Na wyjazdach mamy permanentny dyżur, pracujemy od świtu do zmierzchu, a kiedy trzeba, konsultujemy chorych także w nocy – o swoich pobytach na misjach w Afryce opowiada dr n. med. Maria Wieteska-Miłek, kardiolog, specjalista chorób wewnętrznych z Kliniki Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.
Zespół „Kardiolog w Afryce” od lewej Tadeusz Miłek, Maria Wieteska-Miłek, Efraim, Dariusz Nowik, Robert Ryczek. Maganzo, Tanzania 2017. Fot. arch. wł.
Karolina Krawczyk: W 2014 roku wyjechała Pani na krótkoterminowe misje do Kamerunu. Później trafiła Pani do Tanzanii i wraca tam co roku. Czym się zajmuje kardiolog na misjach?
Dr Maria Wieteska-Miłek: Gdy byłam we wschodnim Kamerunie, pracowałam w kilku ośrodkach na terenie całego kraju. Obecnie w północno-zachodniej Tanzanii wraz z innymi kolegami kardiologami w ramach akcji „Kardiolog w Afryce” prowadzimy program pilotażowy, w ramach którego konsultujemy i leczymy pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, wadami serca, cukrzycą i innymi chorobami układu krążenia oraz szkolimy miejscowy personel medyczny. Nie tylko intensywnie działamy będąc na miejscu, ale korzystamy z rozwiązań telemedycznych i pozostajemy w kontakcie z lokalną społecznością przez cały rok.
Jak wygląda kształcenie lekarzy w Tanzanii?
W Tanzanii jest kilkustopniowy system kształcenia lekarzy. Zwłaszcza na prowincji można spotkać lekarza, który ukończył tylko trzy lata studiów. To ktoś, kogo w naszych realiach nazwalibyśmy felczerem. Można też spotkać lekarzy, którzy studiowali sześć lat. Lekarze ogólni – bez względu na poziom wykształcenia – muszą „robić wszystko”, tj. odbierać porody, wyrywać zęby, zszywać rany, wykonywać drobne zabiegi chirurgiczne, leczyć malarię, choroby pasożytnicze czy bakteryjne. Dlatego kiedy nasza ekipa po raz pierwszy przyjechała do Maganzo, oczekiwania lokalnej społeczności względem naszego zespołu były podobne, a wiadomo, że nie umiemy wszystkiego. Oczywiście pomagaliśmy rozwiązywać nie tylko problemy kardiologiczne.
To niesamowite, jak wiele wynosimy ze studiów i staży umiejętności, które nawet po latach można w takich sytuacjach wykorzystać. W Tanzanii jest niewielu lekarzy specjalistów. Jest także niewiele ośrodków, które dają możliwość kształcenia specjalistycznego i mieszczą się one tylko w największych miastach w kraju. Poza tym, szkolenie specjalizacyjne jest bardzo drogie i czasochłonne. Specjaliści nie chcą i nie pracują w tak małych miejscowościach jak Maganzo. Najbliższy tanzański kardiolog pracuje w mieście Mwanza, które leży ok. 330 km od Maganzo. Zdarza się, że po wstępnej ocenie taki lekarz kieruje pacjenta na dalsze leczenie specjalistyczne do Dar es Salaam, dużego miasta oddalonego o 1050 km od wioski, w której pracujemy.
Czym zajmują się mieszkańcy wioski, w której Pani pracuje?
Maganzo to mała miejscowość w północno-zachodniej Tanzanii, położona 330 km na południe od Mwanzy, zamieszkana przez plemię Sukuma. To rejon biedny, rolniczy, pozbawiony atrakcji turystycznych, więc Europejczycy tutaj raczej nie docierają. Ludzie żyją z uprawy m.in. kukurydzy, manioku i ryżu. Można też spotkać prymitywne kopalnie złota i cegielnie. Wielu ludzi mówi tylko językiem sukuma lub jego odmianami, nie umie czytać ani pisać. Językiem urzędowym w Tanzanii jest suahili i angielski. Taki stan rzeczy utrudnia pracę, ale rozwija w nas dodatkowe umiejętności komunikacji, np. posługiwania się pismem obrazkowym.
Jaki największy medyczny szok Pani przeżyła na misjach?
Takich zadziwień było kilka i nie wykluczam, że będą kolejne. Byłam zaskoczona tym, jak powszechne są w Afryce choroby cywilizacyjne. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, cukrzycy, hipercholesterolemii jest niewiele mniejsza niż w Europie i stale rośnie. W Tanzanii czy Kamerunie prawie nie funkcjonuje pojęcie choroby przewlekłej, a przecież choroby cywilizacyjne takimi są. W efekcie pacjent oczekuje, że po włączeniu leków choroba ustąpi tak, jak np. w przypadku malarii po 1-2 tygodniach, i nie jest nastawiony na przyjmowanie leków do końca życia. Często lekarz, do którego taki pacjent przychodzi, nie przedstawia mu natury choroby i nie informuje, że np. nadciśnienie tętnicze jest chorobą przewlekłą. Na szczęście możemy to zmienić przez edukację zarówno lekarzy, jak i pacjentów. Poza tym pacjenci szukają pomocy medycznej dopiero w zaawansowanym stadium choroby, kiedy trudniej im pomóc. Wcześniej idą do szamana; zdarza się też, że leczą się równolegle u nas i u niego.
Poza tym w Tanzanii system ubezpieczenia zdrowotnego dopiero się tworzy, większość ludzi w rejonie, w którym pracujemy, nie ma takiego ubezpieczenia i opieka medyczna jest pełnopłatna. Spotkałam się z sytuacją, w której pacjent już pierwszego dnia hospitalizacji, w stanie bezpośredniego zagrożenia życia pytał o to, jak długo będzie w szpitalu i ile to będzie kosztowało.
Dla kardiologa, który ma ograniczone możliwości leczenia, to chyba trudna sytuacja?
Rzeczywiście nie jest łatwo. Brakuje sprzętu i niektórych leków. Na przykład wysokospecjalistyczny ośrodek, w którym można przeprowadzić koronarografię, znajduje się 1050 km od nas, a ta procedura jest dla większości naszych pacjentów pełnopłatna.
Wielu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ma bardzo wysokie wartości ciśnienia. Już nie dziwią mnie chorzy w średnim wieku, którzy mają przewlekle ciśnienie tętnicze o wartościach 220/110 mm Hg i funkcjonują bez żadnego leczenia. W Polsce taki pacjent byłby od razu hospitalizowany. Ciężkie powikłania nadciśnienia tętniczego, które w Europie występują już tylko w podręcznikach, tam są codziennością. Dlatego też mając trudności z leczeniem powikłań chorób sercowo-naczyniowych, skupiamy się na leczeniu czynników ryzyka, zwłaszcza nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, hiperlipidemii i wdrażaniu terapii farmakologicznej we wczesnym stadium choroby, na edukacji personelu i lekarzy. Jeśli nie mogę leczyć optymalnie udaru mózgu czy zawału serca, leczę wszystkie czynniki, które mogą do nich prowadzić. Edukację uważam za najbardziej efektywne działanie w tym zakresie i cel naszych działań.
Jaki jest poziom wiedzy tanzańskich lekarzy?
Niestety z zakresu kardiologii – dramatycznie niski. Dotyczy to zarówno wiedzy teoretycznej jak i praktycznej na temat zasad rozpoznawania i leczenia nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, wad serca czy cukrzycy. Zauważyliśmy, że tanzańscy koledzy nie potrafią mierzyć prawidłowo ciśnienia tętniczego, nie potrafią też dobrze osłuchiwać i interpretować zjawisk osłuchowych znad serca czy płuc. Dla nas to wiedza z propedeutyki interny z III roku studiów, przez wielu zaniedbywana, ale w warunkach afrykańskich jest ona na wagę złota i może uratować czyjeś życie. Pomimo dostępności elektrokardiografów, wielu lekarzy nie umie interpretować tego badania. Problem jest też z leczeniem. Wielu kolegów ordynuje złe leki w nieprawidłowych schematach, zbyt małych dawkach, zbyt krótko. Nie prowadzi się też działań profilaktycznych. Na szczęście lekarze są chętni do współpracy z nami, chłonni wiedzy i uczą się bardzo szybko. Co ważne, dzielą się wiedzą praktyczną z innymi.
Jak wygląda komunikacja z pacjentami?
Pacjenci, którzy do nas przychodzą, często nie znają żadnego z oficjalnych języków obowiązujących w Tanzanii. Między sobą porozumiewają się lokalnymi dialektami, których w samej Tanzanii jest kilkadziesiąt. Często w gabinecie funkcjonuje tzw. głuchy telefon: ja zadaję pytanie po angielsku, ktoś tłumaczy na suahili, a później na odpowiedni lokalny dialekt np. język sukuma. Odpowiedź w odwrotnej kolejności wraca do mnie. Taka komunikacja to duże wyzwanie, ponieważ zajmuje nie tylko dużo czasu, ale istnieje duże ryzyko, że informacja się zniekształci. Stąd też rozmowa wymaga doboru prostych słów. Te działania procentują nie tylko w Afryce, ale także w mojej codziennej pracy kardiologa w Polsce.
W Tanzanii spotykam wielu chorych, którzy nigdy nie byli u lekarza, nie mieli osłuchiwanego serca czy płuc. Co więcej, wielu pacjentów po raz pierwszy słyszy od nas słowa: miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, naczynia, nerki itp. Nigdy nie słyszeli o tym w szkole, bo do niej nie chodzili, nie słyszeli także w mediach, bo z nich nie korzystają. To jest dopiero wyzwanie; do nas należy uzupełnienie tych braków. Przez regularne wyjazdy wypracowaliśmy schematy działania wśród pacjentów i personelu medycznego. Nie tylko upraszczamy język i sposób komunikacji, ale edukując innych, często korzystamy z obrazków, zdjęć i rzadko używamy sformalizowanego, medycznego języka.
Proszę powiedzieć o relacjach z lokalnym personelem medycznym.
Bardzo ważne jest zdobycie zaufania i myślę, że nam się to w pełni udało. Lokalny personel medyczny musi wiedzieć, że my nie przyjeżdżamy po to, żeby coś im zabrać, przeprowadzić rewolucję, ale po to, by im pomóc, a biorąc pod uwagę lokalne możliwości – wzbogacić ich wiedzę i wspólnie pracować. Ważny jest wzajemny szacunek. Oni uczą się od nas, a my od nich.
Punktem przełomowym, w którym ja zdobyłam zaufanie zespołu, była sytuacja, gdy na moim dyżurze zemdlała otyła pielęgniarka z cukrzycą, na dodatek w zaawansowanej ciąży. Miała ciężką hipoglikemię, więc trzeba było podać jej kroplówkę z glukozą. Inni nie mogli założyć kaniuli, a mnie jakoś udało się założyć jej wenflon. Potem tamtejsi lekarze wielokrotnie zwracali się do mnie w trudnych sytuacjach, niekoniecznie kardiologicznych. Na koniec usłyszałam, że jestem wyjątkowa, bo nie zamknęłam się w gabinecie lekarskim, ale byłam dostępna dla nich w codziennej pracy ośrodka. Sama też nie bałam się pytać o to, jak np. leczy się malarię, bo dla mnie schematy terapii są mało znane w praktyce, mam tylko wiedzę książkową. Pracowaliśmy ramię w ramię. Z czasem narodziły się przyjaźnie... Co ciekawe, nie zauważyłam wśród lokalnego personelu rywalizacji. Z natury Tanzańczycy chętnie sobie pomagają, angażują się w wolontariat, a personel dzieli się wiedzą. Jeśli ktoś nabędzie jakąś umiejętność, z radością przekaże ją dalej. Ta solidarność jest godna naśladowania.
Jak bardzo różnią się zalecenia dla pacjentów w Tanzanii od tych dla pacjentów w Polsce?
Różnią się znacznie. Weźmy na przykład zalecenia niefarmakologiczne dla chorych na nadciśnienie tętnicze. Nie mogę powiedzieć Tanzańczykowi, który od świtu do nocy pracuje fizycznie z motyką w polu, żeby wprowadził więcej ruchu, bo on ma go wystarczająco. Jeśli chodzi o dietę, to nie mogę mu powiedzieć, aby jadł więcej warzyw i owoców, a ograniczył mięso, bo mięso jest w Tanzanii rarytasem, który w wielu domach pojawia się tylko w czasie wielkich świąt. Produktów mlecznych też prawie się nie jada. Problemem jest monotonia diety – składa się ona przede wszystkim z bogatej w skrobię kukurydzy, ryżu czy manioku; kolejnym wyzwaniem jest także mała częstotliwość posiłków, czyli 1-2 dziennie. W Tanzanii, w rejonie gdzie pracuję, najpopularniejszą potrawą jest ugali, czyli papka z mąki kukurydzianej lub manioku z sosem rybnym i roślinami zielonymi przypominającymi szpinak. Dorośli nie jedzą surowych warzyw ani owoców, bo są zbyt drogie. Owoce, głównie mango, w sezonie jedzą dzieci. Problemem natomiast jest nadmierne spożycie różnego rodzaju kolorowych napojów gazowanych, słodzonych oranżad oraz alkoholu niskiej jakości. Sól w diecie trudno ograniczyć, bo to nadal jest jeden z podstawowych środków konserwujących. Zakazujemy palenia tytoniu, ale większość mieszkańców nie pali produkowanych papierosów, tylko wyrabia je samodzielnie albo pali fajkę. Problemem jest też żucie tytoniu, więc o jego szkodliwości staramy się wspomnieć przy każdej wizycie.
Jak długo trwa Państwa pobyt na misjach i ilu pacjentów przyjmujecie w tym czasie?
Wyjeżdżamy najczęściej na 3-4 tygodnie. Oczywiście można przyjechać na dłużej, ale my realizujemy wolontariat w ramach własnego urlopu wypoczynkowego. Natomiast ważna jest regularność takich akcji, dlatego też my od kilku lat przyjeżdżamy co roku. Do każdego wyjazdu przygotowujemy się długo i starannie.
W czasie jednego pobytu w Tanzanii szkolimy od dwóch do czterech osób z grona personelu medycznego. Tak jak mówiłam wcześniej, Tanzańczycy chętnie dzielą się wiedzą, i po naszym wyjeździe osoby przeszkolone uczą kolejne. Współpracujący z nami koledzy umieją osłuchiwać serce i płuca, wykonać elektrokardiogram. Jeden z przeszkolonych przez nas pielęgniarzy potrafi nawet wykonać echo serca. Kontakt z ośrodkiem mamy przez cały rok.
Jeśli chodzi o pacjentów, to nikomu nie odmawiamy pomocy. W czasie jednego pobytu badamy kilkaset osób. Kolejnych kilkaset konsultujemy telemedycznie. Ktoś może pomyśleć: „mało”. Ale my wiemy, że w realiach afrykańskich to bardzo dużo. Wielu naszych chorych jest w zaawansowanym wieku, często to dla nich pierwszy raz kontakt z personelem medycznym, więc tacy pacjenci wymagają wielodyscyplinarnej opieki i wnikliwego badania. Nierzadko jednej osobie poświęcamy godzinę – wszystko zależy od potrzeb pacjenta.
Maria Wieteska-Miłek i Ambong Mbang. Kamerun. Fot. arch. wł.
W jaki sposób pacjenci dowiadują się o Waszym przyjeździe?
Zazwyczaj nasze przybycie jest ogłaszane dużo wcześniej. Informacja pojawia się w lokalnym radiu, ogłaszana jest przez informatora tubą na targu, w centrach okolicznych wsi i miasteczek. Lokalne ośrodki zdrowia też są poinformowane. Także w lokalnych kościołach, w ogłoszeniach parafialnych pojawia się informacja o naszym przybyciu. Pacjenci przez cały rok zapisują się „na zeszyt” i w ten sposób ustalana jest kolejka. Dzięki temu już od pierwszych godzin akcja rusza pełną parą, nie marnujemy ani jednego dnia, bo to nie my czekamy na pacjentów, a oni na nas.
Wspomniała Pani o stosowaniu rozwiązań telemedycznych.
Tak, już w Polsce wypracowaliśmy system konsultacji telemedycznych, który wdrożyliśmy w czasie kolejnego pobytu w Tanzanii. Dzięki temu przeszkolony przez nas na miejscu personel medyczny przesyła nam ankietę pacjenta, zapis EKG, ECHO, nagrane dźwięki z osłuchiwania serca i płuc. W ten sposób możemy skonsultować pacjenta na odległość i razem z tanzańskimi kolegami ustalić sposób leczenia. W ten sposób kontynuujemy edukację tamtejszego personelu i niesiemy pomoc chorym mimo odległości, jaka nas dzieli. Oczywiście wszystkie nasze działania realizujemy nieodpłatnie, w naszym wolnym czasie.
Z Afryki można wyjechać, ale pozbyć się jej z serca już chyba nie tak łatwo?
To prawda, Afryka będzie w moim sercu na zawsze. Znajomi mi mówią, że kiedy opowiadam o Kamerunie czy Tanzanii, to mam błysk w oku. Coś w tym jest. Chętnie tam ponownie pojadę, przede wszystkim z powodu cudownych ludzi. Nawet teraz, choć nie ma mnie tam fizycznie, myślami stale wracam do tych miejsc – razem z innymi wolontariuszami zbieramy środki, sprzęt, opracowujemy plan dalszego działania, przygotowujemy szkolenia. No i stale konsultujemy pacjentów na odległość.
Czy w czasie Pani pobytów w Afryce pojawia się smutek, złość, bezradność?
Tak, pojawiają się trudne momenty. Nierzadko przychodzą dzieci z ciężkimi wrodzonymi wadami serca. Jedynym ratunkiem dla nich jest szybka operacja, a w afrykańskich warunkach rzadko jest to możliwe. Podejmowaliśmy heroiczne działania (nawet z powodzeniem), ale w dłuższej perspektywie nie możemy pomóc wszystkim, nie mamy takich możliwości. To wymagałoby zmian organizacyjnych w systemie zdrowotnym w Tanzanii, to nie jest nasza rola. Choć to bardzo trudne, to jednak musieliśmy zaakceptować fakt, że nie pomożemy wszystkim. Stawiamy za to na edukację, profilaktykę, jak najwcześniejszą diagnostykę i prawidłowe leczenie chorób. Wtedy chorzy mają szansę uniknąć ciężkich powikłań, których nie można leczyć w Afryce.
Bezradność odczuwamy także wtedy, kiedy pacjent przyjeżdża w skrajnie ciężkim stanie, bo wcześniej był u szamana i z konwencjonalnej medycyny skorzystał zbyt późno. Są też sytuacje trudne, np. przypadek niemowlęcia, które umiera z powodu bardzo ciężkiej anemii w przebiegu malarii, gdyż nie ma dla niego krwi. Odczuwamy złość, bo wiemy, że w naszych warunkach miałoby bardzo duże szanse na przeżycie.
Mówi się, że Afrykę można kochać albo nienawidzić. Są tacy, których odrzuca bieda i ludzkie nieszczęście i nie chcą tam wracać. Rzeczywiście zdarza się, że umiera ktoś tylko dlatego, że urodził się w Afryce, a nie Europie, że nie miał dostępności do odpowiedniego sprzętu czy leków i takie sytuacje bolą najbardziej. Jadąc tam trzeba zaakceptować fakt, że nie mamy wpływu na wszystko, ale pomoc nawet w ograniczonym zakresie ma sens.
Co Pani zyskuje, będąc w Afryce?
Od Afrykańczyków uczę się przede wszystkim radości życia, wzajemnej życzliwości i wdzięczności za każdą, nawet najmniejszą rzecz. Oni nie robią planów na 20 lat do przodu. Żyją tu i teraz i cieszą się chwilą. Nie spotkałam jeszcze Afrykańczyka, który by się zamartwiał. Nawet gdy żyje w biedzie, ma problemy zdrowotne, to umie znaleźć pozytywy. Zachwycam się pięknem tego kraju, ludzi, ich kulturą i gościnnością. Nigdy nie zapomnę popołudnia podczas pierwszego pobytu w Maganzo, kiedy – mimo że znałam zaledwie kilka słów w suahili – zostałam zaproszona w odwiedziny do jednej z rodzin. Przez 4 godziny, pomimo braku znajomości języka z mojej i ich strony, spędziłam miło czas, wykorzystując mimikę i gesty. Czułam się wśród nich bardzo dobrze i brak znajomości języka nie był przeszkodą. Gdy wracam do Polski, to od razu zauważam, jak bardzo jesteśmy smutni i jak dużo narzekamy, nie doceniamy tego, co mamy. Oni nie mają nic, a – zaryzykuję stwierdzenie – są szczęśliwsi od nas.
Kiedy wracam do Polski, mam poczucie, że zrobiłam coś dobrego, ubogaciłam kawałek czyjegoś świata. Gdy podczas kolejnej misji przychodzi do mnie pacjent w dobrym zdrowiu, którego rok wcześniej badałam i któremu zaordynowałam leki, widzę, że to wszystko ma sens. Zanim poleciałam do Afryki wydawało mi się, że na misjach można pomagać, jadąc tylko na dłuższy czas, że to wymaga reorganizacji całego życia. Okazuje się, że można połączyć jedno z drugim i być szczęśliwym.
Rozmawiała Karolina Krawczyk
