Powikłania urazu czaszkowo-mózgowego potrzebują czasu, żeby się rozwinąć. To nie jest tak, że od razu po uderzeniu powstaje krwiak. Otwór w naczyniu na ogół jest niewielki, krew wypływa powoli, zanim zbierze się odpowiednia objętość, żeby doszło do ucisku mózgu i związanych z tym objawów, mija kilka, a czasem kilkanaście godzin. Pacjenci nawet po ciężkim urazie w wyjściowym badaniu tomograficznym po godzinie nie mają jeszcze żadnych zmian – mówi prof. Bogdan Ciszek, neurochirurg.
Fot. pixabay.com
Ewa Stanek-Misiąg: Są urazy głowy, których można by było uniknąć, gdybyśmy byli bardziej przewidujący. Jeśli Pana mali pacjenci mają wypadek w domu i wynika on z nieuważności opiekunów, to w jakich okolicznościach się wydarza?
prof. Bogdan Ciszek: Pyta mnie Pani o przykłady niefrasobliwości? Jest to np. sadzanie małego dziecka na blacie w kuchni bez zabezpieczenia, ciągłego zabezpieczenia, przez które rozumiem przytrzymywanie dziecka ręką, czy brzuchem. Problem polega na tym, że czasami ten brzuch, czy rękę zabieramy. Na chwilę. Bo chcemy po coś sięgnąć. Odwracamy się, robimy dwa kroki, a w tym czasie dziecko „ląduje” na kafelkach.
Przekonanie o tym, że jak się odwrócę na chwilę, to nic się nie stanie jest tak silne, że nawet na oddziale neurochirurgii dziecięcej rodzice potrafią nie zasuwać łóżeczek szpitalnych. Łóżeczka dla małych dzieci są wysokie. Pozostawienie rocznego dziecka, które jest bardzo mobilne w łóżeczku z odsuniętą zasuwką grozi tym, że ono bez problemu z niego wypadnie, czy zeskoczy i nieszczęście gotowe. „Ale ja tu stoję” mówi mama czy tata. A ja przed chwilą widziałem, że nie stał, tylko podszedł do parapetu po zabawkę, czy książeczkę. To jest nagminne zjawisko. Inny przykład – przewijak. Bardzo często tłumaczę rodzicom, jak powinno być zorganizowane miejsce do przewijania dziecka i odkrywam, że jestem pierwszym człowiekiem, który im to mówi. Dzieje się to poniewczasie, kiedy dziecko ma złamanie czaszki po upadku z przewijaka, ale przynajmniej będą już wiedzieć. Łóżeczko powinno być przystawione do ściany jednym swoim długim bokiem, a przewijak położony pośrodku. Wtedy na lewo i prawo od przewijaka jest materac, bezpośrednio za łóżeczkiem jest ściana, a od frontu stoi ktoś, kto przewija dziecko. Dopóki ta osoba nie odejdzie od przewijaka, dziecko jest bezpieczne, nie spadnie. Niestety, przewijaki są kładzione w różnych miejscach, np. na stole w kuchni. Rodzice zapominają albo nie zdają sobie sprawy z tego, że 5-miesięczne niemowlę nabiera umiejętności obrócenia się na brzuszek.
Przyznam ze skruchą, że dowiedziałam się o tej umiejętności mojego starszego syna, kiedy się odwróciłam od przewijaka. Na szczęście krzesło zamortyzowało upadek.
Każdy chyba miał jakąś przygodę z własnym dzieckiem. Ja też. Kiedy moja córka zlatywała z łóżka, jedyne co udało mi się zrobić, żeby zabezpieczyć ją przed poważniejszym urazem, to podłożyć jej stopę pod głowę. Doskonale rozumiem, że coś takiego może się przytrafić, ale uczmy się na błędach innych, starajmy się zawsze myśleć do przodu.
Dorośli nie biorą pod uwagę tego, że dziecko działa znacznie szybciej niż dorosły.
Bez zastanowienia?
To też. Dziecko nie ma jeszcze doświadczeń, co to znaczy sparzyć się, ukłuć, uderzyć. Ale poza tym z anatomii wynika, że dystans od mózgu do mięśnia jest u dziecka 3–4 razy krótszy niż u dorosłego. To wyprzedzenie o milisekundy, ale kilkukrotne. Dorosły mówi zwykle: „Dosłownie na sekundę odwróciłam głowę”. No tak, tylko że dziecku zrobienie czegoś „w sekundę” zajmie 3 razy mniej czasu niż dorosłemu.
Wydaje się, że w przypadku aktywności pozadomowych przekonaliśmy się do kasków. Jak używanie kasków przekłada się na liczbę pacjentów?
Rzeczywiście, ludzie się już chyba nauczyli, że trzeba jeździć w kasku. Używanie kasku podczas jazdy na rowerze, na nartach bardzo podnosi bezpieczeństwo. Świadomość tego, że uraz na stoku, kiedy się jedzie bez kasku może być śmiertelny rośnie, do czego niewątpliwie przykładają się doniesienia prasowe o znanych osobach, które doznały urazów.
Duża część pacjentów ze wstrząśnieniem mózgu, która do nas trafia to rowerzyści. Przeważają rowerzyści bez kasku. Powiedzmy, że 18 na 20 przypadków. Czy to znaczy, że rowerzyści w kaskach się nie przewracają? Oczywiście, że się przewracają, ale na ogół nie doznają wstrząśnienia mózgu, ponieważ kask absorbuje energię uderzeniową.
Tak jak wywrotne są dzieci, bywają też wywrotni seniorzy.
Ma to związek z gorszą koordynacją ruchów, zaburzeniami krążenia, często wynika z nadmiernej masy ciała, niestabilności w kostce (stawie skokowo-goleniowym), zawrotów głowy związanych ze starzeniem się błędnika. Efektem upadku może być złamany nadgarstek, złamane biodro, ale nie tylko. Może też dojść do urazu czaszkowo-mózgowego, przy czym – to jest bardzo istotne – upadek wcale nie musi wyglądać groźnie.
Czyli nie trzeba się uderzyć głową o podłogę, czy mebel?
Otóż właśnie. Istnieje coś takiego, jak zjawiska bezwładnościowe w jamie czaszki. One prowadzą do napinania się naczyń. Naczynia pękają, pojawia się krwawienie. Typowe dla starszego pokolenia są powstające w wyniku urazu głowy krwiaki podtwardówkowe. Krew gromadzi się nad półkulą mózgu, a czasem po obu stronach. Ponieważ jest to na początku niewielka objętość, stan chorego nie budzi niepokoju, a powikłania urazu pozostają niezauważone, ale w wyniku różnych patofizjologicznych przemian po 2–3 tygodniach krwiak powiększa się i daje objawy, których nikt już po takim czasie nie kojarzy z upadkiem. Zwłaszcza że to nie musiał być jakiś spektakularny upadek. Ktoś mógł w ogóle nie odnieść żadnych obrażeń.
Błahe wydarzenie może mieć poważne konsekwencje, a dramatycznie wyglądające wcale nie. Na co zwracać uwagę, żeby zareagować w odpowiedni sposób w odpowiednim czasie?
Obawiam się, że sformułowanie wytycznych postępowania dla niemedyków byłoby bardzo trudne, ponieważ jest to niezmiernie trudne zagadnienie medyczne. Bardzo często zmiany pourazowe umykają uwadze nawet doświadczonego personelu medycznego. Taki przykład. Ktoś doznaje urazu głowy i traci przytomność. Utrata przytomności trwa ułamek sekundy – parę sekund. Człowiek wydaje się zamroczony, nie bardzo kojarzy co się dzieje, ale potem dochodzi do siebie. Chce jednak sprawdzić swój stan, więc zgłasza się do szpitala. Czeka na SOR-ze. Krócej, dłużej (paradoksalnie im dłużej, tym lepiej w jego przypadku). Powiedzmy, że już po godzinie zostaje przyjęty, zbadany. Nie ma żadnych objawów neurologicznych, głowa go nie boli, nie wymiotuje, nie ma nudności. Dodatkowe badania, np. badanie dna oka, nie mają sensu, ponieważ na tym etapie niczego nie wykażą. Pacjent zostaje oceniony jako niewymagający żadnych działań, ewentualnie sam uznaje, że nic mu nie jest i wychodzi do domu. A w czasie powrotu krwiak, który cały czas powiększał mu się w głowie doprowadza do tego, że człowiek traci przytomność. Dobrze, jeśli stanie się to przy świadkach i ktoś wezwie pomoc. Fenomen przerwy jasnej jest bardzo niebezpiecznym zjawiskiem.
On dotyczy też dzieci?
Tak, jak najbardziej. Dlatego, z zasady, jeśli w wyniku urazu głowy doszło do utraty przytomności bądź zaburzeń pamięci, rozpoznajemy wstrząśnienie mózgu, wykonujemy tomografię komputerową i kierujemy pacjenta na 2-dniową obserwację szpitalną.
Hospitalizacja jest też potrzebna, gdy badanie rentgenowskie pokazuje złamanie czaszki. Przy złamaniu czaszki istnieje prawdopodobieństwo uszkodzenia naczyń wewnątrzczaszkowych, co może być źródłem krwiaka, akurat nadtwardówkowego, ale mówimy teraz o różnych powikłaniach. Tak czy inaczej uwidocznienie złamania czaszki wymaga następnie wykonania tomografii komputerowej.
Widoczne złamanie czaszki oznacza, że duża część energii skupiła się w miejscu pęknięcia. To korzystniejsza sytuacja od urazu zamkniętego, bez złamania, w którego przypadku energię przyjęła jama czaszki, czyli potencjalne konsekwencje mogą być poważniejsze.
Powikłania urazu czaszkowo-mózgowego potrzebują czasu, żeby się rozwinąć. To nie jest tak, że od razu po uderzeniu powstaje krwiak. Otwór w naczyniu na ogół jest niewielki, krew wypływa powoli, zanim zbierze się odpowiednia objętość, żeby doszło do ucisku mózgu i związanych z tym objawów, mija kilka, a czasem kilkanaście godzin. Pacjenci nawet po ciężkim urazie w wyjściowym badaniu tomograficznym po godzinie nie mają jeszcze żadnych zmian.
Bardzo istotną kwestię, która dotyczy głównie osób starszych, stanowią przyjmowane leki, leki obniżające krzepliwość krwi. Obniżona krzepliwość krwi zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych urazu i – jeśli mają wystąpić – przyspiesza je. W przypadku takich pacjentów, tomografię należy powtórzyć po 2 godzinach (standardowo kontrolę przeprowadza się po 12–24).
Kiedy nabicie sobie guza na głowie, a zwłaszcza guzów, które tak często nabijają sobie dzieci, powinno nas zaprowadzić do lekarza?
Pojawienie się wielkiej „śliwy” w następstwie uderzenia w głowę oznacza zwykle, że pękło parę naczyń. Naczynia pękają na ogół przy urazach z poślizgiem – stycznych, a nie takich, które godzą prostopadle w powierzchnię czaszki. Te z poślizgiem są łagodniejsze.
Natomiast dość często zdarza się, że rodzice nie odnotowują w ogóle tego, że dziecko doznało urazu. Mogło się nieszczęśliwie uderzyć w szczebelki łóżeczka, kiedy nikt nie widział. Albo przewrócić się. Po jakimś czasie na główce pojawia się miękki, chełboczący guz, najczęściej w okolicy ciemieniowej. Jest to krwiak w powłokach. Diagnostyka często wykazuje złamanie. Tacy pacjenci nie zawsze wymagają obserwacji. Kiedy od zdarzenia minęło kilka dni, pobyt w szpitalu właściwie nie jest konieczny. Duże krwiaki nakłuwamy, żeby usunąć krew i zapobiec ewentualnemu zropieniu krwiaka. Czasem hospitalizujemy dziecko, bo nie zawsze udaje się za jednym nakłuciem ewakuować cały krwiak.
Zanim pojawi się taki krwiak, nie zaobserwujemy u dziecka jakieś zmiany, np. w zachowaniu?
W przypadku łagodnych urazów, które nie spowodowały zmian w jamie czaszki nie. Po prostu po 3–4 dniach pojawia się taki miękki guz. Ale jeśli krwiak powstaje w środku i wiąże się z poważnym urazem, to objawy występują już kilka godzin później. Może się pojawić niedowład. Dziecko traci przytomność.
Fatalnie się składa, gdy dziecko po urazie wraca wieczorem do domu i idzie spać, a rano się nie budzi, bo doszło do powiększenia krwiaka i ucisk trwał na tyle długo, że nastąpiły nieodwracalne zmiany, zmiany zagrażające życiu.
To zresztą dotyczyć może każdego, nie tylko dziecka. Każdy może pójść spać po urazie głowy i się nie obudzić. Nie oznacza to jednak, że nie można pozwolić ludziom spać. Niektórzy rodzice dręczą swoje dzieci, budząc je co 10 minut.
Ale skoro sen jest ryzykowny, a senność po urazie głowy objawem czegoś złego, to może jednak lepiej, żeby dziecko nie spało przez jakiś czas?
To jest niehumanitarne i niepotrzebne. Dziecko ma odpocząć po urazie, zwłaszcza gdy jest to wstrząśnienie mózgu. Powikłania wewnątrzczaszkowe, jeśli się pojawią, to po paru godzinach od urazu. Niech więc dziecko się położy, a po 4 godzinach trzeba je spróbować wybudzić. Sprawdzić, czy nawiązuje kontakt, czy rusza rękami i nogami. Potem niech śpi dalej. Kolejna kontrola po następnych 4 godzinach. Takie monitorowanie domowe pozwala dość bezpiecznie stwierdzić, czy coś się dzieje. Oczywiście, jeśli nie decydujemy się na wizytę w szpitalu i ewentualną hospitalizację. W żadnym razie nie można co chwilę szarpać dziecka. Nie może być tak, żeby rodzic w celu uspokojenia samego siebie męczył dziecko, które powinno spędzić noc, spokojnie śpiąc.
Jeśli ktoś w następstwie urazu traci przytomność, to należy go cucić?
Należy sprawdzić, czy ma tętno, czy dobrze oddycha, a następnie ułożyć w pozycji bezpiecznej i wezwać karetkę. Nie wiemy jak długo będzie trwać stan nieświadomości. Im jest dłuższy, tym poważniejszy może być uraz. Nie wiemy też, jak chory będzie się zachowywał po odzyskaniu przytomności, czy nie będzie pobudzony, splątany, zdezorientowany. Ludzie po wstrząśnieniu mózgu potrafią podziękować za pomoc świadkom, powiedzieć, że idą do domu, wziąć rower i na najbliższym skrzyżowaniu stwierdzić, że nie wiedzą, gdzie są. Pacjenci w szpitalu pytają: „Panie doktorze, gdzie jestem? Co mi się stało?” Odpowiadam, a kiedy wracam po 5 minutach słyszę znów: „Panie doktorze, gdzie jestem? Co mi się stało?” Nawracające zaburzenia pamięci są bardzo typowe dla wstrząśnienia mózgu. To potrafi trwać nawet kilkanaście godzin, wywołując oczywiście ogromny niepokój opiekunów, rodziny, bliskich.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Prof. dr hab. n. med. Bogdan Ciszek jest neurochirugiem, pracuje na Oddziale Neurochirurgii Szpitala Dziecięcego im. prof. J. Bogdanowicza oraz kieruje Zakładem Anatomii Prawidłowej i Klinicznej Centrum Biostruktury Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
