Na nasze pytania odpowiadają eksperci – prof. Janina Stępińska z Zakładu Komunikacji Szkoły Zdrowia Publicznego CMKP w Warszawie oraz prof. Piotr Jankowski z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii CMKP w Warszawie.
Prof. Janina Stępińska. Fot. Łukasz Giza / Agencja Wyborcza.pl. Prof. Piotr Jankowski. Fot. Stach Leszczyński / PAP
Jerzy Dziekoński: Jakie są przyczyny różnicy w długości życia między kobietami i mężczyznami?
Prof. Piotr Jankowski: Długość życia w ciągu ostatnich kilku lat zaczęła się w Polsce zmniejszać. Dotyczy to obu płci. Od kilku dekad w naszym kraju utrzymuje się duża różnica między długością życia kobiet i mężczyzn. Należy ona do największych w Europie. Śmiało można powiedzieć, że poziom rozwoju cywilizacyjnego można mierzyć różnicą długości życia między kobietami i mężczyznami. Im mniejsza różnica, tym poziom rozwoju cywilizacyjnego kraju można uznać za wyższy. Tymczasem w Polsce nie zmniejsza się w istotny sposób. W ostatniej dekadzie XX wieku mieliśmy okres zmniejszania się w niewielkim stopniu tej różnicy, później niestety takiego stałego trendu nie obserwowaliśmy.
Wśród przyczyn tego zjawiska wymienia się wpływ hormonów – estrogenów, które mają zapobiegać chorobom układu krążenia. Oczywiście to tylko częściowo wyjaśnia tę różnicę, bo mamy coraz więcej dowodów na to, że decydujący wpływ ma tutaj styl życia, który u kobiet można ocenić jako bardziej prozdrowotny. Mężczyźni częściej używają wyrobów tytoniowych, gorzej odżywiają się, częściej mają otyłość brzuszną. Częściej nadużywają alkoholu, częściej ulegają wypadkom. Obecnie świat nauki uważa, że to są główne przyczyny ośmioletniej różnicy w długości życia kobiet i mężczyzn w Polsce.
Trzeba też podkreślić znaczenie unikania przez mężczyzn badań profilaktycznych i opieki zdrowotnej w ogóle. Mężczyznę z poczuciem pełnego zdrowia trudniej niż kobietę skłonić do wykonania badań profilaktycznych, które pomagają w wykrywaniu chorób na wczesnym etapie. Dotyczy to zarówno takich badań jak stężenie cholesterolu, glukozy, pomiar ciśnienia tętniczego, jak i badania przesiewowe w kierunku chorób nowotworowych. Ponadto panowie mają większą niechęć do podejmowania leczenia, częściej przerywają terapię i są mniej skrupulatni w przyjmowaniu leków. W przypadku kobiet sytuacja także nie jest idealna, ale jest znacząco lepsza. I nie ma co winić testosteronu czy estrogenów za tę sytuację. W wielu przypadkach mężczyźni stają się ofiarami kulturowo suflowanych przekonań, że mężczyzna jest twardy, nie poddaje się, nie cierpi, nie ma słabości, jest uosobieniem siły i nie wymaga pomocy. To wszystko ma swoje znaczenie i w efekcie daje znacznie wyższe ryzyko zgonu z powodu wielu chorób.
Czy komunikację z pacjentem trzeba indywidualizować? Czy inaczej należy rozmawiać z kobietami, a inaczej z mężczyznami?
Prof. Janina Stępińska: Indywidualizacja komunikacji jest niezbędna, ale nie mam przekonania, że powinna być uzależniona od płci. Każdy człowiek jest inny i dotyczy to zarówno mężczyzn, jak i kobiet. Indywidualizacja komunikacji wymaga pewnego doświadczenia, wyczucia i wiedzy. Kiedy dotyczy to zdrowia, pozyskanie od pacjenta informacji jest szczególnie istotne. We wstępnej rozmowie, zanim dojdzie do przekazywania danych zdrowotnych, staram się zorientować, z jakiego typu osobowością mam do czynienia, co dla konkretnego pacjenta jest ważne, jakie pełni role w życiu, jak postrzega swoją chorobę, jakie ma poczucie lęku, jakie ma nastawienie do leczenia. Tych elementów jest wiele.
Jedyna różnica między kobietami i mężczyznami, jaką dostrzegam w przewlekłym leczeniu, wiąże się z częstszym wypieraniem przez mężczyzn informacji na temat choroby i sposobu leczenia. Często na pytanie o przyjmowanie leków w odpowiedzi słyszę: „lekami zajmuje się żona”. Z drugiej strony, mężczyźni w odniesieniu do kobiet przyjmują rolę dowodzącą. Chodzi o wyłuskanie w trakcie wywiadu backgroundu psychologiczno-społecznego. To są informacje, które w pewien sposób indywidualizują pacjentów, co z kolei powinno prowadzić do indywidualizacji komunikacji oraz sposobów ordynowania i kontrolowania terapii. Dlatego tak ważne są umiejętności komunikacyjne, których lekarz powinien uczyć się przez całe życie.
Płeć jest jednym z głównych czynników uwzględnianych we współczesnych algorytmach oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, np. SCORE2. Jakie ma to implikacje?
P.J.: W systemie oceny ryzyka sercowo-naczyniowego SCORE2 płeć jest jednym z pięciu czynników, które uwzględniamy przy ocenie. Pozostałe czynniki to wiek, ciśnienie skurczowe, palenie tytoniu oraz stężenie cholesterolu nie-HDL. Ponieważ ryzyko sercowo-naczyniowe u kobiet jest mniejsze niż u mężczyzn, przy takim samym poziomie innych czynników, kobiety częściej kwalifikowane są do kategorii mniejszego ryzyka. W związku z tym rzadziej są intensywnie leczone, w szczególności mniej często osiągają wskazania do farmakologicznego leczenia hipercholesterolemii. Edukacja też może być w tym zakresie mniej skuteczna, bo panie otrzymują informację o znacząco mniejszym ryzyku sercowo-naczyniowym.
W wielu przypadkach płeć pacjenta może wpływać na decyzje kliniczne. Kolejną taką sytuacją jest decyzja o włączeniu leczenia przeciwzakrzepowego u chorych z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową. W skali CHA2DS2–VASc uwzględniona jest płeć żeńska. Czy to znaczy, że przy takim samym nasileniu innych schorzeń leczenie przeciwzakrzepowe należy włączać chętniej u kobiet niż u mężczyzn?
J.S.: Rzeczywiście w dziewięciostopniowej skali CHA2DS2–VASc, która pozwala ocenić stopień zagrożenia udarem mózgu [w przebiegu migotania przedsionków - przyp. red.], jednym z elementów jest płeć żeńska. Nie oznacza to jednak, że cecha ta występująca jako jedyny czynnik ryzyka, decyduje o rozpoczęciu leczenia. W skali można uzyskać od 0 do 9 punktów. Nie ma wątpliwości, że 0 punktów oznacza, że leczenie nie jest konieczne. Jeden punkt za płeć żeńską również nie determinuje włączenia terapii przeciwzakrzepowej. Dyskusje dotyczą populacji uzyskującej 1 punkt w przypadku mężczyzn i 2 punktów w przypadku kobiet, czyli grup o relatywnie niskim ryzyku wystąpienia udaru mózgu. Jednym z czynników ryzyka jest wiek, który może być punktowany jednym bądź dwoma punktami. Jako że ryzyko rośnie wraz z wiekiem, każdy, kto ma [migotanie przedsionków i - przyp. red.] 75 lub więcej lat ma wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego niezależnie od płci. Wśród innych punktowanych czynników znajduje się niewydolność serca, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, przebyty udar mózgu czy choroby naczyń. Jeśli pacjent zostanie oceniony na więcej punktów niż jeden, płeć wówczas ma znaczenie. Chociaż z badań wynika, że do 85. rż. udar mózgu częściej występuje u mężczyzn, to jednak przebieg choroby i jej leczenie daje znacznie gorsze rokowanie u kobiet. Dlatego we wspomnianej skali płeć ma dodatkowe znaczenie. Nie jest ona traktowana jako czynnik ryzyka, ale jako modyfikator. Podobnie jak w zawale serca, u kobiet dochodzi do późniejszego rozpoznania udaru mózgu, kobiety później otrzymują pomoc i rzadziej leczone są w nowoczesny sposób. Gorsze są również odległe wyniki leczenia. Wynika to także z wielochorobowości częstszej u kobiet. Udar mózgu najczęściej jest pochodną migotania przedsionków. Ku mojemu zdziwieniu w XXI wieku w wytycznych dotyczących migotania przedsionków mamy zapis, że „kobiety powinny być leczone tak samo nowocześnie jak mężczyźni”. Jakby nie było to oczywiste. Ponadto kobiety rzadziej włączane były do badań klinicznych, na co towarzystwa naukowe zwracają obecnie uwagę. Badania dotyczące zawału serca czy udaru mózgu uwzględniały kobiety w 20–30%. Na szczęście proporcje te poprawiają się, ale często opieramy się na danych ze starszych badań.
Symptomy zawału serca u kobiet często są inne niż u mężczyzn. Czy może być to przyczyną opóźnień w leczeniu zawału serca?
P.J.: Kobiety miewają tzw. nietypowe objawy zawału serca. Trzeba jednak wyjaśnić, że pierwotnie typowe objawy zawału serca opisano w odniesieniu do mężczyzn. Stąd nie powinniśmy objawów zgłaszanych przez panie nazywać nietypowymi. Kobiety chorują inaczej, więc symptomy są charakterystyczne właśnie dla tej płci. Często nie jest to ból uciskowy bądź piekący za mostkiem. Częściej niż u mężczyzn zawał przebiega bezbólowo, a jedynymi objawami mogą być duszność, złe samopoczucie, palpitacje, tachykardia. Naturalnie ma to wpływ na opóźnienie wezwania pomocy. Z takimi, nazwijmy to, mniej swoistymi objawami pacjentki rzadziej zgłaszają się po pomoc. Ponadto, kiedy już dojdzie do wezwania pomocy, mniej charakterystyczne dolegliwości nie będą tak oczywiste dla dyspozytora pogotowia jak w przypadku objawów u mężczyzn, w związku z czym może dojść do opóźnienia w postawieniu wstępnego rozpoznania. W efekcie opóźnienie przedszpitalne u kobiet bywa znacznie dłuższe niż u mężczyzn.
Czy kobiety chorują inaczej na niewydolność serca?
J.S.: Niewydolność serca jest zespołem objawów, do którego mogą prowadzić rozmaite choroby: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna, kardiomiopatie, zaburzenia rytmu, wady serca i inne np. zapalne. Ale istnieją przyczyny niewydolności serca, które dotyczą wyłącznie kobiet. Takim przykładem jest kardiomiopatia połogowa czy powikłania spowodowane chemioterapią nowotworu piersi. Kobiety stanowią ponad połowę pacjentów z niewydolnością serca. Poza objawami, z których najczęstszym jest ograniczenie tolerancji wysiłku, oznaczenie markerów niewydolności serca i badanie echokardiograficzne są istotnymi elementami rozpoznawania niewydolności serca. Obecnie, na podstawie badania echokardiograficznego dzieli się niewydolność serca na: niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową (≤40%), niewydolność serca z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową (41-49%) i niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (≥50%). Okazuje się, że kobiety częściej niż mężczyźni mają trudniejszą do rozpoznania niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzucania. Po części wynika to z częstszego u mężczyzn uszkodzenia serca spowodowanego chorobą dużych naczyń, chorobą wieńcową. U kobiet częściej przyczyną jest nadciśnienie tętnicze i zaburzenia mikrokrążenia spowodowane cukrzycą. Kobiety również inaczej reagują na leczenie, leki są przez nie nieco inaczej metabolizowane niż przez mężczyzn. Leczenie niewydolności serca wiąże się często ze wszczepieniem rozmaitych urządzeń. Jako że uszkodzenie serca może spowodować niebezpieczne dla życia zaburzenia rytmu serca, implantowane są kardiowertery-defibrylatory. Taki zabieg u kobiet wiąże się ze znacznie większym ryzykiem powikłań niż u mężczyzn. Kwalifikując je do takiej terapii, należy brać to pod uwagę. Natomiast kobiety lepiej niż mężczyźni reagują na implantację urządzeń resynchronizujących. Kobiety rzadziej mają wykonywane przeszczepy serca. U podłoża gorszych efektów leczenia u kobiet leży właśnie opóźnienie diagnostyczne, które wynika z tego, że panie później trafiają do lekarza. Ponadto – jak już wspomniałam – podkreślenia wymaga czynnik chorób współistniejących, których u kobiet występuje więcej, zwłaszcza z wiekiem. Kobiety są za to bardziej skrupulatne w przestrzeganiu zaleceń lekarskich, w przyjmowaniu leków.
Kogo łatwiej się leczy w warunkach intensywnej terapii, kobiety czy mężczyzn?
J.S.: Nie dzieliłabym tego problemu na płeć. Mówimy o pacjentach, którzy są w sytuacji zagrożenia życia i u których musimy podjąć nagłe decyzje terapeutyczne. Bez generalizowania pod kątem płci, podzieliłabym tych chorych na trzy grupy. Pierwsza grupa to ludzie, którzy nie chcą uczestniczyć w podejmowaniu decyzji terapeutycznych i całą odpowiedzialność cedują na lekarza. Ci są gotowi podpisać zgodę w ciemno, nie zapoznając się nawet z tym, co podpisują. Rolą lekarza jest dotarcie z istotnymi informacjami dotyczącymi potencjalnych korzyści i potencjalnego ryzyka związanego z leczeniem. Przedstawiciele drugiej grupy oczekują, że przy podawaniu informacji o planowanym postępowaniu będzie obecna bliska im osoba, z którą podejmą przemyślaną, świadomą decyzję. To jest sytuacja komfortowa, ułatwiająca przekazanie wszystkich ważnych informacji i wyjaśnienie wątpliwości. Jest jeszcze grupa osób, do których trudno dotrzeć, bo nie chcą zgodzić się na jakiekolwiek postępowanie. Niezależnie od tego, z której grupy mamy pacjenta, należy zadbać o to, aby otrzymał pełną informację dotyczącą korzyści i ryzyka wypływającego z leczenia oraz jakości uzyskiwanej przez miejsce, w którym jest leczony. Wracamy zatem do początku naszej rozmowy, czyli do kwestii komunikacji.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
