×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Czym są okołoporodowe zaburzenia psychiczne i jak się leczy kobiety cierpiące z ich powodu?

dr n. med. Rafał Jaeschke, specjalista psychiatrii1, lek. Paweł Brudkiewicz, specjalista psychiatrii2
1Zakład Zaburzeń Afektywnych Katedry Psychiatrii UJ CM; NZOZ Centrum Dobrej Terapii, Kraków
2NZOZ Centrum Dobrej Terapii, Kraków

Wprowadzenie

Okołoporodowe zaburzenia psychiczne należą do najważniejszych problemów, jakie mogą występować u kobiet w końcowym okresie ciąży lub w połogu.1,2 Ponieważ zaburzenia te rozpoznaje się zbyt rzadko,3 to wiele chorych potrzebujących pomocy nie otrzymuje właściwego leczenia. Autorzy przeprowadzonego z USA badania, w którym uczestniczyło 3,5 tys. kobiet w ciąży, stwierdzili, że jedynie ok. 15% pacjentek z rozpoznaniem dużej depresji korzystało z terapii.4 Częstsze rozpoznawanie okołoporodowych zaburzeń psychicznych oraz stosowanie odpowiedniego leczenia pozwoliłoby zmniejszyć skalę problemu samobójstw wśród młodych matek (będących jedną z głównych przyczyn śmierci kobiet w okresie poporodowym w krajach wysoko rozwiniętych).1,2,5,6


Fot. pixabay.com

Wydaje się, że do najpoważniejszych przeszkód na drodze diagnostyki okołoporodowych zaburzeń psychicznych oraz terapii kobiet cierpiących z ich powodu należą:

  • brak wsparcia (poczucie bycia zdaną na własne siły w opiece nad dzieckiem),
  • presja społeczna (konieczność sprostania roli „idealnej matki”),
  • lęk przed stygmatyzacją,
  • specyfika obrazu klinicznego okołoporodowych zaburzeń psychicznych (wykazano, że kobiety z ciężkimi objawami depresyjnymi rzadziej poszukują pomocy niż pacjentki ze stosunkowo łagodną depresją).1,4

Autorzy niniejszego artykułu przedstawili najważniejsze informacje na temat objawów okołoporodowych zaburzeń psychicznych oraz metod leczenia pacjentek cierpiących z ich powodu (skupiając się głównie na farmakoterapii).

Czym są okołoporodowe zaburzenia psychiczne?

Do okołoporodowych zaburzeń psychicznych zalicza się wszystkie zaburzenia psychiczne, których początek przypada na czas ciąży lub połogu (tab. 1.). Wprawdzie najbardziej typowymi zaburzeniami okołoporodowymi są:

  1. depresja poporodowa,
  2. hipomania poporodowa oraz
  3. psychoza poporodowa,7
jednak w kategorii tej wymienia się również zaburzenia lękowe, zaburzenie stresowe pourazowe, zaburzenia odżywiania się, a także zaburzenia osobowości.8 Do niedawna zaliczano do nich również smutek poporodowy.9

Tabela 1. Częstość występowania okołoporodowych zaburzeń psychicznych
Rodzaj zaburzenia
Częstość występowania
(% wszystkich porodów)
zaburzenia depresyjne lub lękowe w ciąży
10–15%
zaburzenia depresyjne w okresie poporodowym
15–30%
poporodowe epizody depresyjne o umiarkowanym lub znacznym nasileniu
3–5%
psychoza poporodowa
0,2%
Zaczerpnięto z 1. pozycji piśmiennictwa (zmodyfikowano)

Smutek poporodowy

Smutek poporodowy (baby blues) to zespół łagodnych zaburzeń nastroju występujących w pierwszych dniach po porodzie,9 zazwyczaj ustępujących samoistnie w czasie od kilku godzin do 10 dni od ujawnienia się pierwszych objawów (czasami jednak może się utrzymywać nawet przez trzy miesiące).10 Ponieważ opisywane zjawisko występuje u 40–60% kobiet w połogu, to obecnie uważa się, że nie jest ono zaburzeniem psychicznym. Nie należy jednak ignorować jego objawów (por. ramka 1.), gdyż kobiety cierpiące z powodu smutku poporodowego są bardziej narażone na wystąpienie depresji poporodowej lub poporodowych zaburzeń lękowych.11

Objawy smutku poporodowego

  • umiarkowane obniżenie nastroju
  • dysforia (przejawiająca się w drażliwości, napięciu oraz nadmiernej wrażliwości na bodźce)
  • labilność emocjonalna
  • płaczliwość
  • nastawienie hipochondryczne
  • zaburzenia koncentracji uwagi
  • ból głowy
  • zmniejszenie łaknienia
  • uczucie wrogości wobec partnera
Zaczerpnięto z 1. pozycji piśmiennictwa

Depresja poporodowa

Depresja poporodowa (postpartum depression – PPD) jest często spotykanym zaburzeniem psychicznym (por. tab. 1.), które może się rozwijać w ciągu pierwszych kilku miesięcy po urodzeniu dziecka.12 Wprawdzie osiowe symptomy PPD nie różnią się od innych postaci dużej depresji (major depressive disorder – MDD), to kobiety z omawianym zaburzeniem mogą doświadczać swoistych objawów klinicznych (por. ramka 2.). Martin Nieland i Derek Roger13 zwrócili uwagę, że dodatkowe symptomy PPD układają się w triadę obejmującą:

  1. niską samoocenę,
  2. poczucie silnego napięcia,
  3. „hipochondrię” (przekonanie pacjentki o występowaniu u niej poważnej choroby somatycznej).

Depresja poporodowa może się rozwinąć zarówno w przebiegu MDD („depresji jednobiegunowej”), jak też zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (bipolar disorder – BD).9 Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że prawdopodobieństwo wystąpienia PPD u chorych z BD jest około dwukrotnie większe niż u pacjentek z rozpoznaniem MDD.14 Ryzyko pogorszenia stanu psychicznego bezpośrednio po porodzie jest szczególnie duże wśród kobiet cierpiących na BD (co wyróżnia tę chorobę spośród innych zaburzeń psychicznych).15

Leczenie osób z PPD polega na stosowaniu psychoterapii i/lub farmakoterapii.8 U chorych z PPD o łagodnym lub umiarkowanym stopniu nasilenia leczeniem z wyboru jest psychoterapia. Wyniki badań naukowych wskazują, że dobre efekty przynosi zarówno stosowanie ustrukturyzowanych form psychoterapii (terapii poznawczo-behawioralnej lub psychoterapii interpersonalnej),16 jak i nieswoistych interwencji wspierających.8,17

W przypadkach ciężkiej PPD należy stosować leki przeciwdepresyjne osiągające małe stężenie w mleku karmiących matek. Lekami najlepiej spełniającymi to kryterium są sertralina i paroksetyna, a także (niedostępne w Polsce – przyp. aut.) imipramina i nortryptylina.18

Należy pamiętać, że terapia kobiet cierpiących na PPD jest długotrwała. Intensywna faza leczenia powinna trwać 8–12 tygodni, zaś optymalny czas prowadzenia terapii podtrzymującej wynosi od sześciu miesięcy do dwóch lat.19

Objawy depresji poporodowej

Osiowe objawy epizodu depresyjnego:
  1. obniżony nastrój
  2. zmniejszony poziom energii lub nadmierna męczliwość
  3. utrata radości życia i odczuwania przyjemności (anhedonia)
Objawy dodatkowe:
  1. silny lęk (mogący przybierać postać agorafobii, napadów paniki lub myśli natrętnych dotyczących skrzywdzenia siebie lub dziecka)
  2. płaczliwość
  3. labilność nastroju
  4. dolegliwości somatyczne (np. ból głowy, tkliwość piersi lub ból brzucha)
  5. poczucie małej atrakcyjności
  6. trudność w okazywaniu pozytywnych emocji osobom bliskim
  7. zaburzenia snu (bezsenność lub nadmierna senność w ciągu dnia)
  8. „reaktywny” charakter objawów depresyjnych (zmiana nasilenia objawów PPD w reakcji na wydarzenia zewnętrzne)
Na podstawie 1. i 8. pozycji piśmiennictwa

Psychoza poporodowa

Psychoza poporodowa (postpartum psychosis – PP) jest zdecydowanie najpoważniejszym spośród okołoporodowych zaburzeń psychicznych. Cechuje się ono znacznym nasileniem objawów oraz szybkim jego narastaniem. Ponieważ symptomy PP (por. ramka 3.) mogą się wiązać z bezpośrednim zagrożeniem życia pacjentki oraz jej dziecka, to PP stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji! Zdaniem Margaret Spinelli ok. 4% kobiet z PP popełnia dzieciobójstwo!20

Na szczęście PP występuje bardzo rzadko (u ok. 0,2% kobiet w połogu; por. tab. 1.), a zaburzenie to rozwija się przede wszystkim u pacjentek z BD lub z zaburzeniem schizoafektywnym (w ok. 80% przypadków).21

Leczenie chorych z PP w przebiegu BD zazwyczaj polega na stosowaniu leków normotymicznych (litu, kwasu walproinowego, karbamazepiny lub lamotryginy) w skojarzeniu z atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi (LPP). W przypadkach nieskuteczności farmakoterapii (bądź znacznego zagrożenia samobójstwem lub dzieciobójstwem) stosuje się terapię elektrowstrząsową.9,19 Wykazano dużą skuteczność litu w zapobieganiu nawrotom PP.22

Objawy psychozy poporodowej

  • brak wglądu w objawy choroby
  • urojenia ksobne, prześladowcze lub dziwaczne
  • omamy wzrokowe, dotykowe lub węchowe
  • dezorganizacja myślenia
  • upośledzenie czynności poznawczych, którym często towarzyszą nasilone (lub bardzo nasilone) myśli i tendencje dzieciobójcze!
  • poporodowe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (autoimmune thyroid dysfunction – AITD; to powikłanie somatyczne rozwija się u ok. 20% kobiet z PPD)
Na podstawie 1., 20. i 23. pozycji piśmiennictwa
PP – psychoza poporodowa

Hipomania poporodowa

Hipomania poporodowa (postpartum hypomania – PH) jest najsłabiej zbadanym spośród okołoporodowych zaburzeń nastroju. Wynika to z trudności związanych z próbami wytyczenia granicy między „prawidłową” radością, która towarzyszy narodzinom dziecka, a nieprawidłowym wzmożeniem nastroju.1,24 Najbardziej typowym objawem PH jest drażliwość (por. ramka 4.).25

Zaburzenie to ujawnia się najczęściej bezpośrednio po porodzie (u 50% kobiet z rozpoznaniem PH – już w 1. dniu), ale może się rozwinąć też w ciągu pierwszych kilku tygodni połogu.26

Wprawdzie PH nie stanowi wskazania do pojęcia leczenia, jednak warto pamiętać, że omawiany stan kliniczny jest jednym z najsilniejszych czynników ryzyka depresji poporodowej.25 Przypuszcza się, że PH występuje głównie u kobiet z BD typu II.27

Objawy hipomanii poporodowej

  • drażliwość (najbardziej charakterystyczny objaw hipomanii poporodowej),
  • zwiększona aktywność celowa
  • wielomówność
  • gonitwa myśli
  • rozpraszalność uwagi
  • zmniejszona potrzeba snu
Na podstawie 1. i 25. pozycji piśmiennictwa

Bezpieczeństwo stosowania psychofarmakoterapii u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym

Leki przeciwdepresyjne

Jak już wspomniano, stosowanie leków przeciwdepresyjnych (LPD) jest jedną z podstawowych metod leczenia kobiet z PPD.19 Również wiele kobiet w ciąży przyjmuje LPD (ok. 3% mieszkanek Europy oraz 10% Amerykanek).8 Co zatem można powiedzieć na temat bezpieczeństwa stosowania LPD przez kobiety w ciąży lub w połogu?

Dane naukowe na temat zależności między przyjmowaniem LPD przez matkę a ryzykiem dla dziecka są dość skąpe (gdyż w badaniach klinicznych nie mogą uczestniczyć kobiety w ciąży lub karmiące piersią). Na podstawie zgromadzonych przesłanek można jednak stwierdzić, że:

  • przyjmowanie LPD nie wiąże się z większym ryzykiem poronienia,
  • LPD prawdopodobnie nie zwiększają ryzyka występowania wad wrodzonych (z wyjątkiem paroksetyny, w przypadku której odnotowano słabą zależność między przyjmowaniem tego leku przez kobiety w ciąży a zwiększeniem ryzyka wad układu sercowo-naczyniowego u noworodka),
  • stosowanie tych leków wiąże się z nieznacznie większym prawdopodobieństwem porodu przedwczesnego,
  • u dzieci matek, które przyjmowały LPD, obserwowano łagodne i samoistnie ustępujące zaburzenia oddychania.

Ogólnie jednak wydaje się, że przyjmowanie LPD przez kobiety w ciąży nie wiąże się z dużym ryzykiem powikłań u płodu.8

Leki przeciwpsychotyczne

Dotychczas przeprowadzono bardzo niewiele badań na temat bezpieczeństwa stosowania LPP przez kobiety w ciąży lub karmiące piersią. Zgromadzone dane sugerują jednak, że przyjmowanie tych leków prawdopodobnie nie wiąże się z istotnym ryzykiem występowania wad wrodzonych u płodu.28 Warto jednak zwrócić uwagę, że łączne przyjmowanie kilku atypowych LPP (w ramach politerapii – przyp. aut.) może się przyczyniać do zwiększenia ryzyka niektórych powikłań położniczych oraz wad wrodzonych.29

Leki normotymiczne

Wykazano, że stosowanie kwasu walproinowego przez kobiety w ciąży wiąże się ze zwiększeniem ryzyka wad wrodzonych u płodu (zwłaszcza wad cewy nerwowej). Donoszono również o przypadkach wad wrodzonych u dzieci pacjentek przyjmujących karbanazepinę lub lamotryginę, lecz w porównaniu z kwasem walproinowym leki te wydają się bezpieczniejsze.28

Dotychczas nie udzielono jednoznacznej odpowiedzi na pytanie o ryzyko związane ze stosowaniem litu przez kobiety w ciąży lub karmiące piersią. Wprawdzie autorzy starszych badań donosili o zwiększonym ryzyku występowania anomalii Ebsteina (wady serca) u dzieci pacjentek przyjmujących lit, jednak obecnie uważa się, że prawdopodobieństwo rozwijania się tej wady jest niewielkie.28,30 Mimo tych kontrowersji należy podkreślić, że stosowanie litu jest terapią z wyboru u kobiet w ciąży z rozpoznaniem BD.30

Pamiętaj

  • Okołoporodowe zaburzenia psychiczne są częstym i poważnym problemem zdrowotnym. Nie należy ich ignorować!
  • Najczęstszym spośród okołoporodowych zaburzeń psychicznych jest depresja poporodowa (PPD).
  • Większość kobiet w pierwszych dniach po urodzeniu dziecka doświadcza smutku poporodowego, którego jednak nie uważa się za zaburzenie psychiczne.
  • Dotychczas przeprowadzono niewiele badań na temat bezpieczeństwa stosowania leków psychotropowych przez kobiety w ciąży lub karmiące piersią.
    Wydaje się jednak, że:
    • leki przeciwdepresyjne (LPD) są stosunkowo bezpieczne,
    • równoczesne stosowanie kilku leków przeciwpsychotycznych (LPP; w ramach tzw. politerapii) może się wiązać ze zwiększonym ryzykiem występowania niektórych powikłań położniczych oraz wad wrodzonych u płodu,
    • stosowanie kwasu walproinowego przez kobiety w ciąży wiąże się ze zwiększeniem ryzyka występowania niektórych wad wrodzonych u płodu (zwłaszcza wad cewy nerwowej),
    • wydaje się, że przyjmowanie litu jest stosunkowo bezpieczne, a stosowanie tego leku pozostaje terapią z wyboru u kobiet w ciąży z rozpoznaniem zaburzeń afektywnych dwubiegunowego dwubiegunowych (BD).

Piśmiennictwo:

1. Jaeschke R.: Cechy dwubiegunowości u kobiet z objawami depresji poporodowej. Praca doktorska. Kraków, Wydział Lekarski UJ CM, 2014
2. Howard L.M., Piot P., Stein A.: No health without perinatal mental health. Lancet, 2014; 384 (9956): 1723–1724
3. Misri S, Kendrick K. Treatment of perinatal mood and anxiety disorders: a review. Can J Psychiatry. 2007; 52 (8): 489-498
4. Marcus S.M., Flynn H.A., Blow F.C., Barry K.L.: Depressive symptoms among pregnant women screened in obstetrics settings. J. Womens Health, (Larchmt), 2003; 12 (4): 373–380
5. Oates M.: Perinatal psychiatric disorders: a leading cause of maternal morbidity and mortality. Br. Med. Bull., 2003; 67: 219–
229 6. Cantwell R., Clutton-Brock T., Cooper G. i wsp.: Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG, 2011; 118 (suppl. 1): 1–203
7. Dudek D., Siwek M., Zięba A., Nowak G.: Depresja poporodowa. Przegl. Lek., 2002; 59 (11): 919–923
8. Howard L.M., Molyneaux E., Dennis C.L., Rochat T., Stein A., Milgrom J.: Non-psychotic mental disorders in the perinatal period. Lancet, 2014; 384 (9956): 1775–1788
9. Jaeschke R., Siwek M., Dudek D.: Poporodowe zaburzenia nastroju--update 2012. Neuropsychiatria Neuropsychologia, 2012; 7 (3): 113–121
10. Dudek D., Siwek M., Jaeschke R.: Choroba afektywna dwubiegunowa w szczególnych populacjach klinicznych. [W:]: Dudek D., Siwek M., Rybakowski J. (red.): Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne. Poznań, Termedia, 2012: 103–120
11. Reck C., Stehle E., Reinig K., Mundt C.: Maternity blues as a predictor of DSM-IV depression and anxiety disorders in the first three months postpartum. J. Affect. Disord., 2009; 113 (1–2): 77–87
12. O’Hara M.W.: Postpartum depression: what we know. J. Clin. Psychol., 2009; 65 (12): 1258–1269
13. Nieland M.N.S., Roger D.: Symptoms in post-partum and non-post-partum samples: implications for postnatal depression. J. Reprod. Infant Psychology, 1997; 15 (1): 31–42
14. Viguera A.C., Tondo L., Koukopoulos A.E., Reginaldi D., Lepri B., Baldessarini R.J.: Episodes of mood disorders in 2,252 pregnancies and postpartum periods. Am. J. Psychiatry, 2011; 168 (11): 1179–1185
15. Munk-Olsen T., Laursen T.M., Mendelson T., Pedersen C.B., Mors O., Mortensen P.B.: Risks and predictors of readmission for a mental disorder during the postpartum period. Arch. Gen. Psychiatry, 2009; 66 (2): 189–195
16. Dennis C.L., Dowswell T.: Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. Cochrane Database Syst. Rev., 2013; 2: CD001134
17. Dennis C.L., Hodnett E.: Psychosocial and psychological interventions for treating postpartum depression. Cochrane Database Syst. Rev., 2007 (4): CD006116
18. Management of perinatal mood disorders. Edinburgh, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2012
19. Sharma V., Sharma P.: Postpartum depression: diagnostic and treatment issues. J. Obstet. Gynaecol. Can., 2012; 34 (5): 436–442
20. Spinelli M.G.: Postpartum psychosis: detection of risk and management. Am. J. Psychiatry, 2009; 166 (4): 405–408
21. Kendell R.E., Chalmers J.C., Platz C.: Epidemiology of puerperal psychoses. Br. J. Psychiatry, 1987; 150: 662–673
22. Bergink V., Bouvy P.F., Vervoort J.S., Koorengevel K.M., Steegers E.A., Kushner S.A.: Prevention of postpartum psychosis and mania in women at high risk. Am. J. Psychiatry, 2012; 169 (6): 609–615
23. Bergink V., Kushner S.A., Pop V. i wsp.: Prevalence of autoimmune thyroid dysfunction in postpartum psychosis. Br. J. Psychiatry, 2011; 198 (4): 264–268
24. Heron J., Craddock N., Jones I.: Postnatal euphoria: are 'the highs' an indicator of bipolarity? Bipolar Disord., 2005; 7 (2): 103–110
25. Glover V., Liddle P., Taylor A., Adams D., Sandler M.: Mild hypomania (the highs) can be a feature of the first postpartum week. Association with later depression. Br. J. Psychiatry, 1994; 164 (4): 517–521
26. Sharma V., Burt V.K., Ritchie H.L.: Assessment and treatment of bipolar II postpartum depression: a review. J. Affect. Disord., 2010; 125 (1–3): 18–26
27. Sharma V., Burt V.K.: DSM-V: modifying the postpartum-onset specifier to include hypomania. Arch. Womens Ment. Health, 2011; 14 (1): 67–69
28. Jones I., Chandra P.S., Dazzan P., Howard L.M.: Bipolar disorder, affective psychosis, and schizophrenia in pregnancy and the post-partum period. Lancet, 2014; 384 (9956): 1789–1799
29. Sadowski A., Todorow M., Yazdani Brojeni P., Koren G., Nulman I.: Pregnancy outcomes following maternal exposure to second-generation antipsychotics given with other psychotropic drugs: a cohort study. BMJ Open, 2013; 3 (7)
30. Gentile S.: Lithium in pregnancy: the need to treat, the duty to ensure safety. Exp. Opin. Drug Saf., 2012; 11 (3): 425–437
19.11.2015

Zachorowania w Polsce - aktualne dane

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Jak pojechać do sanatorium?
    Czy można wybrać sobie miejsce, do którego chce się jechać i termin wyjazdu? Czy można wybrać sobie miejsce, do którego chce się jechać i termin wyjazdu? Czy można skorzystać z sanatorium bez zakwaterowania?
  • Jak długo ważna jest recepta w 2020?
    Pacjent, który otrzymał receptę od lekarza, musi pamiętać, że nie jest ważna bezterminowo. Każda recepta ma ściśle określony czas, w którym można ją zrealizować. Dotyczy to zarówno recepty w formie „papierowej”, jak i tzw. e-recepty.