×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Inspirujmy do sportu

Z dr. n. med. Andrzejem Rakowskim, Konsultantem Krajowym ds. medycyny sportowej, rozmawia Renata Kołton
Renata Kołton

– Uzyskanie specjalizacji z medycyny sportowej lub certyfikatu PTMS wymaga wiele czasu. Paradoksem jest, że lekarze POZ z mocy rozporządzenia z dnia na dzień uzyskali te same uprawnienia bez wysiłku – mówi dr. n. med. Andrzej Rakowski, Konsultant Krajowy ds. medycyny sportowej.


Dr. n. med. Andrzej Rakowski

Renata Kołton: Poziom aktywności fizycznej polskich dzieci istotnie się pogarsza. Wykazano, że w 2018 roku minimalną dzienną (czyli 60 min) umiarkowaną lub intensywną aktywność fizyczną podejmowało tylko 17,2% nastolatków. W 2014 roku było to jeszcze prawie 25%.

dr. n. med. Andrzej Rakowski: Instytut Matki i Dziecka (IMiD) prowadzi regularnie badania analityczne dotyczące aspektów aktywności fizycznej dzieci i młodzieży w wieku szkolnym. Od 1990 roku Instytut bierze udział w międzynarodowym projekcie badawczym Health Behaviour in School-aged Children (HBSC), realizowanym we współpracy ze Światową Organizacją Zdrowia (World Health Organization – WHO). Badania publikowane co 4 lata odzwierciedlają uwarunkowania dotyczące aktywności fizycznej dzieci z około 50 państw uczestniczących w projekcie. Ich autorzy formułują również rekomendacje i wskazówki dotyczące działań zmierzających do odwrócenia negatywnych skutków braku aktywności. Stale zwiększa się liczba osób spędzających wolny czas biernie i chyba nikt w dzisiejszych czasach nie ma wątpliwości, że brak aktywności fizycznej to poważny problem cywilizacji nowego milenium.

Spadek liczby osób aktywnych fizycznie potwierdzają także inne międzynarodowe projekty badawcze. W 2018 roku w badaniu Global Matrix 3.0 uczestniczyło 49 krajów z 6 kontynentów. Z inicjatywy organizacji Active Healthy Kids Global Alliance (AHKGA) przeprowadzono badanie populacji dzieci i młodzieży w wieku 5–17 lat, z którego wynika, że na całym świecie narasta problem bezruchu wśród dzieci. Ocenia się, że w Polsce aż 80% dzieci i młodzieży prowadzi siedzący tryb życia, <20% uczestniczy w zorganizowanych zajęciach sportowych lub fizycznych, a tylko połowa korzysta z takiego środka transportu jak rower.

Widoczne zmniejszanie się liczby osób podejmujących aktywność fizyczną przekłada się na pogorszenie sprawności i wydolności fizycznej dzieci i młodzieży. Czy dysponujemy zbiorczymi badaniami, które wskazywałyby na pogorszenie parametrów sprawności (np. gibkości) dzieci?

W latach 2009–2016 w Akademii Wychowania Fizycznego w Warszawie zrealizowano projekt zatytułowany: „Narodowe Centrum Badania Kondycji Fizycznej” (NCBKF). Badaniem objęto sportowców w wieku 7–19 lat, u których oceniono wydolność z zastosowaniem testu Coopera. Wnioski wskazują na niekorzystne trendy sprawności i wydolności fizycznej u badanych, a także powiększającą się rozbieżność między rozwojem somatycznym i motorycznym młodzieży. Do 2016 roku u każdej osoby zgłaszającej się do gabinetu medycyny sportowej obligatoryjnie raz na rok wykonywano próbę wysiłkową, jednak obecnie procedurę tę wykreślono z „rozporządzenia koszykowego”. W związku z tym trudno odpowiedzieć na pytanie, czy wskaźnik ten uległ pogorszeniu. Badania fizjologiczne z oceną VO2max wykonuje się jedynie w wybranych grupach sportowych na indywidualne zlecenie trenera.

WHO zaleca, aby dzieci i młodzież szkolna uczestniczyła w umiarkowanych lub intensywnych zajęciach fizycznych co najmniej 60 minut dziennie.

Coraz większy odsetek dzieci i młodzieży wybiera jednak zajęcia inne niż aktywność fizyczna, w wyniku czego w gabinetach lekarza sportowego obserwujemy narastanie liczby pacjentów z nadwagą i otyłością. Niższy poziom aktywności fizycznej jest przyczyną pogorszenia sprawności fizycznej, w tym słabszej wydolności krążeniowo-oddechowej, gorszej gibkości, koordynacji, a także samopoczucia psychofizycznego. Możemy powiedzieć, że sytuacja całego społeczeństwa systematycznie się w tym zakresie pogarsza.

Jaka długa powinna być codzienna aktywność i jakie powinno być jej nasilenie, aby miała korzystny wpływ na stan zdrowia dzieci i młodzieży?

WHO zaleca, aby dzieci i młodzież szkolna uczestniczyła w umiarkowanych lub intensywnych zajęciach fizycznych co najmniej 60 minut dziennie. Formy tych zajęć należy odpowiednio dobrać, uwzględniając wiek dziecka, jego indywidualne możliwości oraz różnorodność ćwiczeń, stawiając sobie za cel poprawę sprawności organizmu. Zajęcia sportowe powinny kształtować sprawność dziecka poprzez trening ogólny (wytrzymałościowy), poprawiający sprawność krążeniowo-oddechową, ćwiczenia oporowe z obciążeniem kształtujące sprawność siłową i zwiększające liczbę jednostek motorycznych, a także ćwiczenia polepszające gibkość, które poprawią zakres ruchomości w stawach.

Należy pamiętać, że naturalnym elementem rozwoju dziecka jest potrzeba codziennej aktywności fizycznej. Wprawdzie każde dziecko w zależności od temperamentu ma indywidualną potrzebę ruchu, istotne jest jednak, aby szczególnie te dzieci, które z natury są mniej ruchliwe, mogły realizować tę potrzebę w swoim otoczeniu, blisko miejsca zamieszkania, uzyskując łatwy dostęp do infrastruktury sportowej, placów zabaw i boisk sportowych. Wymaga to działań organizacyjnych, które zainspirują dzieci do bycia aktywnymi. Tymczasem wspomniane badania IMiD wykazały, że już w wieku przedszkolnym dzieci napotykają na ograniczenia środowiskowe, które pozbawiają je możliwości udziału w zajęciach ruchowych w zadowalającym zakresie. Co ważne, wskazywano również na zbyt małą gotowość rodziców do uczestnictwa we wspólnych zajęciach, co pokazuje, jak ważne mogą być działania edukacyjne, których celem będzie poprawa świadomość dorosłych dotycząca znaczenia aktywności fizycznej dla zdrowia ich pociech.

W podstawie programowej wychowania fizycznego (wf) w szkołach podstawowych proponuje się 4 godziny lekcyjne aktywności fizycznej w różnych formach, co nie gwarantuje dzieciom w wieku szkolnym zalecanego minimalnego czasu ćwiczeń w tygodniu.

Trzeba przyznać, że ilość zajęć sportowych realizowanych w ramach podstawy programowej lekcji wf jest niewystarczająca. Nie wypełnia również zaleceń WHO. Jak wspominałem, dzieci wykazują naturalną potrzebę aktywnego spędzania czasu. Należy to wykorzystać. Kształtowanie świadomości młodego pokolenia wymaga czasu. Kontakt ze sportem w dzieciństwie przełoży się na podejście do aktywności sportowej w dorosłym życiu. Prawidłowe nawyki należy kształtować w szkole, ale także poza godzinami lekcyjnymi z aktywnym wsparciem rodziców. To oczywiście wymaga nakładów finansowych nie tylko na infrastrukturę sportową, ale i fachową organizację zajęć sportowych w szkole i poza nią oraz na indywidualne formy aktywności fizycznej w czasie wolnym.

Tymczasem dane z 2015 roku mówią, że około 20–40% uczniów nie uczestniczy w pełni nawet w lekcjach wf zaplanowanych przez ustawodawcę. Zwolnienia z lekcji wf wynikają z różnych powodów. Czasami rodzice proszę o nie, ponieważ dziecko osiąga słabsze wyniki i nie chcą, aby ocena z wf obniżyła średnią ocen na świadectwie. Może powinniśmy więc zrezygnować z wystawiania ocen z tego przedmiotu?

Problem zwolnień z zajęć wf nie jest w Polsce nowy. Jestem lekarzem sportowym od 30 lat i pamiętam czasy, kiedy wątpliwe zwolnienia lekarskie weryfikowali specjaliści medycyny sportowej. Lekarz sportowy ma nieco inne podejście do problemu aktywności sportowej w rozumieniu fizjologicznych skutków różnych form aktywności fizycznej dla organizmu człowieka i często nie podziela opinii o wykluczeniu z zajęć wf, zwłaszcza gdy powód jest błahy.

Powszechne jest także pozytywne podejście lekarzy medycyny sportowej do kwalifikacji dzieci do sportu w przypadku poważnych problemów zdrowotnych. Inaczej chory na cukrzycę Michał Jeliński, Florens Griffith-Joyner z padaczką czy Marit Bjoergen chora na astmę oskrzelową nie byliby mistrzami olimpijskimi. Pokazuje to również, jak zmienia się podejście lekarzy do wielu chorób, w których aktywność fizyczna stanowi dziś element terapii. Świetnym przykładem jest też sport niepełnosprawnych czy olimpiady specjalne.

Niższy poziom aktywności fizycznej jest przyczyną pogorszenia sprawności fizycznej, w tym słabszej wydolności krążeniowo-oddechowej, gorszej gibkości, koordynacji, a także samopoczucia psychofizycznego.

Dzięki codziennej „dawce” ćwiczeń wielu chorym udaje się poprawić jakość życia. Nadal jednak funkcjonują pewne stereotypy dotyczące przeciwwskazań do uprawiania sportu i duży odsetek dzieci uzyskuje zwolnienia z wf bez racjonalnego uzasadnienia. Przypadki bezwzględnych przeciwwskazań do aktywności sportowej są rzadkie. Lekarz sportowy potrafi określić indywidualne zalecenia dotyczące udziału w zajęciach sportowych, które przyniosą korzyści zdrowotne. Dysponuje indywidualnymi kryteriami kwalifikacji do aktywności fizycznej, które są oparte na wiarygodnych danych naukowych. Formułując własne zalecenia dotyczące rodzaju i zakresu ćwiczeń, proponuję nauczycielom konkretne rozwiązania.

Myślę, że w obecnych realiach szkolnictwa niełatwo byłoby zrezygnować z ocen z zajęć wf. Jednak choć to pomysł dosyć awangardowy, to z wielu względów może być atrakcyjny. Dla osoby słabiej uzdolnionej ruchowo udział w zajęciach jest mniej komfortowy, powoduje wstyd, a niska ocena może być dodatkowym czynnikiem zniechęcającym. Do tego słaba nota z wf obniża średnią ocen, co ma znaczenie, na przykład przy aplikowaniu na studia.

Przykładowo, z powodu problemów skórnych dziecko nie może uczestniczyć w wielu zajęciach wf (np. na basenie). Nauczyciel zasugerował, aby rodzice postarali się o zwolnienie z lekcji wf. Jak powinien się zachować lekarz?

Naszym zadaniem nie jest wykluczanie, a raczej tworzenie warunków do bezpiecznego uprawiania sportu. Powinniśmy zdecydowanie zachęcać do ćwiczeń gimnastycznych i udziału w zabawach sportowych także dzieci z różnymi problemami zdrowotnymi. Wymaga to oczywiście indywidualnego podejścia i szczegółowej analizy przypadku. Dla dziecka z chorobą skórną już samo przebieranie się w strój do ćwiczeń wiąże się ze stresem. Dodatkowo fizjologiczne skutki związane z procesami termoregulacji, chociażby wydzielanie potu podczas wysiłku, mogą wywołać podrażnienia i nasilić dolegliwości. Ale ono również ma prawo się ruszać, a szkoła jest zobowiązana do zapewnienia udziału w aktywności fizycznej każdemu uczniowi, nawet jeśli wymaga ono osobistego podejścia.

Spontaniczną potrzebę ruchu dzieci i młodzieży powinniśmy wspierać wszelkimi sposobami, ponieważ jest on alternatywą dla telefonu komórkowego i komputera. Istotną rolę w tej kwestii mogą odegrać nauczyciele wychowania fizycznego, którzy powinni tak organizować zajęcia, aby nie tylko były atrakcyjne, ale także uwzględniały potrzeby dzieci o różnym poziomie sprawności. Pewnie nie da się tego uporządkować szczegółowymi przepisami administracyjnymi ani rozporządzeniami, ale jest miejsce na dyskusję o tym problemie.

Co można zrobić, aby dzieci i młodzież skłonić do większej aktywności fizycznej?

Wnioski płynące z wielu badań wskazują na konieczność podjęcia działań, które pozwolą na zwiększenie aktywizacji sportowej całych społeczeństw. Parlament Europejski dostrzega taką konieczność od dawna i podejmuje skoordynowane zabiegi w tym kierunku. Wytyczne adresowane do krajowych, regionalnych oraz lokalnych szczebli administracji wskazują na ważną rolę lekarzy medycyny sportowej w tym procesie. Medycyna sportowa zajmuje się potrzebami pacjentów we wszystkich grupach wiekowych, dla których wysiłek fizyczny pełni ważną rolę w ich życiu. Porady lekarza sportowego dotyczą nie tylko kwalifikacji do uprawiania sportu, wyznaczenia zakresu i intensywności treningu z oceną skutków fizjologicznych, formułowania wskazówek dietetycznych, ale również wytyczenia sposobu postępowania w przypadku urazów, czyli przygotowania przysłowiowej „recepty na zdrowie”.

Szkoła jest zobowiązana do zapewnienia udziału w aktywności fizycznej każdemu uczniowi, nawet jeśli wymaga ono osobistego podejścia.

Myślę, że w Polsce potrzebujemy debaty na temat zdrowia publicznego i roli aktywności fizycznej w zapobieganiu chorobom cywilizacyjnym. Zmiana myślenia społeczeństwa wymaga szeroko zakrojonych działań edukacyjnych. Wszystkie działania zmierzające do zwiększenia liczby kompetentnych specjalistów, którzy swą wiedzą włączą się w proces edukacji prozdrowotnej społeczeństwa, to ruch w odpowiednim kierunku. Zbudowanie świadomości społecznej o korzyściach zdrowotnych płynących z systematycznej aktywności sportowej powinno być kluczowym elementem międzyresortowej strategii opracowanej w ścisłej współpracy ministerstw zdrowia, edukacji i sportu.

Jak zachęcić młodego człowieka do używania różnych ochraniaczy?

Stosowanie ochraniaczy jest bardzo ważnym elementem bezpiecznego uprawiania sportu, ponieważ minimalizuje ryzyko nieszczęśliwych kontuzji i urazów. Zwykła jazda na rowerze bez kasku może się zakończyć bardzo źle, nie mówiąc już o takich aktywnościach, jak sporty walki. Dlatego w sporcie stosuje się kaski, ochraniacze na zęby, łokcie, kolana, kostki i genitalia. Dostępność różnych osłon jest dziś bardzo szeroka, a wymogi w tym zakresie określone są też przepisami danych federacji.

Oczywiście młodzi ludzie zawsze mają większą skłonność do brawury i ryzyka. Zdumiewa ich brak wiary, że coś złego może im się przytrafić i w efekcie częściej trafiają z urazami na izby przyjęć. Taka postawa jest niestety także konsekwencją braku doświadczenia, wyobraźni odnośnie do skutków zdrowotnych i braku edukacji. Za bezpieczeństwo dzieci na terenie szkoły odpowiada placówka, a poza nią rodzice, którzy powinni starać się zabezpieczyć dzieci także podczas aktywności sportowej. Należy nakazywać dzieciom używania ochraniaczy i równocześnie tłumaczyć, dlaczego są potrzebne. Można też się posłużyć przykładem sportowców. Odpowiednim wzorem powinni też być sami dorośli opiekunowie. Pamiętam, jak wiele lat temu woziliśmy dzieci na tylnym siedzeniu bez zapiętych pasów bezpieczeństwa. Dochodziło do tragicznych sytuacji, ale o tym się nie mówiło, nie raportowało. Dziś nie wyobrażamy sobie, żeby wsadzać dziecko do samochodu bez fotelika, a dorośli nie zapinali pasów.

Czy młody sportowiec wymaga stosowania suplementów diety?

Internet jest pełen informacji o cudownych właściwościach różnych suplementów diety. Dlatego często trudno trafić do świadomości młodych sportowców, którzy dla domniemanej poprawy własnej sprawności skłonni są po nie sięgać. Badania mówią, że 60–87% sportowców używa preparatów białkowych, węglowodanowych, mineralnych i witaminowych. Z innych badań ankietowych wynika, że 80% sportowców odczuwa dzięki nim wyraźną poprawę sprawności, 87% uważa je za całkowicie bezpieczne, a 78% przekracza zalecane dawki. Uważam jednak, że powszechnie przecenia się potrzebę suplementacji witamin. Z badań analitycznych wynika, że większość sportowców ma prawidłowe stężenie witaminy B12, kwasu foliowego i witaminy D3.

Młodzież uprawiająca sport wyczynowo, której udziałem jest ponadnormatywny wysiłek fizyczny, w zależności od indywidualnych potrzeb może wymagać zastosowania napojów izotonicznych i odżywek zwierających białko i węglowodany. Jako lekarz sportowy znam jednak także niebezpieczne skutki nieodpowiedzialnej suplementacji, dlatego 10–12-letnim sportowcom zdecydowanie nie polecam odżywek. Te substancje są zarezerwowane dla sportowców wyczynowych i trudno znaleźć uzasadnienie, dla którego miałyby sięgać po nie dzieci. W przypadku dzieci, nawet bardzo aktywnych, podstawą dobrego rozwoju jest właściwa dieta i odpowiednie nawodnienie.

Niedawno modne stało się bieganie. Czy każdemu dziecku można zalecić tę aktywność? Czy to dobry sposób na odchudzanie?

Jak już wspomniałem, u dzieci ruch jest naturalną potrzebą. Dziecko, biegając, w naturalny sposób poprawia swoją sprawność. Jednak niektóre formy treningu, zwłaszcza w ramach intensywnych zajęć sportowych, mogą mieć niekorzystny skutek zdrowotny. Obserwujemy to w gabinetach lekarza sportowego w postaci przeciążeń kręgosłupa, bioder, kolan, jałowej martwicy pięt, guzowatości kości piszczelowej i innych. Pokazując skutki zbyt intensywnej aktywności, edukujemy trenerów w kwestii zakresów treningów.

Prawidłowe nawyki należy kształtować w szkole, ale także poza godzinami lekcyjnymi z aktywnym wsparciem rodziców.

Problem otyłości dziecięcej jest bardziej złożony. U większości osób zaburzenia metaboliczne wynikają ze złej diety, zwykle bogatej w węglowodany. Brak świadomości dotyczącej zdrowej diety jest powszechny, dlatego największą rolę odgrywa w tej kwestii edukacja. Niestety złe nawyki żywieniowe u dzieci są pochodną niedostatecznej wiedzy rodziców oraz dziadków i nie uda się tego szybko zmienić. W tym zakresie warto wykorzystać wiedzę lekarzy sportowych. Reguły dietetyczne obowiązujące w sporcie wyczynowym można łatwo implementować do codziennego życia.

Natomiast każda forma aktywności fizycznej, która wiąże się z większym wydatkowaniem energii, jest korzystna i sprzyja walce z problemem. Najlepiej, jeśli dziecko samo wybierze formę aktywności, która mu odpowiada. Może to być bieganie, jazda na rowerze, hulajnodze czy inne ćwiczenia, byle chętnie w nich uczestniczyło. U dzieci z nadwagą i otyłością, które uprawiają jakiś sport, łatwiej uzyskać oczekiwane efekty dzięki codziennej aktywności oraz spotkaniom podczas badań okresowych, na których omawiane są zmiany w składzie ciała.

Pojawia się coraz więcej aplikacji zawierających różne ćwiczenia i programy treningowe. Czy można je polecać młodzieży?

Myślę, że tak. Promowanie aktywności fizycznej, jako kluczowej dla zdrowia, wymaga odpowiednich narzędzi. Wykorzystywanie nowych technologii w tym zakresie wydaje się jak najbardziej zasadne. Szczególnym atutem aplikacji mobilnych jest to, że są łatwo dostępne i chętnie stosowane nie tylko przez młodzież, ale i osoby starsze. Ich oprogramowanie, w zależności od stopnia zaawansowania, potrafi monitorować wiele podstawowych parametrów życiowych, intensywność i czas aktywności, pokonany odcinek trasy. Dodatkową zaletą jest możliwość komunikowania się z rówieśnikami w ramach jednolitej grupy uprawiającej określony rodzaj sportu. Wzajemne porównywanie wyników w grupach sprzyja rywalizacji i wzmacnia motywację do dalszego wysiłku.

Czy intensywna aktywność fizyczna, na przykład ćwiczenia siłowe, mogą mieć negatywny wpływ na wzrastanie u dzieci?

Programy aktywności fizycznej dla dzieci i młodzieży powinny być odpowiednio skonstruowane i zawierać wszystkie elementy niezbędne do prawidłowego rozwoju zdrowotnego i sportowego. Chrząstki nasadowe dzieci są wrażliwe i ich ponadnormatywne obciążenie może mieć negatywne konsekwencje. Jednostronny trening z użyciem zbyt ciężkich dla wieku dziecka sztang może doprowadzić do niekorzystnych zmian w obrębie struktur mięśniowo-szkieletowych. Jednak dobrze dobrane ćwiczenia, uwzględniające budowę ciała młodego człowieka, dają tylko korzystne efekty.

Których dyscyplin sportowych nie powinny uprawiać dzieci z wadami postawy?

Wady postawy stanowią istotny problem młodego pokolenia. Deformacje różnych struktur ciała mogą mieć podłoże genetyczne. W większości znaczącą rolę odgrywają jednak czynniki sprzyjające utrwalaniu nieprawidłowej pozycji ciała, w tym także brak aktywności fizycznej. W zależności od regionu wady postawy występują u 50–60% dzieci, a dominuje wśród nich skrzywienie kręgosłupa. Każde dziecko z takim problemem wymaga indywidualnej oceny. Część dzieci z dużą skoliozą potrzebuje postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego i zwykle nie są one kwalifikowane do sportu. Przy mniejszych skrzywieniach zalecamy ukierunkowaną aktywność fizyczną, która ma korzystny wpływ na proces rehabilitacji. Lekarz sportowy określa wskazania, rodzaj ćwiczeń i ich intensywność, które będą dla dziecka korzystne.

Nadal funkcjonują pewne stereotypy dotyczące przeciwwskazań do uprawiania sportu i duży odsetek dzieci uzyskuje zwolnienia z wf bez racjonalnego uzasadnienia.

W swojej praktyce obserwowałem kilku sportowców z zaawansowanym skrzywieniem kręgosłupa, które dyskwalifikowało ich z uprawiania sportu. Mimo zakazu sportowcy ci intensywnie trenowali. Jedna z zawodniczek, która w tym roku wystąpiła w finale mistrzostw świata, w wieku 13 lat wykazywała skrzywienie >30o. Jej rodzice postawili jednak na rehabilitację i sport. Dzięki temu skrzywienie, które kiedyś dyskwalifikowało ją jako zawodniczkę, obecnie stanowi nieistotny problemem zdrowotny. Zawsze należy oczywiście oszacować ryzyko wynikające z zakresu i wielkości danej wady. Osoba z lejkowatą klatką piersiową i przesuniętym sercem nie zostanie sportowcem, ale nie należy jej traktować jako zupełnie niezdolnej do aktywności fizycznej. Nie będzie biegać maratonów, ale może uzyskać wydolność, która pozwoli jej dobrze funkcjonować w codziennym życiu. Lekarze medycyny sportowej, znając szerokie skutki aktywności fizycznej – fizjologiczne, biologiczne, hormonalne – potrafią ocenić ryzyko związane z uprawianiem danej dziedziny sportowej przez osoby z różnymi ułomnościami. Potrafią określić, jaki rodzaj aktywności będzie optymalny dla zdrowia tych osób.

Polskie Towarzystwo Medycyny Sportowej (PTMS) opracowało zalecenia dotyczące ograniczeń wiekowych w uprawianiu różnych sportów, na przykład kolarstwo lub narciarstwo zaleca się dzieciom, które ukończyły 10. rok życia, a piłkę nożną po 6. roku życia. Z czego to wynika?

Rekomendacje grupy ekspertów PTMS uwzględniają uwarunkowania prozdrowotne dla osób z różnych grup wiekowych uprawiających daną dyscyplinę sportu. Opracowano je na podstawie badań naukowych, w których analizowano różne negatywne konsekwencje wynikające z uprawiania danej dyscypliny sportowej przez młodego człowieka. W wyniku systematycznych treningów fizycznych oraz uczestnictwa w zawodach sportowych może bowiem dochodzić do nieprawidłowości związanych z nadmiernym obciążeniem fizycznym i psychicznym młodego organizmu, w tym także do urazów i wypadków.

Światowe gremia medycyny sportowej bardzo dobrze odebrały tę pracę i stanowi ona cenną pomoc dla lekarzy tej specjalności. Zaprezentowane wytyczne są generalnie podobne do zaleceń specjalistów z innych krajów, miejscami możemy jednak dostrzec znaczące różnice, na przykład w odniesieniu do sportów walki. W Ameryce Południowej dosyć łatwo kwalifikuje się do nich dzieci i młodzież. Eksperci PTMS nie rekomendują jednak ich uprawiania przez dzieci i dopuszczają treningi dopiero od 14. roku życia. Zalecenia te wynikają z obawy, że narażenie młodego człowieka na liczne, choćby niewielkie urazy głowy może niestety mieć negatywne skutki dla rozwoju jego mózgu. Pokazują to badania z zastosowaniem tomografii komputerowej u dzieci po urazach głowy. Zmiany w centralnym układzie nerwowym mogą być tak duże, że nie warto ryzykować wcześniejszych treningów.

Czasami trudno zdefiniować granice wiekowe dotyczące uprawiania różnych sportów. Oprócz względów zdrowotnych w grę wchodzą tutaj również różnice kulturowe. Ostatnio pojawiły się postulaty, aby do zawodów sportów walki kwalifikować już 10-latki. Musimy sobie jednak zadać pytanie, czy chcemy oglądać dzieci walczące ze sobą przy aplauzie tysięcznej publiczności. W mojej opinii jest to niedopuszczalne.

W marcu 2019 roku rozszerzono liczbę specjalistów, którzy mogą kwalifikować dzieci do uprawiania sportu o lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Mogą oni wystawić odpowiednie orzeczenie na podstawie wyników badań bilansowych u dzieci. Czy według Pana ta zmiana jest bezpieczna dla młodych sportowców, czy może stwarza zagrożenie dla ich stanu zdrowia?

Przypomnę, że już wiele wcześniejszych aktów prawnych – choćby zmiana z 2017 roku w ustawie „Prawo oświatowe” nakazująca lekarzom POZ przeprowadzenie badań kwalifikacyjnych do szkół sportowych i szkół mistrzostwa sportowego – wprowadziło rozwiązania, które nie były oczekiwane przez środowisko lekarzy medycyny sportowej i POZ. Większość lekarzy POZ uważa, że do świadczenia takich usług nie ma odpowiedniego przygotowania. Na studiach ani w kolejnych latach edukacji nie mają oni styczności z zagadnieniami medycyny sportowej. Brak wiedzy na temat szacowania ryzyka, jakie wiąże się z uprawianiem sportu, zwłaszcza wyczynowego, stanowi dla nich poważny problem.

Ostatni kilkumiesięczny proces legislacyjny wywołał kolejną dyskusję na temat zakresu niezbędnych zmian dotyczących badań kwalifikacyjnych do sportu i doprowadził do pewnego kompromisu w sporze o kształt regulacji. Wprowadzone zmiany, wzorowane na rozwiązaniach obowiązujących w wielu krajach świata, w większości stanowią ruch w dobrym kierunku. Jednak wiele rozwiązań komplikuje system badań. W tym właśnie zapis, który upoważnia lekarzy POZ do przeprowadzenia badań kwalifikacyjnych w sporcie.

Młodzi ludzie zawsze mają większą skłonność do brawury i ryzyka. Zdumiewa ich brak wiary, że coś złego może im się przytrafić.

Porozumienie Zielonogórskie wydało komunikat ostrzegawczy, w którym pojawiły się głosy, że upoważnienie lekarzy rodzinnych do wystawiania orzeczeń o zdolności do uprawiania danego sportu, co przez niektórych może być postrzegane jako obowiązek, oznacza dla nich zwiększenie liczby pacjentów. Lekarz będzie musiał poświęcić im też więcej czasu niż podczas standardowej wizyty pacjenta. A przecież i bez tego ci specjaliści mają dużo pracy. Dodatkowe zadania mogą sprawić, że usługa ta nie będzie wykonana na odpowiednim poziomie. Wiele dzieci wymaga wnikliwej analizy stanu zdrowia. Medycyna sportowa jest szczegółową dziedziną medyczną, która wykracza poza zakres kompetencji lekarza POZ. Pewne ograniczenia do uprawiania sportu można określić jedynie na podstawie specjalistycznej wiedzy.

Odnoszę wrażenie, że obecne działania zmierzają do zastąpienia lekarzy sportowych lekarzami POZ, co może mieć niekorzystne skutki. Nie oznacza to, że specjaliści medycyny sportowej znikają z rynku, jednak udzielenie tak szerokich uprawnień lekarzom POZ jest niezrozumiałe. Mówiąc o bezpieczeństwie w sporcie, należy zwrócić uwagę, jak ważnym elementem jest odpowiedni stan zdrowia sportowców. Solidnie przeprowadzane badania okresowe pozwalają obserwować dynamikę zmian w przebiegu kariery sportowej. Dużą wagę przywiązuje się do kardiologicznych aspektów takiego badania. Umiejętność interpretacji zapisu EKG jest podstawowym elementem diagnostyki. Przerost mięśnia sercowego i zaburzenia przewodnictwa to chleb powszedni lekarza sportowego. Jesteśmy zobowiązani do zapewnienia sportowcom z tego typu zaburzeniami wnikliwej analizy ich zdrowia. Tymczasem nieład organizacyjny w systemie badań sportowców stwarza poważne obawy o zagwarantowanie im bezpieczeństwa. Sportowiec, w zależności od sytuacji, może „balansować” pomiędzy lekarzami. Przykładowo, kiedy lekarz medycyny sportowej zdyskwalifikuje sportowca z powodów kardiologicznych, może on uzyskać stosowne orzeczenie od lekarza POZ, któremu nie ujawni powodów wcześniejszej dyskwalifikacji. Wiemy, że młodzi ludzie są skłonni do ryzykownych zachowań nawet w obliczu zagrożenia zdrowia i życia.

W opinii ustawodawcy proponowane rozwiązanie ma zwiększyć dostępność do sportu dla dzieci i młodzieży w mniejszych miejscowościach, gdzie brakuje poradni medycyny sportowej.

Tak, celem zmian była poprawa dostępności podnoszona przez niektóre środowiska związane z piłką nożną. Przedstawiciele środowiska medycyny sportowej uznali, że można ją osiągnąć dzięki ograniczeniu zakresu niezbędnych badań i konsultacji oraz zmianie częstotliwości badań do raz na rok. Obniży to koszty NFZ związane z badaniami sportowców i skróci kolejki w poradniach medycyny sportowej. Argumentacja, że w Polsce pacjenci długo czekają na wizytę ze względu na zbyt małą liczbę specjalistów medycyny sportowej, jest nieuzasadniona.

Spór o dostępność zainicjował artykuł redaktora Pawła Kapusty na portalu www.sportowefakty. wp.pl, w którym podaje on, że w Polsce 276 lekarzy sportowych ma do przebadania 5 milionów zawodników-amatorów. Pozornie obrazowało to, z jak dużym problemem mamy do czynienia. W tekście podano jednak nieprawdziwe informacje. Po pierwsze, łącznie do pełnienia zadań z zakresu medycyny sportowej przygotowanych jest około 900 lekarzy. Są to nie tylko lekarze posiadający specjalizację z zakresu medycyny sportowej, których za moment będzie około 330, ale również specjaliści posiadający certyfikat PTMS, aktualnie w liczbie 470, ale kolejna grupa jest już w trakcie szkoleń. Po drugie, regularnych badań z zakresu medycyny sportowej wymaga jedynie około 800 000 sportowców, a nie 5 milionów. Można więc szacować, że na każdego z nas przypadnie około 20 takich pacjentów tygodniowo. Małe dzieci, które uprawiają sport w formie zabawy, mogą uzyskać opinię o stanie zdrowia w POZ. Problem kolejek jest więc przejaskrawiony. Stanowi pochodną organizacji badań, sposobu finansowania i zasad kontraktowania usług w zakresie medycyny sportowej. Wiele podmiotów zgłasza problem, że już w połowie roku ograniczają przyjęcia ze względu na limit zakontraktowanych punktów.

Odbudowa systemu badań sportowców w naszym kraju wymaga czasu i cierpliwego działania. W Unii Europejskiej zainicjowano zmiany organizacyjne zmierzające do stworzenia jednolitych struktur medycyny sportowej we wszystkich krajach członkowskich. Prace zmierzają do ujednolicenia systemu szkolenia i certyfikowania lekarzy. Polska wdrożyła zalecane zmiany już w 2013 roku. Udało się zwiększyć liczbę ośrodków akredytowanych, a tym samym liczbę lekarzy podejmujących szkolenie specjalizacyjne. PTMS stworzyło dobrze funkcjonujący projekt szkolenia oraz system rejestru uprawnień lekarskich. Powstała mapa drogowa specjalistów i lekarzy certyfikowanych, która równomiernie zabezpiecza potrzeby zdrowotne. Można jednak odnieść wrażenie, że ten sprawnie działający system próbuje się „zepsuć”, czemu sprzeciwia się Zarząd Główny PTMS. Uważam, że ustawodawca powinien powtórnie rozważyć skutki tego rozporządzenia.

W celu uzyskania specjalizacji z medycyny sportowej konieczne jest 3-letnie szkolenie. Z kolei w celu zdobycia certyfikatu PTMS trzeba wziąć udział w wielu kursach i szkoleniach, co wiąże się również z pewnymi kosztami. Paradoksem jest, że lekarze POZ z mocy rozporządzenia z dnia na dzień uzyskali te same uprawnienia bez wysiłku. Wywołuje to wiele negatywnych emocji związanych z niezrozumiałymi zasadami udzielania uprawnień i niepotrzebnie antagonizuje środowisko.

Nawiązując do ryzyka sercowego, jak często zdarzają się tzw. zgony sercowe u dzieci i młodzieży uprawiających sport?

Korzyści zdrowotne płynące z regularnej aktywności fizycznej to ważny element profilaktyki chorób cywilizacyjnych, w tym chorób układu krążenia. Jednak w sporcie ryzyko nagłej śmierci sercowej paradoksalnie się zwiększa. Wraz z intensyfikacją obciążeń sportowych liczba zgonów wśród młodych sportowców zwiększa się 2-krotnie w stosunku do ich nietrenujących rówieśników. U zawodników <35. roku życia przypadki nagłej śmierci sercowej związanej z wysiłkiem fizycznym występują z częstością 0,7–3/10 000 rocznie. Ich przyczyną są niebezpieczne zaburzenia rytmu serca – częstoskurcz komorowy i migotanie komór (92% przypadków). Powstają one na podłożu przeważnie bezobjawowo przebiegającej choroby układu krążenia. Często skutki zmian udaje się ustalić dopiero na podstawie badań sekcyjnych, dlatego lekarze sportowi przywiązują dużą wagę do badań diagnostycznych, pozwalających na wczesne zdefiniowanie problemu i zapobieganie tragediom. Śmierć sportowca zawsze wzbudza wiele emocji, niestety czasami dochodzi do niej na boisku.

Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej we współpracy z Regionalnym Ośrodkiem Medycyny Sportowej „SPORTVITA” przeanalizował przyczyny trwałej lub czasowej niezdolności do sportu. Dominują problemy kardiologiczne, ortopedyczne, laryngologiczne, neurologiczne i okulistyczne. Analiza EKG wskazuje na znaczny procent nieprawidłowych zapisów, co uzasadnia potrzebę wykonywania tego badania u sportowców co najmniej raz na rok. Dzięki EKG potrafimy rozpoznać jednego z cichych zabójców w sporcie, jakim jest zespół preekscytacji (zespół Wolffa, Parkinsona i White’a – WPW). Jest to wrodzona nieprawidłowość układu przewodzącego serca odpowiedzialnego za czynność elektryczną. Istotą problemu jest dodatkowa droga przewodzenia, która w pewnych okolicznościach prowadzi do zaburzeń rytmu, a w konsekwencji do migotania komór i zgonu. W naszej przychodni w ciągu 5 lat w badaniu EKG udało się rozpoznać 17 takich przypadków. Rozpoznanie zespołu preekscytacji wiąże się oczywiście z wykluczeniem dziecka z aktywności fizycznej i przeprowadzeniem pogłębionej diagnostyki klinicznej. W przypadku potwierdzenia problemu sportowca należy skierować na badania elektrofizjologiczne i ewentualnie zabieg ablacji dodatkowej drogi przewodzenia. Po takim zabiegu dziecko może bezpiecznie wrócić do uprawiania sportu.

W tym miejscu zadam pytanie, czy lekarz POZ potrafi rozpoznać zespół preekscytacji u sportowca? Ustawodawca wskazał, że orzeczenie do uprawiania sportu lekarz POZ wydaje na podstawie bilansu zdrowia. Tymczasem badanie bilansowe nie obejmuje EKG. Dość często u sportowców występuje bradykardia z częstotliwością rytmu 47–55/min, jako wyraz wysokiego poziomu adaptacji do wysiłku, co wymaga odpowiedniego postępowania, obserwacji, czasami rozszerzenia diagnostyki o 24-godzinne monitorowanie EKG, próbę wysiłkową czy echokardiografię. Zmiany w zapisie EKG mogą się pojawić u dziecka, które wcześniej było zdrowe i od wielu lat intensywnie trenuje.

Dziękuję za rozmowę.

04.06.2020

Zachorowania w Polsce - aktualne dane

Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Wyjątkowe sytuacje. Towarzyszenie osobie chorej na COVID-19
    Czy szpital może odmówić zgody na towarzyszenie hospitalizowanemu dziecku? Jak uzyskać zgodę na towarzyszenie osobie, która umiera w szpitalu z powodu COVID-19?
    Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.
  • Wyjątkowe sytuacje. Kiedy chorujesz na COVID-19
    Czy chory na COVID-19 może wyjść ze szpitala na własne żądanie? Jak zapewnić sobie prawo do niezastosowania intubacji. Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.