Obecnie większość zabiegów z dostępem minimalnie inwazyjnym w trybie planowym jest związana z niewielkim ryzykiem – mówi dr Witold Gerber, kardiochirurg z Polsko-Amerykańskich Klinik Serca Centrum Kardiologii i Kardiochirurgii w Bielsku-Białej, Grupa American Heart of Poland.
Dr n. med. Witold Gerber. Fot. mat. pras.
Monika Przybysz: Jakie choroby najczęściej Pan rozpoznaje u swoich pacjentów?
Dr n. med. Witold Gerber: Do naszego ośrodka trafiają pacjenci w różnym wieku z szerokim spektrum schorzeń, natomiast moja grupa pacjentów to głównie te osoby, które chorują na niedomykalność zastawki mitralnej, często w młodym wieku. Wobec powyższego na plan pierwszy w moich zabiegach wyszły zabiegi naprawcze i rekonstrukcyjne zastawki mitralnej. Wykonywane są w technice mało inwazyjnej, a ich skuteczność i trwałość jest bardzo duża. Ostatnie kilka lat to nawiązanie bardzo dobrej współpracy z kardiologami, którzy również docenili skuteczność tych metod i chętnie kierują do naszego ośrodka pacjentów z całego kraju.
Jaka jest różnica między procedurami kardiochirurgicznymi wykonywanymi na otwartym sercu a tymi wykonywanymi przez dostęp minimalnie inwazyjny?
Zarówno jeden zabieg, jak i drugi wykonywany jest przy użyciu krążenia pozaustrojowego, czyli jest to tzw. chirurgia otwartego serca. Natomiast jeżeli chodzi o dostęp chirurgiczny w operacjach minimalnie inwazyjnych mówimy tutaj o mini torakotomii prawostronnej bocznej. Jest to cięcie długości około 5 cm z krążeniem pozaustrojowym realizowanym z dostępu przez naczynia udowe. Mimo że operuje się przez tzw. dziurkę od klucza, mamy lepsze wejrzenie w zastawkę na wprost (linia długa serca przebiega właśnie w tym kierunku, w którym patrzymy), a przez nią również w głąb lewej komory serca. Jest to dla mnie bardzo istotne, ponieważ często te zabiegi polegają na wszczepieniu gorateksowych sztucznych nici ścięgnistych, które kotwiczę na mięśniach brodawkowatych – wgląd w lewą komorę znakomicie to ułatwia. Wykonując ten zabieg ze sternotomii, czyli z dostępu przedniego, dużego i szerokiego, wiążącego się z przecięciem mostka, musimy zastosować retraktory i podciągnąć strop lewego przedsionka wysoko ku górze. Takie działanie zdecydowanie zmniejsza pole widzenia zastawki i lewej komory. Zatem paradoksalnie mniejsze cięcie i mniejszy dostęp daje mi dużo lepsze możliwości do rozległego rekonstruowania zastawki. Mam tutaj na myśli również operowanie zastawki trójdzielnej, jak i przegrody międzyprzedsionkowej.
Kardiologia i kardiochirurgia to współpraca dwóch ważnych specjalizacji – co Pan o tym myśli?
W moim odczuciu, w ciągu 10 lat, ta współpraca bardzo się zmieniła i z każdym dniem jest coraz lepsza. Prof. Andrzej Bochenek w wielu swoich wypowiedziach podkreśla, jak ważna jest współpraca tych dwóch specjalizacji. Opiera się ona przede wszystkim na zaufaniu kardiologa do danego operatora i skierowaniu do niego pacjenta. W naszym ośrodku działa system konsultancki, co oznacza, że chorym zajmuje się od początku do końca jeden kardiochirurg. Chciałbym dodać, że współpraca kardiologa i kardiochirurga opiera się na bardzo profesjonalnych i bezpośrednich relacjach. To, że zoperowany pacjent wraca do kardiologa i jego stan zdrowia się polepsza, jest zachętą do dalszej współpracy i kierowania kolejnych pacjentów.
Jak duża jest skala zabiegów małoinwazyjnych we współczesnej kardiochirurgii?
Z mojego ostatniego zestawienia wynika, że w naszym ośrodku ponad 90% wykonywanych zabiegów rekonstrukcji lub wymiany zastawki mitralnej i trójdzielnej to zabiegi z dostępu małoinwazyjnego. Dla porównania, w Polsce jest to około 40%, co świadczy jeszcze o dużej przestrzeni dla tego rodzaju zabiegów. W dużych ilościach te zabiegi wykonywane są tylko w 4 ośrodkach w naszym kraju, a my jako Centrum Kardiologii i Kardiochirurgii w Bielsku-Białej jesteśmy na drugiej pozycji.
Jakie są potencjalne ryzyka i powikłania związane z operacjami kardiochirurgicznymi oraz w jaki sposób możemy je zminimalizować?
Obecnie większość zabiegów z dostępem minimalnie inwazyjnym, które są wykonywane w trybie planowym, kiedy możemy dobrze przygotować pacjenta i dobrze znamy jego przebieg choroby, jest związana z niewielkim ryzykiem. Jest ono znacznie niższe, niż gdyby tę wadę tylko obserwować i zachowawczo leczyć.
Rozwój kardiochirurgii przez ostatnie 20 lat jest bardzo znaczny. Przez ostatnie lata „nauczyliśmy się” chirurgii serca, wiemy, czego unikać i jakich reguł przestrzegać. Do tego rozwoju przyczyniła się nowa technologia, lepsze monitorowanie chorego, jak chociażby przy użyciu echokardiografii przezprzełykowej śródoperacyjnej. W leczeniu pacjenta mamy już do dyspozycji obraz 3D, który bardzo nas wspomaga. Każdy zabieg związany z wymianą czy rekonstrukcją zastawki, rozpoczyna się wykonaniem bardzo dokładnego badania przezprzełykowego. Takie działanie pozwala nam uzyskać informację o budowie zastawki i o tym, jak ona działa oraz na czym polega jej patologia. Kiedy dostaję od pacjentów pytanie na temat bezpieczeństwa czy ryzyka powikłań, odpowiadam im z pełnym przekonaniem i odpowiedzialnością, że jest to najbardziej dopracowany i zrutynizowany zabieg, z ryzykiem na najmniejszym możliwym poziomie.
Czy kardiochirurgia może być stosowana jako leczenie zapobiegawcze, a nie tylko reaktywne w przypadku pewnych schorzeń?
Obecnie z licznych metaanaliz wiadomo, że pozostawienie u chorego takiej nawet bezobjawowej niedomykalności zastawki mitralnej istotnej echokardiograficznie powoduje śmiertelność pięcioletnią wynoszącą od 8 do 14%, podczas gdy ryzyko operacyjne to zaledwie 1%. Bazując na tym, że potrafimy obecnie skutecznie i trwale leczyć chirurgicznie zastawkę, warto robić zabiegi wcześniej, kiedy pacjent nie ma jeszcze mocno zarysowanych objawów. W tej sytuacji możemy uniknąć uszkodzenia lewej komory (sferyczna przebudowa), co w efekcie końcowym daje inwalidztwo sercowe, zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego lewej komory, doprowadza do uszkodzenia wtórnie zastawki trójdzielnej, zaburza rytm w postaci migotania przedsionków. Taki rozdęty lewy przedsionek na skutek niedomykalności zastawki mitralnej jest znacznie bardziej skłonny do rozwinięcia migotania przedsionków. Cały proces może doprowadzić do niebezpiecznej sytuacji w postaci uszkodzenia funkcji serca oraz powikłań zakrzepowo–zatorowych, tj. udaru mózgu.
Jak wygląda rehabilitacja i okres rekonwalescencji po zabiegach małoinwazyjnych?
Pobyt okołooperacyjny w naszym ośrodku trwa tydzień. Pacjent jest samodzielny w poruszaniu się, w trzeciej dobie od zabiegu. Po wykonanym zabiegu proponujemy, aby chory skorzystał z 3-tygodniowego pobytu w sanatorium w Ustroniu. Bardzo często mamy pacjentów z dalszych części Polski, zatem mała odległość sanatorium od naszego ośrodka pozwala nam na większą kontrolę stanu zdrowia pacjenta. Kolejny miesiąc to już czas na to, aby zapomnieć o tym, że było się operowanym.
Co pomaga w codziennej pracy z pacjentem?
To, co mi pomaga w największym stopniu, to niezwykle zgrany, dobrze dobrany i dopasowany zespół współpracowników. Zabiegi wykonywane od 2011 roku pomogły nam zbudować doświadczoną grupę anestezjologów, perfuzjonistów, pielęgniarek anestezjologicznych, pielęgniarek instrumentariuszek, rehabilitantek. Trudno byłoby znaleźć bardziej życzliwe i oddane pracy pielęgniarki, niż nasze, co często podkreślają pacjenci. Dzięki tym wszystkim osobom i ich profesjonalnemu podejściu do pracy pacjenci mają się dobrze.
Czy studenci dziś chętnie wybierają specjalizację kardiochirurgii?
Ze względu na długą ścieżkę dochodzenia do samodzielności w zawodzie kardiochirurga chęć wyboru tej specjalizacji niestety nie jest za wielka. Prof. Friedrich Mohr z Kliniki Kardiochirurgii w Lipsku, u którego robiłem specjalizację i współpracowałem z nim kilka lat, zwykł był mówić, że jest to 10 000 godzin dodatkowego zaangażowania, aby osoba rozpoczynająca pracę osiągnęła poziom samodzielnego operatora. Jeśli ktoś już wybierze ten kierunek rozwoju zawodowego, w przyszłości będą to lekarze absolutnie zaangażowani i poświęceni tej dziedzinie. Aby wykonywać tę pracę i mieć z niej radość, trzeba ją kochać – wówczas się nie czuje, że jest to ciężka praca.
Największe wyzwania dla polskiej kardiochirurgii na najbliższe lata?
Patrząc na mały odsetek osób wybierających tę specjalizację, najważniejszym wyzwaniem będzie pozyskanie nowych adeptów tej dziedziny. Ze względu na to, że kardiochirurgia będzie stawała się coraz mniej inwazyjna, będzie trzeba zadbać o nowy poziom współpracy z kardiologami. Wprowadzenie nowych technik operacyjnych, które będą jeszcze mniej inwazyjne niż te, które w tej chwili wykonujemy. To są wyzwania na najbliższe lata. Prof. Andrzej Bochenek mawia, że kardiolodzy stają się coraz bardziej inwazyjni, a my kardiochirurdzy coraz mniej inwazyjni. Pewnie spotkamy się gdzieś w pół drogi.
Rozmawiała Monika Przybysz
