Znaczące interakcje między lekami przeciwdepresyjnymi a hormonalną terapią zastępczą nie występują, ale musimy pamiętać, że obie te grupy mogą mieć pewien potencjał hepatotoksyczny – mówi psychiatra dr hab. Marcin Siwek, prof. UJ.
Dr hab. n. med. Marcin Siwek, prof. UJ. Fot. MP
Katarzyna Sajboth-Data: Jakie są czynniki wpływające na ryzyko wystąpienia depresji w okresie okołomenopauzalnym?
Dr hab. Marcin Siwek, prof. UJ: Podstawowym czynnikiem ryzyka odpowiedzialnym za zwiększoną częstotliwość występowania zaburzeń nastroju w okresie okołomenopauzalnym, czyli zarówno w czasie tranzycji menopauzalnej, jak i u kobiet w okresie postmenopauzalnym, są zmiany hormonalne.
Hormony płciowe, takie jak estrogen czy progesteron, oprócz typowych dla siebie aktywności w tkankach obwodowych, biorą bardzo istotny udział w regulacji neuroprzekaźnictwa, w tym w regulacji nastroju. W związku z tym intensywne zmiany hormonalne przekładają się na zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń nastroju. Nie jest to zresztą zależność swoista wyłącznie dla okresu okołomenopauzalnego, obserwujemy ją również w okresie poporodowym czy w drugiej fazie cyklu miesiączkowego, kiedy mogą się pojawiać zespoły napięcia przedmiesiączkowego bądź zespół przedmiesiączkowego zaburzenia dysforycznego.
Drugi istotny element wiąże się z czynnikami i wyzwaniami psychospołecznymi typowymi dla kobiety w tym momencie życia. Należą do nich: starzejący się rodzice, a niekiedy ich śmierć, pojawiające się choroby somatyczne związane z wiekiem, które stanowią dodatkowy czynnik obciążający emocjonalnie, dostosowywanie się do emocjonalnych i somatycznych objawów przekwitania, opuszczanie domu przez dzieci, problemy dorosłych dzieci, wchodzenie w rolę babci, zmiany, jakie następują w relacji z partnerem, a niejednokrotnie kryzys tej relacji.
Trzeci obszar czynników ryzyka wynika z samych objawów fizykalnych, które towarzyszą tranzycji menopauzalnej i mogących powodować obniżony komfort funkcjonowania. Zaburzenia wazomotoryczne, męczliwość, pogorszenie koncentracji, zwiększona labilność emocjonalna, problemy w sferze seksualnej – wszystko to może być włączone w mechanizm błędnego koła powstających zaburzeń emocjonalnych.
Czy wcześniejsze epizody depresyjne i sam stosunek do starzenia się będą miały wpływ na możliwość wystąpienia objawów depresyjnych?
Jak najbardziej. Wśród czynników ryzyka depresji perimenopauzalnej czy postmenopauzalnej wcześniejsze epizody depresyjne wymieniane są jako jedne z najistotniejszych elementów zwiększających prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń nastroju w tym okresie.
Natomiast negatywne nastawienie do starzenia się i samej menopauzy może powodować wycofywanie się z życia społecznego, co także stanowi istotny czynnik ryzyka rozwoju objawów depresyjnych. Podobnie jak brak akceptacji zmian zachodzących w ciele, jego wyglądzie i wydolności.
Jakie znaczenie w tym kontekście ma BMI pacjentki i czynniki demograficzne?
Do powstania objawów depresyjnych może przyczynić się samotność, owdowienie, bycie rozwiedzioną, obniżony status socjoekonomiczny i niski poziom wykształcenia. Warto też wspomnieć o ważnej grupie czynników ryzyka, jakimi są zdarzenia życiowe – zarówno te, które miały miejsce w okresie dzieciństwa i młodości, jak i te, do których doszło w okresie poprzedzającym tranzycję menopauzalną.
Uwarunkowania psychologiczne, takie jak skłonność do przeżywania lęku i ruminacji, współwystępujące choroby somatyczne czy przewlekły ból oraz wszelkie zaburzenia emocjonalne, które mają związek ze zmianami hormonalnymi, a także wyższy wskaźnik masy ciała (BMI) – wszystkie te czynniki zwiększają ryzyko rozwoju depresji okołomenopauzalnej.
Dlaczego im później rozpoczyna się menopauza, tym ryzyko depresji jest mniejsze?
Możemy to wytłumaczyć czynnikami biologicznymi i kulturowymi. Dłuższe działanie większych stężeń hormonów płciowych typowych dla okresu reprodukcyjnego oraz dłuższe pozostawanie w funkcji aktywnej społecznie i domyślnie atrakcyjnej kobiety może mieć pewne protekcyjne działanie.
Jeśli pacjentka dobrze reagowała na leki podczas wcześniejszych epizodów depresyjnych, czy w przypadku depresji okołomenopauzalnej leczenie powinno okazać się równie skuteczne?
To skomplikowane pytanie, bo musielibyśmy się przyjrzeć różnym grupom leków przeciwdepresyjnych.
Wyniki pojedynczych badań wskazują, że skuteczność selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) może być zmniejszona w stanie niedoboru estrogenów i hormonalna terapia zastępcza może tę skuteczność poprawić. Natomiast inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), bupropion czy leki przeciwdepresyjne o więcej niż jednym mechanizmie działania, wydają się być równie skuteczne niezależnie od stężenia hormonów u pacjentki.
Objawy menopauzalne mogą się pokrywać z objawami depresyjnymi. Jak różnicować te stany i nie pominąć rozwoju któregoś z nich?
To istotny problem dotyczący rozpoznawania depresji nie tylko w okresie menopauzalnym, ale w przypadku równoczesnego występowania jakiejkolwiek innej choroby. Ogromną trudnością bywają sytuacje pokrywania się objawów.
Obecnie preferowane podejście sprowadza się do rozstrzygnięcia, czy dany objaw znajduje się na liście objawów depresyjnych w kryteriach rozpoznawania depresji, niezależnie od jego etiologii – endogennie depresyjnej czy związanej z innymi czynnikami, w tym menopauzą. Jeśli tak jest, zaliczamy go jako objaw depresyjny i jeśli łączna liczba symptomów wskazuje na rozpoznanie epizodu depresyjnego, to go diagnozujemy. Zatem, niezależnie od tego, czy dany objaw jest pochodną menopauzy, czy też wynika z depresji, jeśli będzie należał do powyższych kryteriów i będą mu towarzyszyły inne objawy właściwe depresji – rozpoznamy depresję.
Taka strategia chyba ułatwia diagnozowanie, a przede wszystkim pomaga wychwycić więcej pacjentów z faktycznym epizodem depresyjnym, którzy dotychczas mogli być pomijani.
Zdecydowanie tak. Wcześniejsze sposoby podejścia pozwalały na rozpoznanie depresji wyłącznie poprzez uwzględnienie objawów, które nie mogły się mylnie pokrywać. To powodowało istotne niedoropoznawanie depresji.
A niejednokrotnie, gdy następuje poprawa w leczeniu depresji, polepsza się stan zdrowia w innych obszarach pacjenta, natomiast, gdy jedno zostanie zaniedbane, drugie może też nie leczyć się zbyt dobrze.
To jest korelacja obowiązująca w całej medycynie bez względu na to, o których jednostkach chorobowych rozmawiamy. Depresja i jej patofizjologia pozostają w zależności sprzężenia zwrotnego z chorobami somatycznymi czy stanami patofizjologicznymi i wzajemnie się nasilają. W związku z tym leczenie depresji poprawi efekty leczenia choroby somatycznej, czy też złagodzi objawy tranzycji menopauzalnej i na odwrót – jeśli będziemy wpływać na objawy menopauzalne, przełoży się to pozytywnie na efekty leczenia depresji.
Czy któreś z leków przeciwdepresyjnych są niewskazane z powodu interakcji między nimi i hormonalną terapią zastępczą, a inne, w połączeniu z nią, wykazują szczególnie skuteczne i bezpieczne działanie?
Nie możemy wskazać jednego leku przeciwdepresyjnego, który byłby szczególnie przydatny w leczeniu kobiet z depresją okołomenopazualną. Jednym z lepiej przebadanych leków jest niedostępna w Polsce deswenlaflaksyna. To nowy lek przeciwdepresyjny stosowany na razie w USA, Kanadzie i kilku krajach Europy.
Przeprowadzono pojedyncze badania dotyczące różnych SSRI i SNRI, ale było ich niewiele, a ich metodologia pozostawiała wątpliwości – były to otwarte badania z udziałem małych grup, bez kontroli placebo.
Możemy uznać, że niemal każdy lek przeciwdepresyjny może być zastosowany w przypadku depresji okołomenopauzalnej, a dobór leku zależeć będzie przede wszystkim od obrazu klinicznego depresji, przeciwskazań i potencjalnego ryzyka interakcji, a także profilu działań niepożądanych, który jest akceptowalny przez pacjentkę.
Zasadniczo posługujemy się tymi samymi kryteriami doboru leku przeciwdepresyjnego, co w leczeniu każdego epizodu depresyjnego, aczkolwiek warto zwrócić uwagę na to, że niektóre leki mogą wywoływać działania niepożądane pokrywające się z częścią objawów menopauzalnych. W związku z tym kluczowe w doborze leku będzie zweryfikowanie, który z tych objawów jest u danej pacjentki nasilony. Jeśli np. będzie to znaczne obniżenie libido, to prawdopodobnie SSRI czy SNRI nie będą dobrym wyborem, bo obniżenie to nasilą. W takiej sytuacji bupropion będzie lekiem, który może poprawić libido, a pozostałe leki przeciwdepresyjne (inne niż SSRI czy SNRI) przynajmniej nie będą go pogarszały. Jeśli pacjentka skarży się na nietrzymanie moczu, warto zastosować leki z grupy SNRI, zwłaszcza duloksetynę, która może zredukować ten objaw. Kiedy kobieta odczuwa znaczną męczliwość, to nie zalecałbym leków, które działają nadmiernie sedująco, np. mirtazapiny, mianseryny czy leków trójpierścieniowych. Przy nasilonych kołataniach serca nie będą wskazane leki trójpierścieniowe, a SNRI także mogą być kłopotliwe. Z kolei przy zaburzeniach snu będziemy preferować leki, które go nie pogarszają (np. wortioksetyna), albo mogą go poprawiać (np. trazodon). Zadaniem lekarza będzie zatem nie tylko dopasowanie leku do profilu klinicznego depresji, ale i objawów fizykalnych towarzyszących tranzycji okołomenopauzanej.
Znaczące interakcje między lekami przeciwdepresyjnymi a hormonalną terapią zastępczą nie występują, ale musimy pamiętać, że obie te grupy mogą mieć pewien potencjał hepatotoksyczny. Jeżeli u pacjentki stwierdzono (obecnie lub w przeszłości) zwiększone stężenie aminotranferazy, raczej nie powinniśmy łączyć hormonalnej terapii zastępczej z lekami, które stanowią większe ryzyko hepatotoksyczności. W takiej sytuacji największe ryzyko towarzyszy zastosowaniu leków trójpierścieniowych, duloksetyny, agomelatyny i mianseryny. Zresztą, niezależnie od rodzaju leków przeciwdepresyjnych łączonych z hormonalną terapią zastępczą, kwestia monitorowania aminotransferaz u kobiety to jeden z elementów, o których musimy pamiętać.
Czy warto w tym okresie pójść na psychoterapię, czy sama farmakoterapia wystarcza? Czy w Pana gabinecie pojawiają się pacjentki, które w czasie okołomenopauzalnym rozpoczęły psychoterapię?
Tak, oczywiście mam takie pacjentki. Na każdym etapie życia pacjenta (o ile pozwalają na to jego możliwości poznawcze), niezależnie od wieku i sytuacji życiowej, możemy dopasować oddziaływania psychoterapeutyczne i wsparciowe z istotną korzyścią dla niego.
Psychoterapia nie jest przeznaczona wyłącznie dla młodzieży i młodych dorosłych. Jeśli kobieta w okresie menopauzalnym uważa, że doświadcza końcówki życia i nie ma już po co zmieniać czegokolwiek, w tym jej nastawienia, to samo takie stwierdzenie jest dowodem na myślenie depresyjne, które powinno zostać zmodyfikowane, a zatem stanowi wskazanie do rozpoczęcia psychoterapii, mającej na celu nadanie sensu i wartość czasowi, który pozostał.
Każda kryzysowa sytuacja bez względu na przebieg i kontekst pojawienia się objawów depresyjnych jest dobrym wskazaniem do psychoterapii – ona nigdy nie zaszkodzi. Może być ważnym elementem zarówno uzupełniającym leczenie depresji, jak i poprawiającym jakość życia pacjenta oraz pozwalającym na jego rozwój.
Natomiast badań dotyczących oddziaływań psychoterapeutycznych w przypadku depresji okołomenopauzalnej jest niezwykle mało. W ogóle badań, które skupiałyby się specyficznie na tym kontekście zaburzeń depresyjnych jest niewiele.
Ten obszar i pacjentki w tym kontekście nadal są jakby pomijane…
Można powiedzieć, że depresja okołomenopauzalna jest jednym z wielu przykładów, w których depresja pojawiająca się w kontekście stanu ogólnego pacjenta jest pomijana, niedostrzegana i za rzadko rozpoznawana. Problem ten dotyczy wielu pacjentów, którzy doświadczają objawów depresyjnych i nie trafiają do gabinetu psychiatry.
Wyniki badań wskazują, że lekarze o specjalnościach innych niż psychiatryczna badają w kierunku objawów depresyjnych mniej niż 5% pacjentów, którzy do nich przychodzą. Olbrzymia część przypadków depresji, również depresji okołomenopauzalnej, pozostaje zatem zignorowana, co związane jest z pewnym błędnym założeniem, że jeżeli pacjent cierpi z powodu dolegliwości fizykalnych, uznaje się, że jego problemy emocjonalne są niejako „naturalną” konsekwencją tego cierpienia. Może tak być, ale bardzo prawdopodobne, że jeśli nie zweryfikujemy ich jako symptomów odrębnej jednostki chorobowej, to jej nie dostrzeżemy i rozwijającej się depresji – nie rozpoznamy.
Rozmawiała Katarzyna Sajboth-Data
Dr hab. n. med. Marcin Siwek, prof. UJ – specjalista psychiatra, kierownik Zakładu Zaburzeń Afektywnych Katedry Psychiatrii UJ CM i zastępca kierownika Oddziału Klinicznego Psychiatrii Krakowskiego Szpitala Uniwersyteckiego. Zaangażowany w liczne projekty naukowo badawcze, dydaktyk, prowadzi szkolenia dla psychiatrów, lekarzy innych specjalności i pracowników branży farmaceutycznej w dziedzinie diagnostyki i leczenia chorób psychicznych. Autor i współautor ponad 200 artykułów publikowanych w czasopismach zagranicznych i krajowych oraz wielu książek m.in.: „Dekalog leczenia depresji”; „Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania terapeutyczne”; „Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne”; „Zaburzenia psychiczne w neurologii”; „Lęk w zaburzeniach psychicznych”; „Depresja – wiedzieć aby pomóc”; „Ból i depresja”.
