Modyfikacja stylu życia na wielu poziomach jednocześnie oraz, kiedy to zasadne, włączenie optymalnej farmakoterapii w chorobach współistniejących przekłada się na efektywne zapobieganie niewydolności serca – mówi prof. Piotr Dobrowolski, Kierownik Samodzielnej Poradni Lipidowej Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie.
Prof. Piotr Dobrowolski. Fot. mat. pras.
Marta Sułkowska: W trakcie jubileuszowych X Łódzkich Warsztatów Niewydolności Serca wiele miejsca poświecili Państwo profilaktyce niewydolności serca. Zwracało uwagę interdyscyplinarne ujęcie tego tematu. Skąd tak szeroki kontekst dyskusji o tej chorobie?
Prof. Piotr Dobrowolski: Na niewydolność serca dziś, w 2024 roku, patrzymy zgoła inaczej niż jeszcze kilkanaście, a nawet kilka lat temu. Do niedawna hasło „niewydolność serca” niejako automatycznie kojarzyło się z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory serca. Myśleliśmy przede wszystkim o konsekwencji pewnego procesu: choroba niedokrwienna serca, zespół wieńcowy, miażdżyca i upośledzenie funkcji skurczowej lewej komory. Tymczasem dziś coraz większego znaczenia nabiera niewydolność serca z pośrednią i zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory. Przyczyna? Coraz bardziej skutecznie udrażniamy tętnice, coraz efektywniej leczymy zawały serca. Pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową mamy więc coraz mniej, natomiast niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową staje się rosnącym wyzwaniem klinicznym. Rosnącym, ponieważ spektrum czynników, które do niej prowadzą, jest szerokie. Tym samym efektywna profilaktyka niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory serca powinna być ukierunkowana wielotorowo.
Jakie czynniki mogą przyczyniać się do rozwoju niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory serca?
Zaliczymy tu wszystkie tak zwane czynniki metaboliczne, takie jak: nadwaga, otyłość, zaburzenia gospodarki lipidowej, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia węglowodanowe, brak aktywności fizycznej, palenie tytoniu. One właśnie prowadzą do rozwoju niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory. Oczywiście, waga, znaczenie, poszczególnych czynników jest różna, jednak aby efektywnie zmniejszyć zapadalność i rozwój niewydolności serca musimy eliminować je wszystkie, jednoczasowo. Podczas X Łódzkich Warsztatów Niewydolności Serca szerzej w tym kontekście omówiliśmy nadciśnienie tętnicze.
Jak nadciśnienie tętnicze wiąże się z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory serca?
W przypadku podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego, wiemy, że jeśli jest ono źle leczone, długo trwające, to podwyższone wartości będą prowadziły do dysfunkcji rozkurczowej, przerostu mięśnia lewej komory, obciążenia mięśnia sercowego. A przerost mięśnia lewej komory, dysfunkcja rozkurczowa i nadmierne obciążenie serca to nic innego jak wstęp do rozwoju niewydolności serca, a tak naprawdę pierwszy jej stopnień. Jeśli odpowiednio zareagujemy i obniżmy wartość ciśnienia tętniczego, wprowadzimy odpowiednie grupy leków, które znacząco wpływają na zmniejszenie masy mięśnia lewej komory poprzez obniżenie ciśnienia tętniczego, jesteśmy w stanie opóźnić bądź uniemożliwić rozwój niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową. Z drugiej strony, jeśli nie zareagujemy odpowiednio i pacjent będzie miał długotrwale źle kontrolowane ciśnienie tętnicze, to jego wysokie wartości będą prowadziły do najpierw bezobjawowej, później objawowej dysfunkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory i zmiany jej geometrii. Kiedy leczenie wdrożone jest późno, po długim okresie nieleczenia lub leczenia niewłaściwego, zmiany bywają już nieodwracalne. W ten sposób dochodzi do rozwoju niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory serca. To przykład, który pokazuje, jak ważne jest działanie wielotorowe – poprzez modyfikację stylu życia i włączanie optymalnej farmakoterapii, kiedy to konieczne.
Prewencja niewydolności serca kojarzy się przede wszystkim ze zmianą modyfikowalnych czynników ryzyka, ze zmianą stylu życia. Farmakoterapia chorób współistniejących nie wydaje się oczywista w tym kontekście.
Modyfikacja stylu życia to oczywiście podstawa, najważniejszy fundament skutecznej profilaktyki chorób. Nie tylko zresztą w niewydolności serca. Jednak profil pacjenta staje się dziś inny niż kilkadziesiąt czy kilkanaście lat temu. W poradniach coraz częściej przyjmujemy pacjentów z wielochorobowością, zespołem metabolicznym, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą czy hipercholesterolemią. Jako specjaliści nie powinniśmy czy wręcz nie możemy leczyć dziś tylko „swojej” jednostki chorobowej; tylko nadciśnienia czy tylko cukrzycy. Na pacjenta musimy patrzeć całościowo. Po pierwsze dlatego, że poszczególne choroby stanowią także dla siebie wzajemnie dodatkowe czynniki ryzyka rozwoju schorzeń albo wystąpienia powikłań, ale także dlatego, że mamy skuteczne narzędzia, żeby działać w kontekście profilaktyki niewydolności serca i jej powikłań: wielotorowo i jednoczasowo.
Jakie to narzędzia?
Podajmy przykład chociażby szerokiego armamentarium leków, które zmniejszają masę ciała. Otyłość jest znaczącym elementem rozwoju niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową, a zatem poprzez zmniejszenie masy ciała osiągamy mniejsze prawdopodobieństwo tego typu niewydolności serca. Leki wpływające na zmniejszenie masy ciała poprawiają wydolność fizyczną pacjentów, poprawia się również funkcja rozkurczowa, zmniejsza dysfunkcja rozkurczowa. Wpływamy zatem na te parametry, które są wstępnym etapem niewydolności serca. Inny przykład to leki wykazujące korzystne działanie na przykład w leczeniu cukrzycy, o działaniu kardio– i nefroprotekcyjnym. Mamy możliwości, musimy je tylko w odpowiednim czasie i u odpowiednich pacjentów szeroko stosować, a osiągniemy sukces.
Rozmawiała Marta Sułkowska
