Czy pielęgniarka może podać adrenalinę pacjentowi ze wstrząsem anafilaktycznym?

Pytanie nadesłane do redakcji

Ciekawy artykuł (Wstrząs anafilaktyczny - anafilaksja), brakuje mi jednak odniesienia do krajowych przepisów nt. postępowania we wstrząsie anafilaktycznym (w końcu nieważne czy jad, czy lek był czynnikiem wywołującym) [Rozporządzenie MZ z dnia 12 stycznia 2011 roku w sprawie wykazu produktów leczniczych, które mogą być doraźnie dostarczane w związku z udzielanym świadczeniem zdrowotnym, oraz wykazu produktów leczniczych wchodzących w skład zestawów przeciwwstrząsowych, ratujących życie.] ROZPORZĄDZENIE TO AKT PRAWNY!
Chciałbym wiedzieć, dlaczego w załączniku nr 3 do ww. rozporządzenia określającego tzw. zestaw przeciwwstrząsowy do użytku samodzielnie przez pielęgniarki brak jest adrenaliny, skoro dopuszczoną praktyką jest samodzielne wstrzykiwanie domięśniowe roztworu adrenaliny (Fastject 0,33 i 0,165 mg; Epipen i Anapen 0,3 i 0,15mg) przez pacjentów ze znaną skłonnością do anafilaksji w przypadku wystąpienia takiej reakcji. Jest za to:
1. roztwór 20% glukozy - bez znaczenia w postępowaniu doraźnym we wstrząsie - spodziewać się należy raczej hiperglikemii, a hipoglikemia raczej przebiega ze wzrostem ciśnienia.
2. Hydrocortyzon - podanie steroidów może mieć znaczenie dla późnej fazy wstrząsu anafilaktycznego i nie jest lekiem „pierwszego rzutu”.
3. Wśród płynów infuzyjnych znalazł się roztwór 5% glukozy - nie ma on znaczenia dla wypełnienie łożyska naczyniowego we wstrząsie (znów ta hipoglikemia). Jako tzw. wolna woda prawie natychmiast przechodzi w większości do komórek, nie wywołując żadnego efektu hemodynamicznego.
4. W poz. 2 roztwory hydroksyetylizowanej skrobi jako koloidowe są dobrymi wypełniaczami łożyska, lecz same także mogą wywoływać anafilaksję i nie są polecane do wstępnej resuscytacji płynowej (ostatnio jest wiele ograniczeń w ich stosowaniu).
5. W poz. 3 podany roztwór o enigmatycznym składzie (Natrii chloridum+Kalii chloridum+Calcii chloricum [-8,6mg+0,3mg+0,33mg/ml]), nie wiem na pierwszy rzut oka nawet jako anestezjolog, na co dzień zajmujący się terapią infuzyjną, jakiemu dostępnemu płynowi odpowiada - wygląda na prosty roztwór Ringera.
Co ma zrobić pielęgniarka w sytuacji ciężkiego wstrząsu anafilaktycznego - czytać ulotki ze składem płynów? A jak będą podane w mmolach, to ma to przeliczać na mg lub procenty? A jak będzie mieć do dyspozycji, np. roztwór Ringera mleczanowy.
A jaki płyn będzie dostępny, gdy wytwórca, np. na skutek badań naukowych zmieni jego skład, nawet ilościowo. Podanie tak szczegółowo podany skład może skłaniać do podejrzeń „ustawienia przetargu” na płyny infuzyjne pod jednego wytwórcę! Zgodnie z tym prawem, pielęgniarka nie może przecież podać innego płynu. Nie prościej byłoby wskazać na np. zbilansowany płyn wieloelektrolitowy, czy nawet ostatecznie na roztwór 0,9% NaCl ze świadomością jego wad (nie wiadomo przecież jaki jest dostępny w szpitalu ze względu na procedurę przetargową). Nie ma też w załączniku żadnego leku blokującego receptory H2 i leków antyhistaminowych - myślę, że bezpiecznie mogą podać je pielęgniarki.
Co ma zrobić pielęgniarka, wykonująca samodzielnie iniekcje (np. pacjentowi w domu) w przypadku wystąpienia ciężkiej reakcji anafilaktycznej. Ratować życie zgodnie z aktualną wiedzą (tak nakazują przepisy prawa i kodeksu etycznego), podając adrenalinę, by przerwać rozwój reakcji anafilaktycznej, czy zgodnie z archaicznym przepisem prawa (tak tak, rozporządzenie to drugi pod względem ważności po ustawie akt prawny w naszym kraju) podać Hydrocortyzon, niemający znaczenia w ostrej fazie i pozwolić na progresję zaburzeń.
Jaki sens ma w tym kontekście kształcenie pielęgniarek na coraz wyższym poziomie (licencjat, studia magisterskie i specjalizacje)?

Odpowiedziała

dr n. med. Grażyna Durska
Zakład Medycyny Rodzinnej
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Poradnia Alergologiczna „Podgórna” w Szczecinie

Mam takie same wątpliwości jak Pan, również nie rozumiem dlaczego w wykazie leków zabrakło adrenaliny.

Lek ten mogła pielęgniarka i położna podawać do uprawomocnienia się nowelizacji wcześniej obowiązującej ustawy (z dnia 16. 12. 2002, Dz. ust. 2002 nr 236), czyli do 26 stycznia 2011 r. (Ustawa uprawomocniła się 14 dni od jej ogłoszenia w dzienniku ustaw).

W bieżącym roku w ramach ogólnopolskiego programu edukacyjnego z zakresu anafilaksji i medycyny ratunkowej o nazwie „Stop anafilaksji” odbywały się liczne szkolenia kierowane do pielęgniarek i lekarzy, w których podkreślano znaczenie odpowiednio wcześnie podanej adrenaliny.

Sama instruuję pacjentów, u których istnieje ryzyko anafilaksji związanej z uczuleniem na pokarmy, leki czy jady owadów błonkoskrzydłych, w jaki sposób wykonać iniekcję adrenaliny w razie wystąpienia niepokojących objawów klinicznych. W aptekach dostępna jest adrenalina w ampułkostrzykawce (adrenalina WZF) oraz w epipenie przeznaczona do samodzielnego podawania przez pacjenta.

W związku z powyższym, można by sądzić, że wg decydentów pacjent ma większą praktykę i wiedzę medyczną niż pielęgniarka i położna??? Nie rozumiem dlaczego lek ratujący życie nie jest do tej pory refundowany i dlaczego został usunięty z obowiązującego przed nowelizacją wykazu.

Myślę, że pytania należy zadać krajowym konsultantom z zakresu alergologii, anestezjologii, medycyny rodzinnej, pediatrii... oraz doradcom byłej Pani Minister Zdrowia.