiloza należy do najczęstszych grzybic układu oddechowego. Do zakażenia dochodzi przede wszystkim drogą wziewną. Do układu oddechowego trafiają małe zarodniki, które przedostają się do pęcherzyków płucnych. Można wyróżnić trzy postaci choroby: alergiczną aspergilozę oskrzelowo-płucną występującą u dzieci z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, takimi jak astma oskrzelowa oraz mukowiscydoza, inwazyjną aspergilozę płuc i grzybniaka kropidlakowego.
Alergiczna aspergiloza przebiega w pięciu stadiach, chociaż nie zawsze udaje się je wyraźnie rozgraniczyć. Stadium ostre to objawy charakterystyczne dla astmy oskrzelowej, którym towarzyszy kaszel z odpluwaniem brunatno-podbarwionej wydzieliny, podwyższenie ciepłoty ciała oraz krwioplucie. Stadium remisji jest bezobjawowe. Stadium zaostrzeń praktycznie przebiega jak faza ostra, chociaż objawy zwykle są słabiej wyrażone. Faza ta dobrze poddaje się leczeniu glikokortykosteroidami systemowymi. Stadium czwarte odpowiada ciężkiej postaci astmy steroidozależnej, która wymaga stałego podawania glikokortykosteroidów. Dochodzi do rozwoju rozstrzeni oskrzeli. Ostatnia faza to rozwój zmian włóknistych, przede wszystkim w górnych partiach płuc.
Postać inwazyjna aspergilozy występuje przede wszystkim u osób z zaburzoną odpowiedzią immunologiczną. Głównymi czynnikami ryzyka są: przedłużająca się granulocytopenia oraz długotrwała immunosupresja (np. u dzieci z chorobami nowotworowymi lub po przeszczepieniu narządów). Klinicznie może się objawiać: zapaleniem tchawicy i oskrzeli, zapaleniem płuc i opłucnej, zawałami płuca, pojawieniem się guzków z tendencją do tworzenia jam oraz rozsiewami prosowatymi. Objawy podmiotowe i przedmiotowe zależą od postaci choroby. Należą do nich: gorączka, kaszel, duszność, krwioplucie lub nawet masywny krwotok z płuc, ból w klatce piersiowej. Bardzo rozległe zmiany mogą prowadzić do niewydolności oddechowej. Inwazja grzyba może prowadzić do zajęcia osierdzia, opłucnej, mięśni międzyżebrowych oraz naczyń, prowadząc do zagrażających życiu krwotoków. Rozsiew drogą krążącej krwi (krwiopochodny) następuje u około 30% dzieci i prowadzi do pojawienia się zmian w narządach odległych. Postać inwazyjną rozpoznaje się go w oparciu o badanie tomograficzne klatki piersiowej.
Innym grzybem wywołującym objawy chorobowe jest Candida albicans. Jako saprofit często występuje on u człowieka. U dzieci z prawidłową odpornością grzyb ten powoduje łagodnie przebiegające zakażenia błon śluzowych (popularne pleśniawki). Dotyczy to przede wszystkim małych dzieci oraz starszych, leczonych długotrwale antybiotykami. Zakażenia głębokie, endogenne, krwiopochodne dotyczą głównie dzieci z zaburzoną odpornością, leczonych na oddziałach intensywnej opieki medycznej itp. Candida w układzie oddechowym wywołuje zakażenie powierzchowne tchawicy i oskrzeli lub zakażenie płuc, które należy do postaci głębokich. Zajęciu tchawicy i oskrzeli często towarzyszy zajęcie błon śluzowych jamy ustnej i przełyku. Dziecko wykrztusza galeratowatą wydzielinę podbarwioną krwią. Z białawych nalotów wyściełających powierzchnię tchawicy i oskrzeli wyhodować można kolonie Candida.
Do rzadszych zakażeń układu oddechowego należy mukormykoza. Objawy pojawiają się praktycznie wyłącznie u dzieci z obniżoną odpornością. Zajęcie miąższu płuca przebiega bardzo ciężko i niejednokrotnie kończy się śmiercią.
Co robić w razie wystąpienia objawów grzybicy płuc?
Grzybica wyjątkowo rzadko występuje u dzieci bez innych ciężkich współistniejących chorób powodujących znaczne upośledzenie odporności. Dlatego prawdopodobieństwo wystąpienia u nich objawów grzybicy płuc jest minimalne. Zwiększa się ono u dzieci przewlekle chorych, np. na astmę przewlekłą, szczególnie o ciężkim przebiegu. Ta grupa pacjentów może wymagać diagnostyki w kierunku alergicznej postaci aspergilozy (patrz dalej). Najszybszego kontaktu z lekarzem wymaga pojawienie się krwioplucia lub krwawienia z układu oddechowego, choć rzadko objaw ten świadczy o zakażeniu grzybiczym.
Jak lekarz ustala diagnozę grzybicy płuc?
Lekarz pierwszego kontaktu w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe ma niewielką szansę na wysunięcie podejrzenia grzybicy układowej. Zajęcie błon śluzowych przy zakażeniu Candida może być wskazówką toczącego się zakażenia tym grzybem. Starsze dzieci z astmą oskrzelową, a przede wszystkim dorośli, szczególnie z ciężką postacią choroby, wymagają uważnej obserwacji w kierunku alergicznej postaci aspergilozy. Do badań pobiera się zarówno krew (w celu poszukiwania antygenów, przeciwciał, wykonywania posiewów), jak i materiał pobrany podczas badań inwazyjnych, np. bronchoskopii. Znalezienie strzępek Aspergillus fumigatus ułatwia rozpoznanie. Ważne w diagnostyce są badania radiologiczne, w tym tomografia komputerowa klatki piersiowej, w której stwierdzić można jamy zawierające grzybnie, zmiany charakterystyczne dla zawału płuca, rozstrzenie oskrzeli dające obraz „palców rękawiczki”, czy też cechy włóknienia płuc. W alergicznej postaci aspergilozy dodatkowo wykonuje się testy skórne z aspergillus oraz ocenia się swoiste alergenowo przeciwciała klasy E.
Jakie są sposoby leczenia grzybicy płuc?
Główną metodą leczenia jest stosowanie leków przeciwgrzybiczych, które są odpowiednio dobierane w zależności od podejrzewanej etiologii. Sukces terapeutyczny zależy od jak najszybszego włączenia leków. W postaci alergicznej aspergilozy lekami z wyboru są glikokortykosteroidy, w tym stosowane wziewnie (szczególnie w fazie remisji – celem jest dobra kontrola astmy oskrzelowej). U dzieci z granulocytopenią (np. po lekach cytostatycznych) zaleca się dołączanie leków przeciwgrzybiczych przy utrzymywaniu się gorączki przez ponad 3–4 dni od rozpoczęcia podawania antybiotyku o szerokim spektrum.
Czy jest możliwe całkowite wyleczenie grzybicy płuc?
Możliwość wyleczenia grzybicy płuc zależy od wielu czynników, w tym: gatunku grzyba, który wywołał objawy, stanu immunologicznego dziecka oraz chorób współistniejących. Źle rokuje inwazyjna postać aspergilozy, szczególnie jeżeli rozpoznanie zostanie ustalone późno.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia grzybicy płuc?
Rozpoznanie grzybicy płuc u dziecka zawsze wymaga oceny stanu odporności (np. granulocytopenia, inne zaburzenia immunologiczne) oraz poszukiwania chorób współistniejących (np. astma oskrzelowa, mukowiscydoza). Dzieci te zwykle pozostają pod stałą opieką specjalistów pulmonologów.
