O efektach kardioneuroablacji opowiada w rozmowie z MP.PL prof. Sebastian Stec, ekspert Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Prof. Sebastian Stec. Fot. MP
Jerzy Dziekoński: Co to jest zbyt wolny rytm serca zwany bradykardią?
Prof. Sebastian Stec: Bradykardia to zbyt wolny rytm serca oceniany poniżej 50 uderzeń na minutę. Wówczas zaczynamy myśleć o objawowej bradykardii, która może być związana z pewnymi objawami, które odzwierciedlają, że serce, mózg i cały organizm nie pracują prawidłowo.
Jakie są objawy bradykardii?
Symptomy bradykardii są bardzo różne. Bradykardia może być ciągła, co oznacza stałą zwolnioną pracę serca. Może być też napadowa, czyli występująca nagle, z objawami ostrymi, prowadzącymi do omdleń, zatrzymania krążenia. W niektórych sytuacjach, kiedy po kilkudziesięciu sekundach serce nie podejmuje aktywności, prowadzi nawet do akcji reanimacyjnej. Po trzech minutach mówimy o nagłym zatrzymaniu krążenia.
Bradykardia stała wywołuje objawy nie do końca typowe: zmęczenie, duszność, osłabienie, zawroty głowy i obniżoną sprawność intelektualną mózgu, który niedostatecznie odżywiony prezentuje zaburzenia funkcji poznawczych. Człowiek staje się senny, trudno mu się skoncentrować, jest emocjonalnie osłabiony lub depresyjny. Osłabiony jest cały organizm, pacjent ma zimne kończyny i jest przewlekle zmęczony.
Występuje też bradykardia zależna od sytuacji wysiłkowej: serce powinno przyspieszyć podczas każdej aktywności fizycznej, natomiast zmiana pracy serca może być nieadekwatna. Jeśli u chorego serce nie przyspiesza, najczęściej odczuwa on osłabienie, wręcz potrzebę położenia się lub siadania, bo nie jest w stanie zbyt długo utrzymać pozycji stojącej.
Dlaczego zbyt wolna praca/rytm serca spowalnia lub odcina pracę mózgu?
Nagłe odcięcie pracy mózgu wiąże się z zapotrzebowaniem na energię. Nasz mózg potrzebuje odżywiania zwykle co 5–6 sekund. Jeśli nie otrzyma dawki, zaczyna wchodzić w fazę omdlenia, czyli utraty czynności podtrzymujących ośrodki równowagi i człowiek traci napięcie mięśni. Zbyt wolna praca serca powoduje stałe osłabienie funkcji mózgu. Mózg jest najbardziej czułym na spadki energii organem, który potrzebuje stałych dostaw glukozy, tlenu i nieustającego odbierania zużytych produktów. Jeśli cyrkulacja krwi w mózgu jest zbyt powolna lub przerywana, bardzo szybko ustępuje praca wyższych czynności; odpowiedzialne za nie ośrodki, żeby przetrwać, wchodzą w stan uśpienia lub spowolnienia swojej pracy.
Co powoduje, że serce człowieka w mechanizmie bradykardii zatrzymuje się lub bardzo zwalnia?
Mamy w wytycznych listę pięćdziesięciu czynników chorobowych, które mogą prowadzić do bradykardii. Można je podzielić na czynniki zewnętrzne, czyli np. leki albo niedoczynność tarczycy. Są też stany związane z chorobami serca – rozrusznik serca, jakim jest węzeł zatokowy, działa nieprawidłowo z powodu wady genetycznej lub ze starości.
Obecnie intensywnie zajmujemy się badaniem wpływu nerwów na serce. Można powiedzieć, że serce ma autonomiczny mózg działający niezależnie od mózgu w głowie, który otrzymuje sygnały mogące wywoływać na stałe lub napadowe spowolnienie pracy serca. Trzeba też powiedzieć, że nawet takie stany jak padaczka, uraz mózgu czy kręgosłupa mogą poprzez nerwy powodować zwolnienie pracy serca.
Mózg serca – czy istnieje? Czy kardiolog może badać i leczyć mózg serca?
Koncepcję mózgu serca opracowano przed kilku laty. Mamy komórki nerwowe, które łączą serce z mózgiem. Nauka najpierw podzieliła wszystkie organy, a teraz zaczyna łączyć je w jeden organizm. Oczywiście scalającym mechanizmem jest nie tylko krew i hormony krążące w organizmie, ale również nerwy, które docierają do serca, także przez rdzeń przedłużony i nerw błędny, stanowiący centralną autostradę nerwów. Są też komórki znajdujące się wewnątrz serca, stanowiące połączenia, interneurony, których sieć tworzy lokalny mózg serca. Wiemy, że jego funkcjonowanie wpływa na samo serce, rytm, moc, ale również na to, że serce „idzie spać”.
Od zawsze wiedzieliśmy, że podczas wydechu dochodzi do zwolnienia pracy serca. Zmienność oddechowa jest naturalna. Zwolnienie pracy serca w trakcie wydechu generowane jest przez nerw błędny, który wychodzi z mózgu i prowadzi do serca, płuc i organów trzewnych. Przebiega w okolicy tętnicy szyjnej. To miejsce można masować i w ten sposób zwalniać pracę serca – stosowany od wielu lat masaż zatoki szyjnej potrafi umiarowić częstoskurcz. Ale nie tylko, bo mamy coraz większy wpływ na pracę serca poprzez możliwość stymulowania nerwu błędnego. Ponadto, poprzez zabieg kardioneuromodulacji możemy likwidować komórki znajdujące się w mięśniu serca, które są patologicznymi przekaźnikami informacji. Oznacza to, że jesteśmy w stanie przeprowadzać operacje neurologiczne na mózgu serca. Poszukując tych komórek, najczęściej korzystamy z lokalizacji miejsc wyznaczanych na podstawie anatomii albo stymulacji serca. Serce może wówczas zwalniać lub blokować się, co oznacza, że w danym miejscu przebiegają szlaki nerwowe, będące składową mózgu serca. Od ponad 15 lat, a w Polsce od ok. dekady możemy wpływać na ten nerw, znosząc lub przyspieszając jego działanie poprzez zabieg kardioneuroablacji. Przez kilkadziesiąt lat patologiczne reakcje nerwów parasympatycznych i sympatycznych wpływających na „mózg serca” znosiliśmy przejściowo lekami.
Jeśli nie rozrusznik serca, to dlaczego kardioneuroablacja?
Kardioneuroablacja jest metodą, która mocno wpływa na unerwienie serca, na końcówki nerwów, powodujących, że serce stale lub napadowo pracuje zbyt wolno. Metoda ta została wynaleziona w Brazylii ponad 15 lat temu. W Polsce pierwszy zabieg wykonałem ponad 10 lat temu u pacjentki, która miała jednocześnie bradykardię i tachykardię – w spoczynku jej serce blokował nerw błędny, w stresie i wysiłku indukował się częstoskrucz ponad 180/min.
Kardioneuroablacja przeżywa w tej chwili na świecie rewolucję i rozkwit. Wiele ośrodków zaczyna w ten sposób leczyć zbyt szybki, zbyt nieregularny i zbyt wolny rytm serca. Metoda ta stanowi alternatywę dla wszczepienia rozrusznika sera. Jeśli dobrze zbadamy osobę chorą, jeśli określimy, że nerw błędny patologicznie wpływa na serce, możemy połączenie to zlikwidować na poziomie przedsionków i zniwelować jego wpływ. Zabieg wykonywany jest mało inwazyjnie poprzez naczynia żylne z asystą anestezjologa i inżynierów oraz lekarza sterującego elektrodami. Po ok. 1,5-godzinnym zabiegu jesteśmy w stanie od razu powiedzieć, czy unerwienie serca zostało odpowiednio zmodyfikowane.
Czy po dekadzie stosowania tej metody w kraju można powiedzieć, że to już polska specjalność?
Z radością mogę stwierdzić, że tak właśnie się stało. Mamy kilka ośrodków w Polsce, które prowadzą badania i stosują szeroko tę metodę. Jednym z nich jest ośrodek warszawski, z którego się wywodzę, kierowany przez prof. Kułakowskiego. Wykonano w nim pierwsze na świecie wiarygodne badanie randomizowane – ROMAN1, które stanowi podstawę do wprowadzenia tej metody do wytycznych.
W Polsce w tej chwili trwa pięć badań randomizowanych. Jesteśmy krajem wiodącym pod względem liczby zarejestrowanych w tej dziedzinie badań. Kieruję badaniem SAN.OK. Nazwa wskazuje na polskie miasto, ale tak naprawdę jest akronimem anglojęzycznego określenia SinoAtrial Node OK, czyli prawidłowy rytm serca. Realizowane są także badania Tele-spacer czy GENTLE, które pokazują, że możemy uniknąć wszczepienia rozrusznika w ponad 90% dobrze przebadanych i zakwalifikowanych chorych. Badanie GENTLE uzyskało zgodę komisji etycznej i ma szansę spopularyzować nowy sposób usuwania już wszczepionych rozruszników. W naszym rejestrze POLCA jest ponad 300 chorych, w tym kilkoro dzieci. Jesteśmy w stanie bezpiecznie wykonać ten zabieg u młodych ludzi, których, kiedy nie było innego sposobu leczenia, zaopatrzono w rozrusznik serca w prewencji omdleń i objawów zbyt wolnego rytmu serca. Dodatkowo zespół prof. Piotra Kułakowskiego organizuje od kilku lat międzynarodowe warsztaty kardioneuroablacji. Organizujemy także dla lekarzy wszystkich specjalności zajmujących się omdleniami konferencję interdyscyplinarną www.omdlenia2023.pl. Jej głównymi tematami w tym roku są „omdlenia i kardioneuroablacje” oraz omdlenia z „serca, mózgu i płuc”.
Jak wygląda zabieg kardioneuroablacji?
Zabieg wykonywany jest w asyście anestezjologa w znieczuleniu ogólnym, żeby organizm pozbawiony był bodźców stresowych. Stosowane są cewniki identyczne jak w przypadku ablacji. Przez nakłucia w żyłach udowych wprowadzane są elektrody do serca i badany jest układ elektryczny serca i prawidłowy bądź nieprawidłowy stan rozrusznika, węzła zatokowego, łącza przesionkowo-komorowego, i następnie – wykonywana jest stymulacja nerwu błędnego w okolicy żyły szyjnej wewnętrznej. Występuje wówczas przerwa w pracy serca. Jest to dla nas punkt wyjścia do aplikacji prądu w miejscach, gdzie anatomia mówi nam o odruchach stymulacji, gdzie znajdują się włókna nerwowe. Kiedy poddamy je aplikacji prądu, większość połączeń zniknie i nie będzie w stanie odrosnąć. Musimy pamiętać jednak o tym, że nerwy mają zdolność regeneracji. Są to jednak komórki pozazwojowe i zdolność ich regeneracji nie jest duża; mówimy raczej o niepełnym unerwieniu i tworzeniu się nowych połączeń, które decydują o tym, że 10% zabiegów nie przynosi pożądanego, trwałego efektu. Trzeba więc liczyć się z nawrotem dolegliwości.
W Polsce zabieg wykonywany jest w około 10 ośrodkach. Prąd aplikujemy przez 600–800 sekund zwykle w okolicy przegrody międzyprzedsionkowej z prawej i z lewej strony, po czym sprawdzamy czy przy stymulacji nerwu błędnego nie występują pauzy w pracy serca. Widzimy ponadto, czy – mimo znieczulenia – rytm serca przyśpiesza. To są elementy, które bierzemy pod uwagę podczas oceny bezpośredniej zabiegu.
Po zabiegu, oprócz miejsc, które zostały poddane ablacji, gdzie tworzą się blizny obejmujące miejsce unerwienia, nie pozostają większe ślady na ciele. Cały zabieg trwa od godziny do półtorej. Może zostać połączony z ablacją innej arytmii. Pacjent przebywa dobę w szpitalu.
Leczenie po zabiegu obejmuje terapię przeciwkrzepliwą przez dwa miesiące. Kontrolne badania dotyczą tzw. badań sercowo-naczyniowych i unerwienia serca. Dzięki temu możemy sprawdzić, czy zabieg jest odlegle skuteczny. Efekt tego zabiegu odczuwany jest nie tylko jako brak omdleń. Znika wiele objawów, pojawia się poczucie ciepła na twarzy, pacjenci mają ocieplone kończyny dolne, jaśniejszą głowę do aktywności intelektualnej, potrafią zgubić objawy bezdechu sennego i zaburzeń koncentracji i wreszcie mają szybszą pracę serca pozwalającą na prawidłowe funkcjonowanie w sytuacji zmęczenia spoczynkowego. Chorzy z powodu bradykardii przewlekłej zmagają się z lękiem przed snem i odpoczynkiem. W czasie odpoczynku ich organizm odczuwa jeszcze większe zwolnienie pracy serca. Zmienia się to po zabiegu. Na początku przyspieszona akcja serca może być dla pacjentów zaskakująca i trudno tolerowana. Serce przyśpiesza np. z 45 do 70 uderzeń na minutę. Chory może mieć poczucie niepokoju i ciągłego naenergetyzowania. Takie uczucie może utrzymywać się nawet przez dwa miesiące. Uspokajamy, że to efekt przejściowy, że organizm potrzebuje czasu, żeby się do nowej sytuacji przyzwyczaić.
Jak przebiega kwalifikacja do leczenia bradykardii?
Badania dobieramy indywidualnie. Podstawą są jednak testy autonomiczne z wykorzystaniem testu pochyleniowego oraz próba atropinowa (podanie dożylne atropiny w dawce co najmniej 0,02 mg/kg). W próbie atropinowej i jej modyfikacjach (np. z masażem zatoki szyjnej) potwierdzamy poprawę rytmu zatokowego o co najmniej 30% w ciągu 10 minut i zmianę parametrów przewodzenia. Potwierdzają one, że istnieje zależność zakłóceń rytmu serca od nerwu błędnego. Najistotniejszy jest wywiad, który naprowadza nas, w jakich sytuacjach i jakie objawy szczegółowe odczuwa chory. Złotym standardem jest oczywiście zapis EKG. To bardzo ważne, żeby objawy były z nim skorelowane. Musimy potwierdzić, że w momencie poczucia zmęczenia, pojawia się także spowolnienie pracy serca, np. do 35 uderzeń na minutę, że w momencie omdlenia wystąpił blok przewodzenia serca albo praca serca zatrzymała się na 10 sekund. Do tego służą coraz nowocześniejsze metody monitorowania, coraz częściej pacjenci mają monitorowane EKG na stałe w telefonie albo urządzenia badające puls. Idealnym rozwiązaniem jest wszczepienie rejestratora zdarzeń pod skórę, który monitoruje EKG. Chory za pomocą pilota może po omdleniu zarejestrować sytuację, która doprowadziła do takiego stanu. Analizujemy zapisy, wykonujemy Holter, EKG zwykłe, próby autonomiczne i możemy wówczas po wykluczeniu innych powodów bradykardii skierować pacjenta na zabieg wykonywany w kilku ośrodkach w kraju.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
