Są dwa sposoby leczenia przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego, w których konieczna jest pewna interwencja, to jest
- balonowa angioplastyka płucna,
- endarterektomia tętnic płucnych.
Endarterektomia tętnic płucnych to domena kardiochirurga, czyli zabieg, w czasie którego pacjent jest podłączony do krążenia pozaustrojowego, znieczulony, oddycha za pomocą respiratora, a lekarz rozcina klatkę piersiową, rozcina tętnicę płucną i usuwa z tętnicy płucnej skrzepliny, które powodują właśnie nadciśnienie płucne i przeciążenie serca, które stanowi przyczynę objawów zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego. Natomiast bliższe kardiologowi jest leczenie przezskórne. To jest technika, którą w Stanach Zjednoczonych już dawno zaproponowano, ale ponieważ wiązała się z wieloma powikłaniami, zarzucono jej wykonywanie.
Opis dużej liczby przypadków pacjentów, u których zastosowano to leczenie pojawił się kilka lat temu w czasopiśmie, w którym grupa japońska przedstawiła możliwe leczenie CTEPH za pomocą angioplastyki balonowej w sposób bardzo skuteczny i bardzo bezpieczny. W Polsce można powiedzieć, jesteśmy chyba jednym z liderów w stosowaniu balonowej angioplastyki płucnej. Kilku polskich lekarzy odbyło szkolenia w Japonii, w ośrodku, który wykazał, że angioplastyka balonowa może być skuteczna i bezpieczna. Nazwisko, które tutaj należy wspomnieć i które wielu pacjentów z tą chorobą zna, to jest pan profesor Hiromi Matsubara, od kilkunastu lat zajmujący się leczeniem CTEPH. Miałem z nim bezpośredni kontakt podczas pobytu w Japonii w jego ośrodku, gdzie tych zabiegów się uczyłem. Pan profesor też był kilka razy w Krakowie i razem z naszym zespołem wykonywał te zabiegi.
Staramy się u każdego pacjenta rozważyć wykonanie tego zabiegu. Zwykle po rozpoznaniu choroby zalecamy pacjentowi stosowanie farmakoterapii, obecnie jedyny refundowany lek w Polsce to recyguat. Recyguat natomiast nie jest wystarczający, żeby doprowadzić do znaczącej poprawy hemodynamiki krążenia płucnego, czyli do tego, żeby pacjenta wyleczyć lub prawie wyleczyć, niemniej jednak powoduje bardzo dużą poprawę, jeżeli chodzi o codzienne funkcjonowanie i wydolność fizyczną. Dlatego zaczynamy od recyguatu i zwykle po kilku tygodniach zapraszamy pacjenta na pierwszy zabieg angioplastyki tętnic płucnych. Pierwszy, dlatego że zwykle u pacjenta z tą chorobą pozwężane jest bardzo dużo naczyń płucnych, w związku z tym musimy wykonać zabiegi w kilku sesjach, czasem to są 3 sesje, a czasem 10 sesji.
Zabieg przeprowadza się w pracowni hemodynamiki, na stole hemodynamicznym, na takim samym stole, na jakim wykonuje się np. cewnikowanie serca czy koronarografię. Pacjent jest cały czas świadomy, możemy z pacjentem rozmawiać, nie podajemy znieczulenia ogólnego, tylko znieczulenie miejscowe. Zwykle miejscem dostępu jest żyła udowa, czyli nakłucie w pachwinie, tam też założymy kaniulę naczyniową, przez którą następnie będziemy prowadzić odpowiednie cewniki. Właśnie te cewniki, którymi będziemy udrażniać tętnice płucne. W czasie takiego zabiegu poprzez odpowiednią kaniulę naczyniową wchodzimy balonikiem do pierwszego, następnie do drugiego, trzeciego, czwartego naczynia i po kolei te naczynia poszerzamy. W czasie tego zabiegu podajemy też kontrast i to też powoduje, że musimy skończyć zabieg, mimo że nie wykonaliśmy wszystkich poszerzeń, mimo że jeszcze duża część naczyń nadal wymagałaby poszerzenia. Są jednak pewne ograniczenia związane z podażą kontrastu. Zwykle, jeżeli przekroczymy 200/300 ml, mówimy stop, na dzisiaj wystarczy, dlatego że nie chcemy ryzykować pogorszenia funkcji nerek, bo wiadomo, że kontrast nie działa dobrze na nerki. Druga przyczyna, dla której nie wykonujemy wszystkich poszerzeń wszystkich naczyń od razu, wynika z tego, że płuco musi się przystosować do nagłego dopływu do niego krwi. To jest tkanka, która przez jakiś czas miała bardzo słabe ukrwienie i jeżeli udrożnimy naczynie i pozwolimy tej krwi płynąć i zwykle pod wielkim ciśnieniem, może to spowodować krwawienie do pęcherzyków płucnych i jest to bardzo nieprzyjemna sytuacja, zwykle pacjent zgłasza wtedy krwioplucie. I to jest też taki moment, w którym mówimy stop, wystarczy na dzisiaj, ile płuca mogły przyjąć naszej pomocy, tyle przyjęły, kończymy zabieg i umawiamy się z pacjentem na następny. Naczyń tętnic płucnych jest bardzo dużo, ich kształt się zmienia w czasie oddychania, czyli inaczej, widoczne są naczynia płucne w trakcie wdechu i wydechu. W czasie wdechu się rozprostowują i to jest moment w cyklu oddechowym, w którym najlepiej widzimy miejsce zwężenia. Pacjent musi wielokrotnie się spodziewać podczas zabiegu zwrotu „proszę nabrać głęboko powietrza, zatrzymać i nie oddychać” i wtedy podajemy kontrast, bardzo dokładnie widzimy, gdzie jest zwężenie i to zwężenie właśnie będziemy poszerzać. W czasie zabiegu bardzo ważna jest współpraca między lekarzem i pacjentem.
Po takim zabiegu wyciągamy cewnik i kaniule, zakładamy opatrunek uciskowy na 2–3 godz. właśnie w tym miejscu, gdzie była umieszczona kaniula, czyli w okolicy pachwiny. Pacjent wraca na oddział. Zwykle po 2, 3 dniach, czasem po 1 dniu, zależnie od stanu pacjenta, jest wypisywany i zwykle umawiamy się na kolejny etap, na poszerzanie kolejnych naczyń. Bardzo często jesteśmy w stanie doprowadzić do sytuacji, gdy u pacjenta właściwie znormalizuje się ciśnienie w tętnicy płucnej. U wielu pacjentów właściwie znikają jakiekolwiek objawy nadciśnienia płucnego, a o tym, że ten sposób leczenia jest bardzo skuteczny, świadczy przykład z ośrodka, w którym pracuję, z ośrodka krakowskiego. To była młoda, 20-letnia kobieta z zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym, leczona właśnie metodą angioplastyki tętnic płucnych. Tych zabiegów było dużo, naczyń do poszerzenia bardzo dużo, bo to były drobne, obwodowe naczynia płucne, które musieliśmy poszerzyć, ale doprowadziliśmy do sytuacji, w której ciśnienie się znormalizowało w tętnicy płucnej, prawa komora zaczęła pracować prawidłowo, ustąpiły wszelkie dolegliwości. Dobrą informacją jest to, że pacjentka mogła urodzić zdrowe dziecko, czyli doprowadziliśmy w jakiś sposób prawie do wyleczenia, być może nawet do wyleczenia tej choroby. Oczywiście pacjent nadal musi stosować leczenie przeciwkrzepliwe, żeby nie doszło do nawrotu zatorowości płucnej. Bez względu na to, jak będziemy leczyć tego pacjenta, jaki będzie efekt tego leczenia, to zawsze pacjent musi stosować leczenie przeciwkrzepliwe, żeby kolejne skrzepliny nie przepływały do tętnic płucnych i nie powodowały ich zamykania.
