Pierwsza pomoc w wakacje

O tym, jak poradzić sobie z kłopotliwymi sytuacjami zdrowotnymi w wakacje, opowiada Paweł Kukla – ratownik, wykładowca w Zakładzie Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Urazy, złamania, krwawienia

Ewa Stanek-Misiąg: Czym unieruchomić złamaną nogę lub rękę?

Paweł Kukla: Nie zawsze jest to potrzebne, a nawet wskazane.
Jeśli doszło do złamania z przemieszczeniem, kończyna jest nienaturalnie ułożona, najlepiej byłoby wezwać zespół ratownictwa medycznego i nie ruszać osoby poszkodowanej. Każda próba ustabilizowania, nawet jeśli przeprowadzamy ją prawidłowo, niesie za sobą ryzyko dodatkowych obrażeń. Może się nam wydawać, że nie wykonaliśmy żadnego niepotrzebnego ruchu, a jednak przesuwając nogę zaledwie o pół centymetra, pogłębimy uraz i sprawimy ból. Dotyczy to szczególnie kości długich (podudzia, uda). Więc jeżeli nie ma konieczności ewakuacji poszkodowanego, przeniesienia w bezpieczne miejsce albo miejsce dostępne dla pogotowia, zostawmy go w pozycji zastanej.
Gdy musimy osobę poszkodowaną przemieścić, użyjmy do unieruchomienia złamanej kończyny czegoś sztywnego, to może być gałąź albo druga, zdrowa kończyna, którą dowiązujemy bandażem czy plastrem rozwijanym z rolki albo chustą czy paskiem (spiętym delikatnie). Dążymy do tego, żeby noga była usztywniona, a kości nie rzemieszczały się względem siebie.
Pod żadnym pozorem nie można układać, prostować złamanej kończyny, ona musi pozostać w takim ułożeniu, w jakim znalazła się zaraz po urazie. Ta zasada obejmuje także urazy stawy kolanowego i łokciowego.

Jeśli doszło do złamania otwartego, najpierw należy tamować krew, czy stabilizować kończynę?

Tamowanie krwawień zawsze jest na pierwszym miejscu. Zwłaszcza gdy dochodzi do masywnego krwotoku, każdy mililitr krwi jest niezwykle cenny.
Jeśli widać wystający kawałek kości (odłam kostny), nie wpychamy go, nie naciągamy kończyny, żeby się schował. Do rany przykładamy opatrunek. To może być gaza albo część garderoby. Robimy to delikatnie, nie powodując bezpośredniego ucisku na kończynę.
Przy otwartym złamaniu i bardzo masywnym krwawieniu zakładamy opaskę uciskową powyżej rany. Może nam do tego posłużyć pasek do spodni, pasek od szlafroka czy taśma. Byle była wystarczająco szeroka, za cienka może spowodować miejscowe obrażenia.
Niedawno koło Bochni miał miejsce wypadek motocyklowy. Motocyklista uderzył w barierki. Uderzenie było tak duże, że doszło u niego do amputacji obu kończyn dolnych poniżej podudzia. Ten człowiek przeżył, ponieważ udzielono mu właściwej pomocy. Ktoś założył mu paski na obie nogi. Gdyby nie to, prawdopodobnie doszłoby do wykrwawienia.
Przy amputacjach, zmiażdżeniach, otwartych złamaniach zakładamy opaskę uciskową powyżej rany, to najskuteczniejszy sposób, by zatrzymać lub znacząco zmniejszyć krwawienie.

Jak pomóc poszkodowanemu ze złamaniem, który jest nieprzytomny?

W takim przypadku najważniejsze jest zapewnienie swobodnego oddychania. Robimy wszystko, żeby oddychał, żeby zachować krążenie. Udrażniamy mu więc drogi oddechowe i układamy na boku, pomimo urazu. Zasada zachowania w pozycji zastanej wtedy nie obowiązuje. Ratujemy życie.

Jak się zabezpieczyć przed kontaktem z krwią poszkodowanego, jeśli nie mamy rękawiczek?

W krwotokach zagrażających życiu założenie opaski uciskowej powyżej rany to dobry sposób, by zminimalizować ryzyko kontaktu z krwią poszkodowanego. Poza tym jest to jedna z najbardziej skutecznych metod zabezpieczenia kończyn przed nadmierną utratą krwi.
Trudniej będzie przy krwawieniach innych obszarów ciała – jamy brzusznej, klatki piersiowej, głowy – ale i tu można sobie poradzić. Jeżeli poszkodowany jest przytomny albo przynajmniej na tyle komunikatywny, że wykonuje polecenia, prosimy go, by przyłożył sobie rękę do rany, a my wtedy swoją dłonią dociskamy jego dłoń.

Czy, żeby się zabezpieczyć przed kontaktem z krwią poszkodowanego, dopuszczalne jest użycie woreczka foliowego? Na przykład takiego, w którym mieliśmy drożdżówkę?

Oczywiście. Folia zapewni izolację między naszą ręką a raną. Każdy sposób jest dobry w takiej sytuacji. Rękawiczki, których używamy na co dzień, w karetkach nie są przecież jałowe.

Czym tamować krew? Czego nie używać do tamowania krwi?

Krwi nie należy tamować watą, ręcznikami papierowymi, papierem toaletowym, chusteczkami higienicznymi. To są materiały, które rozpadają się po nasiąknięciu, pozostawiając w ranie drobinki. Trudno potem taką ranę oczyścić.
Jeśli nie mamy środków opatrunkowych, wykorzystajmy ubranie poszkodowanego lub własne – koszulę, podkoszulek, szal.
Mówimy oczywiście o tamowaniu masywnych krwawień. W przypadku drobnych ran, niewielkich otarć nie musimy od razu zakładać opatrunku, a nawet nie powinniśmy tego robić – krew wypływając, oczyszcza ranę. Czekamy więc aż rana się zasklepi, przemywamy wodą lub środkiem odkażającym, nakładamy lekki opatrunek.

Czy pomocą w tamowaniu dużego krwawienia jest uniesienie kończyny?

Można unieść kończynę o 30–40°, ale skuteczność tego manewru jest niewielka.

Jak tamować krwawienie ran głowy, klatki piersiowej, jamy brzusznej?

Stosujemy ucisk bezpośredni, to znaczy przykładamy do rany jakiś materiał, kładziemy dłoń i dociskamy. Chodzi o to, by uciskiem spowodować zbliżenie się brzegów rany. Siła ucisku powinna być niewielka, zwłaszcza w przypadku jamy brzusznej i klatki piersiowej (rany penetrujące mogą spowodować problemy z wentylacją). Opatrunek trzymamy – dociskając – aż do przyjazdu ratowników.

Jak powinna przebiegać pomoc poszkodowanemu, który przyjmuje leki przeciwkrzepliwe?

Osoby przyjmujące leki przeciwpłytkowe lub przeciwkrzepliwe należą do najwyższej grupy ryzyka w przypadku krwawień. Nawet niewielka rana generuje u nich bardzo duże krwawienie.
Tutaj trzeba działać szybko i skutecznie zabezpieczyć krwawienie.

Jak tamować krwawienie z nosa?

Należy się pochylić, żeby krew swobodnie wypływała, można ucisnąć nos z dwóch stron przy nasadzie (tam gdzie schodzą się łuki brwiowe) i czekać aż wytworzy się skrzep.
Nie wolno się kłaść, nie wolno odchylać głowy do tyłu, bo wtedy krew będzie spływać po tylnej ścianie gardła, połkniemy ją, a potem możemy wymiotować skrzepami. Nie wolno też siąkać, wydmuchiwać nosa i należy starać się nie kichać, ponieważ może to naruszyć/usunąć powstającą skrzeplinę.

Ukłucia, użądlenia, pogryzienia

Jaki jest najlepszy sposób wyciągania kleszczy?

Kleszcza należy złapać i delikatnie przekręcając, wyciągnąć. Można to zrobić, używając przyrządu do usuwania kleszczy, kupionego w aptece.
Nie wolno kleszcza wyrywać.

Co zrobić, jeśli w skórze zostanie część kleszcza?

W żadnym razie nie można takich pozostałości kleszcza wydłubywać. Jeśli w skórze pozostał mały fragment kleszcza, wystarczy dezynfekcja rany. Przy większym radziłbym zgłosić się do przychodni i poprosić o pomoc pielęgniarkę lub lekarza.

Czy żądła zawsze należy usuwać?

Tak. Im szybciej, tym lepiej. Zależy nam na tym, żeby maksymalnie skrócić czas przenikania jadu. Żądło wyciągamy, delikatnie je podważając. Nie można naciskać wystającej części, bo to powoduje wyciśnięcie jadu.
Po użądleniu zwykle pojawia się obrzęk, zaczerwienienie, bolesność, ale mogą też wystąpić problemy z oddychaniem, obrzęk języka i gardła, zaburzenia świadomości. Użądlenie przez owady błonkoskrzydłe (pszczoły) zawsze niesie za sobą ryzyko ciężkiej alergii, alergii zagrażającej życiu.
Jeśli doszło do użądlenia, należy jak najszybciej sprawdzić, czy w skórze zostało żądło. Jeśli zostało, trzeba je usunąć i upewnić się, czy było jedyne, ponieważ może nam się wydawać, że użądlił jeden owad, a tymczasem użądleń może być więcej.
Osobę użądloną należy uważnie obserwować, żeby odpowiednio wcześnie – gdyby zaistniała taka konieczność – zaalarmować służby ratownicze. W przypadku wstrząsu anafilaktycznego czas odgrywa ogromne znaczenie.
Jeśli poszkodowany robi się blady, spocony, pojawiają się zaburzenia świadomości, problemy z mówieniem, chrypka, kaszel, świst przy wdechu natychmiast wzywamy zespół ratownictwa medycznego. Poszkodowanego układamy w najbardziej komfortowej dla niego i bezpiecznej pozycji, i czekamy na przyjazd karetki.
Osoby, które przeszły epizod ciężkiej anafilaksji mają zwykle przy sobie adrenalinę (może być w formie autostrzykawki EpiPen albo w formie ampułkostrzykawki) i wiedzą, jak jej użyć. Gdyby nie były w stanie same tego zrobić, należy im ją podać jak najszybciej, najlepiej w przednią część uda (adrenalinę podaje się domięśniowo), pod kątem 90°, a następnie masować miejsce wstrzyknięcia. Przyspieszy to działanie leku.

Jeśli ktoś ma kłopot z oddychaniem, można mu zaproponować pozycję ułatwiającą oddychanie?

Zwykle sami w takiej sytuacji przyjmujemy odpowiednią pozycję – siadamy pochyleni, opierając przedramiona na kolanach. Wtedy najłatwiej jest nabierać powietrze. Na pewno żaden chory, który ma duszność nie będzie chciał się położyć. Więc jeżeli poszkodowany jest w stanie siedzieć, to nie należy go kłaść.

Jeśli po użądleniu poszkodowany przestaje oddychać, można zastosować sztuczne oddychanie?

Jeśli doszło do obrzęku w obrębie gardła – krtani, wentylacja raczej nie przyniesie efektu.
Gdy widzimy, że poszkodowany jest nieprzytomny, wiotki, a jego klatka piersiowa się nie unosi, trzeba rozpocząć uciskanie klatki piersiowej.
Wstrząs anafilaktyczny może wystąpić z różnych powodów – nie tylko po użądleniu, ale też po zjedzeniu np. owoców morza. Pamiętajmy, żeby osobie, która ma zaburzenia świadomości lub obrzęk języka, gardła nie wkładać niczego do ust – nie poić, nie zaglądać za pomocą łyżeczki do gardła. Każda tego rodzaju ingerencja może powodować gwałtowne narastanie obrzęku i całkowite uniemożliwienie oddychania.

Jak postępować w przypadku pogryzienia przez psa?

Należy jak najszybciej oczyścić ranę, obficie przemywając ją wodą, a następnie udać się do lekarza.
Może być konieczność zastosowania profilaktycznej antybiotykoterapii. Rana po pogryzieniu zwykle jest głęboka, może być szarpana. W ślinie psa znajduje się dużo bakterii.
Dobrze byłoby ustalić właściciela psa, żeby wiedzieć, czy pies był zaszczepiony przeciwko wściekliźnie.
Zawsze ocenia się ryzyko, które jest zależne od rodzaju kontaktu i stanu zdrowa psa. Jeśli jest możliwość obserwacji psa po pogryzieniu, to od tego uzależnia się wdrożenie profilaktyki, czyli szczepienia przeciwko wściekliźnie i ewentualnej konieczności podania swoistej immunoglobuliny (lub surowicy).

W jakich sytuacjach należy przyjąć szczepienie przeciwko tężcowi?

Oceniamy, jak duże jest ryzyko zachorowania na tężec dla konkretnej osoby (rodzaj rany oraz status osoby narażonej). Świeże, mało zanieczyszczone rany, które nie zawierają martwych tkanek są związane z małym ryzykiem. Rany głębokie, penetrujące, szarpane, zanieczyszczone, niezaopatrzone odpowiednio w ciągu 24 godzin wiążą się z dużym ryzykiem. Chodzi między innymi o rany zabrudzone, głębokie albo powstałe, np. w wyniku nabicia się na gwóźdź (ktoś stanął na gwoździu wbitym w deskę). Osoby niezaszczepione, bez dokumentacji szczepienia lub zaszczepione niekompletnie powinny zostać zaszczepione niezależnie od rodzaju zranienia. U osób, które przyjęły pełny cykl szczepienia i ostatnia dawka lub przypominająca była podana mniej niż 5 lat temu, a rana jest małego ryzyka profilaktyka nie jest potrzeba. Wszystkie sytuacje między tymi dwiema skrajnościami wymagają indywidualnej oceny. W przypadkach ran, które stwarzają duże ryzyko zachorowania na tężec, a pacjent jest nieszczepiony, niekompletnie zaszczepiony, szczepienie nie jest udokumentowane lub od podania ostatniej dawki upłynęło ponad 10 lat, oprócz szczepionki podaje się także antytoksynę przeciwtężcową.

Zadławienia

Po czym rozpoznać niedrożność całkowitą i częściową?

Pierwszy sprawdzian to mówienie. Jeśli ktoś może mówić (z trudem, ale mówi), to znaczy, że ma problem z drożnością dróg oddechowych, ale nie doszło do całkowitego ich zatkania. Co wtedy robić? Posadzić taką osobę, uspokoić i wezwać zespół ratownictwa medycznego. Nie wolno poszkodowanego poklepywać. Próby oklepywania mogą spowodować, że ciało obce, które znajduje się w drogach oddechowych przesunie się niżej i je całkowicie zamknie. Gdy ktoś nie może mówić, nie może kaszleć, robi się niespokojny, zaczynamy działania manualne. Bo to są oznaki całkowitej niedrożności dróg oddechowych.
Zaczynamy od próby uspokojenia, co jest trudne, ale przynajmniej spróbujmy. Następnie pochylamy poszkodowanego do przodu, podtrzymując klatkę piersiową, żeby uchronić go przed ewentualnym upadkiem, gdyby stracił przytomność i uderzamy w okolicę między łopatkową 5 razy. Uderzamy otwartą dłonią, ruchem posuwistym od pleców w stronę głowy. Jeśli nie ma efektu – nie wraca oddech – u dorosłych i dzieci powyżej roku stosujemy uciśnięcie nadbrzusza. Obejmujemy poszkodowanego od tyłu, przykładamy pięść do górnej części brzucha, zaraz poniżej mostka, dokładamy drugą rękę i ruchem do siebie i do góry uciskamy 5 razy.
Uderzenia i uciśnięcia powtarzamy na przemian do momentu odzyskania przez poszkodowanego oddechu albo utraty przytomności.
W przypadku utraty przytomności, układamy poszkodowanego na wznak i przechodzimy do uciśnięć klatki piersiowej.

Jak w przypadku zadławienia ratujemy dzieci do 1. roku życia?

Oklepujemy i uciskamy klatkę piersiową. Nie uciskamy brzucha, ponieważ u małych dzieci niesie to duże ryzyko uszkodzenia narządów wewnętrznych.
Należy usiąść i położyć sobie dziecko na kolanach w pozycji na brzuchu z głową opuszczoną.
Uderzamy w okolicę między łopatkową 5 razy, z odpowiednią siłą, żeby nie zrobić dziecku krzywdy.
Jeśli to nie przynosi skutku, odwracamy dziecko na plecy i dwoma palcami uciskamy mu mostek, czyli miejsce pośrodku w linii między sutkami.
Warto wiedzieć, że tchawica u dzieci ma kształt stożka, a nie rurki, jak u dorosłych. Połknięte ciało obce – orzeszek, tic-tac, chleb zwinięty w kulkę – wpada i może się zaklinować.
Kiedy dochodzi do niedrożności oddechowej, 98% powodzenia akcji ratunkowej zależy od osób, które są na miejscu, udzielają pierwszej pomocy. Żadna karetka nie dojedzie w minutę czy dwie. Wszyscy powinniśmy umieć udzielać pomocy – pamiętać: najpierw oklepywanie, potem uciskanie. To jest bardzo ważne, żeby reagować od razu.

Jeśli dojdzie do zadławienia, a jesteśmy sami, to czy można sobie jakoś pomóc?

Można spróbować wygenerować ciśnienie, które wypchnie ciało obce z naszych dróg oddechowych. Stajemy za oparciem krzesła, przykładamy nadbrzusze do krawędzi oparcia i ciężarem ciała powodujemy ucisk. Tak manewr może zastąpić uciśnięcia nadbrzusza, których nie ma kto zrobić, bo jesteśmy sami.
Zdarza się, że osoby, u których doszło do zadławienia bez słowa wstają od stołu i wychodzą do toalety, licząc, że zwymiotują. To jest bardzo niebezpieczne, ponieważ wtedy nikt nie wie, co się z nimi dzieje, a to znaczy, że w razie potrzeby nie zostanie im udzielona natychmiastowa pomoc.

Czy można próbować wyciągać ciało obce, które utknęło komuś w gardle?

Jeśli rzecz, którą się ktoś zadławił, znajduje się w polu widzenia, to możemy spróbować ją wyjąć. Ale tylko wtedy, gdy mamy pewność, że ją złapiemy. Jeśli istnieje ryzyko, że podczas próby wyciągania, wepchniemy ją głębiej, odstępujemy.
Szczególnie uważać trzeba na duże, twarde ości. Taka ość, połknięta, wędruje układem pokarmowym i istnieje możliwość, że gdzieś się wbije.

Tonięcie, zatrzymanie krążenia, zatrzymanie oddechu

Jakiej pierwszej pomocy wymaga po wyciągnięciu na brzeg osoba, która tonęła?

Poszkodowanego, który jest przytomny, kładziemy na boku i zapewniamy mu komfort. Jeśli występują objawy niepokojące, np. jest splątany, nie odpowiada logicznie, wzywamy zespół ratownictwa medycznego.
W zależności od miejsca zdarzenia, trzeba brać pod uwagę to, że poszkodowany mógł skakać na głowę do wody, a to oznacza możliwość urazu odcinka szyjnego kręgosłupa.
U osób nieprzytomnych należy ocenić świadomość (np. delikatnie potrząsając ramionami), następnie odchylając głowę do tyłu, udrożnić drogi oddechowe i jeżeli po 10 sekundach klatka piersiowa się nie unosi, nie słyszymy szmeru wydychanego powietrza, nie czujemy ciepła wydychanego powietrza, rozpocząć sztuczne oddychanie. Zatykamy poszkodowanemu nos i wdmuchujemy w jego usta powietrze. 5 razy.
Jeśli nie ma efektu, poszkodowany nie zaczął oddychać prawidłowo, przechodzimy do uciśnięć klatki piersiowej. Klasyczna resuscytacja pozaszpitalna to na przemian 30 uciśnięć i 2 oddechy.

Jakie znaczenie mają rytm i siła uciskania podczas resuscytacji?

Ogromne. Uciskanie klatki piersiowej ma spowodować przepływ krwi do najważniejszych organów, przede wszystkim mózgu. Jeżeli uciskamy za szybko, nie dajemy sercu czasu, by wypełniło się odpowiednią ilością krwi. Jeśli uciskamy za wolno, nie generujemy ciśnienia potrzebnego do spowodowania przepływu krwi. Jeśli uciskamy za lekko, serce nie wyrzuci krwi.
Powinno się wykonywać 100–120 uciśnięć na minutę, a klatka ma się ugiąć o 5–6 cm, co oznacza, że trzeba w to włożyć naprawdę dużo siły.

Czy istnieje groźba, że uciśniemy za mocno?

Na ogół ucisk jest zdecydowanie za słaby. Mówię to na podstawie doświadczeń z ponad 23-letniej pracy w pogotowiu. Ratownicy są szkoleni na urządzeniach do pomiaru uciśnięć klatki piersiowej, u początkujących one niemal zawsze pokazują za słaby ucisk. Średnio zbudowany mężczyzna musi się naprawdę przyłożyć, żeby ugiąć poszkodowanemu klatkę piersiową na 5–6 cm. A 5–6 cm to minimum.
Więc nie ma się tu czego bać. Poza tym zatrzymanie krążenia oznacza, że rozpoczął się proces umierania. Poszkodowanemu w takim stanie można już tylko pomóc, a nie zaszkodzić.

Optymalny rytm ucisku wyznacza piosenka „Stayin` Alive” zespołu Bee Gees, nie mamy polskiego odpowiednika?

Nie. Ale można liczyć przez „i”, to znaczy: i raz, i dwa, i trzy, i cztery itd.
Proszę pamiętać, że do 100–120 uciśnięć na minutę dochodzą przerwy na wentylację, co daje sekwencję: 30 uciśnięć + 2 oddechy. I tak na przemian.
Jest też aplikacja telefoniczna, która nadaje rytm uciskania. Ktoś ze świadków zdarzenia może ją włączyć. To bardzo praktyczna pomoc.

Jak często należy się zmieniać podczas resuscytacji?

Co 2 minuty, jeżeli jest to możliwe. Resuscytacja to na ogół działanie długotrwałe, duży wysiłek. Dobrze byłoby, żeby można się było podczas niej zmieniać. Weźmy pod uwagę to, że nieczęsto karetce udaje się przyjechać w 15–20 minut.

Resuscytację prowadzimy aż do przyjazdu karetki, czy możemy zrezygnować, kiedy np. nie widać poprawy?

Resuscytację możemy przerwać, gdy pacjent daje oznaki życia (jęczy, wyraźnie oddycha, porusza się), gdy jest niebezpiecznie i musimy przeprowadzić ewakuację, albo gdy prowadzimy ją sami i brakuje nam już siły lub przybędzie wykwalifikowany personel.
Wyobraźmy sobie, że jesteśmy z kimś w lesie na grzybach. U naszego towarzysza doszło do zatrzymania krążenia. Wzywamy pomoc. Dobrze, gdy podamy położenie, bo wtedy zespół ratownictwa medycznego wprowadzi dane (długość i szerokość geograficzną) do systemu i nawigacja doprowadzi go na miejsce. Ale to i tak musi potrwać. Więc prowadzimy resuscytację, mijają kwadranse, nikt nie może nam pomóc, zaczyna nam brakować sił. Odstąpienie od ratowania jest wtedy całkowicie zrozumiałe. Poza tym, jeśli mija godzina, a krążenie nie wróciło, to prawdopodobieństwo, że jeszcze wróci jest niewielkie.

Jak długo należy obserwować osobę, która się topiła, żeby się upewnić, że nic jej nie zagraża?

Każda osoba, która się topiła, a po wyciągnięciu z wody kaszle, ma zaburzenia świadomości powinna być zbadana przez lekarza. Lekarz zdecyduje, czy poszkodowany wymaga hospitalizacji, obserwacji na oddziale ratunkowym, czy może wrócić do domu.
Im dłużej ktoś był pod wodą, im więcej wody dostało się do płuc, tym większe prawdopodobieństwo powikłań. Po kilku, kilkunastu godzinach może nastąpić przesięk wody zaabsorbowanej przez pęcherzyki płucne. Może się wywiązać groźne dla życia zapalenie płuc – akweny, w których się kąpiemy na ogół wypełnia zanieczyszczona woda.

Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg