×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Suplementacja witaminy D u kobiet w ciąży

lek. Ewelina Stefanowicz
Kociewskie Centrum Zdrowia

Źródłem witaminy D jest światło słoneczne oraz pożywane pokarmy i wzbogacone produkty żywnościowe. Ze względu na małą ekspozycję na światło słoneczne niezbędna jest zwykle dodatkowa suplementacja tej witaminy, szczególnie u kobiet będących w ciąży.


Fot. pixabay.com

Fizjologia

Istnieją dwie formy witaminy D oraz wiele jej metabolitów:

  • witamina D2 (ergokalcyferol) znajdująca się w niektórych roślinach oraz drożdżach
  • witamina D3 (cholekalcyferol) jest wytwarzana w skórze (pod wpływem promieniowania ultrafioletowego światła słonecznego); znajduje się też w pokarmach zwierzęcych, takich jak ryby morskie o dużej zawartości tłuszczu, żółtko jajek i wątroba.

Witamina D3 oraz D2 muszą zostać przetworzone w wątrobie, a następnie nerkach do form aktywnych o identycznym działaniu, by mogły pełnić swoją właściwą funkcję. Jedynym czynnym biologicznie metabolitem jest 1,25 dihydroksywitamina D [1,25(OH)2D].

Działanie witaminy D

Działanie witaminy D polega przede wszystkim na:

  • regulowaniu stężenia wapnia i fosforu we krwi
  • zmniejszeniu wydzielania hormonu produkowanego przez przytarczyce (parathormonu)
  • wspieraniu mineralizacji kości,
  • regulacji prawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego.

W prawidłowej ciąży matczyne stężenie 1,25(OH)2D wzrasta stopniowo w I trymestrze, osiągając najwyższą wartość (dwukrotnie większą w porównaniu sprzed ciąży) w III trymestrze. Stężenie witaminy D u płodu jest o ok. 20% niższe niż u matki. Dlatego też niedobór witaminy D przenosi się wertykalnie – z matki na płód. Małe stężenie witaminy D predysponuje do hipokalcemii bezpośrednio po porodzie oraz krzywicy w następnych miesiącach życia. Stężenie witaminy D w mleku matki odpowiada stężeniu we krwi, tak że dzieci karmione piersią przez matki z niedoborem witaminy D są również narażone na ten niedobór.

Wykazano, że aktywna postać witaminy D wpływa na rozwój narządu rodnego w życiu płodowym oraz prawidłowy rozwój trofoblastu, czyli struktury, z której rozwija się łożysko. Wydaje się, że dzięki jej działaniu zmniejsza się ryzyko powikłań ciąży, takich jak stan przedrzucawkowy, cukrzyca ciążowa oraz prawdopodobieństwo urodzenia dziecka o małej masie urodzeniowej (<2500 g). Ponadto według niektórych doniesień prawidłowe stężenie witaminy D może zmniejszyć prawdopodobieństwo powikłań krwotocznych w okresie porodu i połogu.

Źródła witaminy D

Światło słoneczne

Ponad 90% zapotrzebowania na witaminę D jest pokrywane przez ekspozycję na światło słoneczne. Już 20-minutowa ekspozycja na letnie słońce u osób o jasnej karnacji skóry, ubranych tylko w kostium kąpielowy, daje produkcję odpowiadającą 15 000–20 000 IU witaminy D, chociaż stężenia 25 (OH) D przy tej samej ekspozycji na słońce są indywidualnie zróżnicowane. Ponadto ilość wytworzonej witaminy D w tej samej jednostce czasu jest zależna od pigmentacji skóry i dużo mniejsza u osób ciemnoskórych. Skuteczne wytwarzanie witaminy D jest również możliwe pod wpływem działania lamp UVB, pod warunkiem, że emitują one odpowiednie promieniowanie ultrafioletowe o długości fali 290–315 nm.

Przedłużająca się ekspozycja na słońce (szkodliwa, jeśli chodzi o choroby skóry, w tym nowotwory) nie powoduje wytworzenia nadmiernych ilości witaminy D, gdyż zapobiega temu mechanizm procesów degradacyjnych i powstawania nieaktywnych związków. Nieznane są więc przypadki zatrucia witaminą D wskutek bardzo długiego opalania się. Ewentualny nadmiar witaminy D jest magazynowany w tkance tłuszczowej w postaci 25 (OH) D (kalcydiolu) i uwalniany przez okres 1–2 miesięcy, jeśli brak jest ekspozycji na światło słoneczne np. w miesiącach zimowych.

Jednak w szerokości geograficznej, w której leży Polska, możliwość syntezy skórnej witaminy D istnieje tylko od marca do września, w godzinach od 10–15, zakładając co najmniej 30-minutową ekspozycję na słońce przy odsłoniętych ramionach i częściowo nogach, bez stosowania filtrów ochronnych. W pozostałych miesiącach brak jest praktycznie syntezy witaminy D w skórze.

Dodatkowym czynnikiem ograniczającym syntezę skórną witaminy D jest narastająca obawa przed nowotworami skóry przy nadmiernej ekspozycji na słońce, stosowanie filtrów ochronnych oraz znaczne ograniczanie aktywności życiowej na wolnym powietrzu.

Pokarmy i produkty żywnościowe

Źródłem witaminy D są też spożywane pokarmy i wzbogacone produkty żywnościowe. Najbogatsze w witaminę D (i kwasy tłuszczowe omega-3 potrzebne zwłaszcza dla kobiet w ciąży) w polskich produktach żywnościowych są ryby, a wśród nich świeży węgorz, śledź w oleju i marynowany, gotowany i pieczony łosoś, gotowana i pieczona makrela, a także ryby z puszki (tuńczyk i sardynki). 100 gramów tych pokarmów zawiera od 150–1200 UI witaminy D. Ich spożywanie jest w Polsce niedostateczne, zarówno ze względu na cenę, jak i dostępność. Wzbogacone w witaminę produkty żywnościowe są w krajach europejskich nieliczne.

Niedobór witaminy D

Niedobór witaminy D na świecie ma charakter pandemii i dotyczy wszystkich grup wiekowych i regionów geograficznych.

Wśród czynników odpowiedzialnych za ten stan wymienia się niedostateczną ekspozycję na słońce (spędzanie czasu głównie w pomieszczeniach zamkniętych, sposób ubierania się), zmniejszającą się z wiekiem syntezę witaminy D w skórze, niskie spożycie witaminy D, otyłość i duży stopień pigmentacji skóry.

W wielu badaniach epidemiologicznych przeprowadzanych wśród ciężarnych ze Stanów Zjednoczonych, Europy Północnej oraz Bliskiego Wschodu udokumentowano, na podstawie małego stężenia 25 (OH) D (poniżej 50 nmol/l), występowanie niedoboru tej witaminy u 26–90% kobiet w ciąży, Na niedobory tej witaminy najbardziej narażone są kobiety otyłe (BMI >30).

Nie ma wielu danych oceniających populacyjne występowanie niedoboru witaminy D u kobiet ciężarnych w Polsce. W jednej z prac stwierdzono niemal powszechnie występujący niedobór witaminy D u zdrowych, urodzonych w terminie noworodków, niezależny od pory roku oraz stosowania suplementacji witaminy D u ich matek w czasie ciąży (witamina D zawarta w preparatach suplementacyjnych w średniej ilości 420 IU). Dane te mogłyby przemawiać nie tylko za niedoborem witaminy D u kobiet w ciąży, ale wskazywać również na niedostateczną dawkę suplementacyjną stosowaną w dostępnych preparatach. Niedobór witaminy D w czasie ciąży łączono z występowaniem cukrzycy ciężarnych, stanu przedrzucawkowego, małą masą urodzeniową noworodka, noworodkową hipokalcemią i drgawkami, opóźnionym rozwojem, chorobami kości w tym krzywicą, występowaniem sapki, wyprysku dziecięcego i astmy, ale siła dowodów na przytoczone związki była zróżnicowana. Wydaje się, że niedobór witaminy D może być jedną z przyczyn poronień nawracających.

Suplementacja witaminy D u kobiet w ciąży

Badania prowadzone na dużych grupach kobiet ciężarnych wykazały, iż najkorzystniejszy wpływ na prawidłowy przebieg ciąży ma rozpoczęcie przyjmowania witaminy D w czasie, kiedy dochodzi do implantacji łożyska, mechanizm tego korzystnego działania nie został jeszcze do końca poznany.

Dawka suplementacyjna witaminy D zalecana w niemal całej Europie oraz Stanach Zjednoczonych wynosi co najmniej 600 IU na dobę. Autorzy polskich wytycznych z 2020 roku wskazują na konieczność zapewnienia prawidłowych zasobów witaminy D przed planowaną ciążą. Zalecana dawka witaminy D u kobiet o prawidłowym BMI, bez wykładników jej niedoboru w okresie ciąży oraz karmienia piersią wynosi 1500–2000 IU na dobę, natomiast u kobiet otyłych dawkę tę można zwiększyć do 4000 IU, gdyż do tego poziomu nie wykazano działań niepożądanych suplementacji. Optymalnym postępowaniem w okresie ciąży i karmienia piersią byłoby oznaczenie stężenia we krwi 25 (OH) D u kobiet i dobranie indywidualnie zróżnicowanej dawki tak, aby stężenie to było większe niż 50 ng/ml.

Badanie to ma szczególne zastosowanie w chorobach mogących wiązać się z niedoborami witaminy D:

  • otyłością,
  • chorobami nerek,
  • chorobami jelit,
  • chorobami tarczycy,
  • u osób przyjmujących leki przeciwpadaczkowe czy też antyretrowirusowe.

Ryzyko działań niepożądanych zwiększa się powyżej dawki 4000 IU, szczególnie powyżej 10000 IU. Witamina D w dawkach suplementacyjnych jest lekiem bezpiecznym niewykazującym działania uszkadzającego płód. Nie ma wyników badań, na temat tego jak wpływa przedawkowanie na rozwój płodu u człowieka, natomiast przeprowadzono badania u zwierząt, u których zaobserwowano zależne od dużych dawek opóźnienia rozwoju wewnątrzmacicznego, wady układu kostnego oraz wady układu krążenia.

Zapamiętaj

  1. Głównym źródłem witaminy D (90% zapotrzebowania) jest jej synteza w skórze, nie należy więc unikać rozsądnej ekspozycji na słońce w okresie od marca do października, również w ciąży.
  2. Najlepszą podstawą do wdrożenia i ewentualnej kontynuacji suplementacji witaminy D jest określenie stężenia 25 (OH) D we krwi.
  3. U kobiet w ciąży unikających przebywania na słońcu oraz stosujących dietę ubogą w witaminę D należy wdrożyć w II trymestrze ciąży suplementację w dawce 1500–2000 IU dziennie.

Piśmiennictwo

  1. Barret H., McElduff A.: Vitamin D and pregnancy: an old problem revisited. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2010; 24: 527–539
  2. Holick M.F.: Sunlight and witamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers and cardiovascular disease. Am. J. Clin. Nutr., 2004; 80 (suppl); 1678–1699
  3. Thacher T.D., Clarke B.L.: Vitamin D insufficiency. Mayo Clin. Proc: 2011; 88: 50–60
  4. Czech-Kowalska J., Dobrzańska A., Gruszfeld D. i wsp.: High prevalence of neonatal vitamin D deficiency – rationale for reevaluation of vitamin D supplementation during pregnancy. Archives of Perinatal Medicine, 2008; 14, 18–22
  5. Bodnar L.M., Catov J.M., Zmuda J.M. i wsp.: Maternal serum 25-hydroxyvitamin D concentrations are associated with small-for-gestational age births in white women. J. Nutr., 2010; 140: 99–1006
  6. Scholl T.O., Chen X.: Vitamin D intake during pregnancy: association with maternal characteristics and infant birth weight. Early Hum. Dev., 2009; 85: 231–234
  7. Dawodu A., Agarwal M., Sankarankutty M. i wsp.: Higher prevalence of vitamin D deficiency in mothers of rachitic than nonrachitic children. J. Pediatr., 2005; 147: 109–111
  8. Devereux G., Litonjua A.A., Turner S.W. i wsp.: Maternal vitamin D intake during pregnancy and early childhood wheezing. Am. J. Clin. Nutr., 2007; 85: 853–859
  9. Robinson C.J., Alanis M.C., Wagner C.L. i wsp.: Plasma 25-hydroxyvitamin D levels in early-onset severe preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol., 2010; 203: 366.e 1-6.
  10. Roth D.E.: Vitamin D supplementation during pregnancy: safety considerations in the design and interpretation of clinical trials. J. Perinatol., 2011 Jan 20. Journal of Perinatology, 20 January 2011. [doi:10.1038/jp.2010.203]
  11. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych
  12. Brown B., Wright C.: Safety and efficacy of supplements in pregnancy. Nutr Rev. 2020 Jan 11:nuz101.
  13. Hollis B.W.: Vitamin D status during pregnancy: The importance of getting it right. EBioMedicine. 2019 Jan; 39: 23–24
  14. Chen Y., Zhu B., Wu X. i wsp.: Association between maternal vitamin D deficiency and small for gestational age: evidence from a meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ Open. 2017; 7(8):e016404.
  15. American Association for Clinical Chemistry. "Vitamin D Tests". Lab Tests Online (USA). https://labtestsonline.org/tests/vitamin-d-tests (access: 2020-07-18).
Ewelina Stefanowicz
Lekarz w trakcie specjalizacji z położnictwa i ginekologii. Szkoli się nieustannie w pracy oraz na kursach i stażach zewnętrznych. Główne zainteresowania zawodowe to ginekologia zabiegowa i ultrasonografia. Pracuje w Kociewskim Centrum Zdrowia w Starogardzie Gdańskim.
19.07.2021

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Zachorowania w Polsce - aktualne dane

Covid - aktualne dane
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 12 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Wyjątkowe sytuacje. Towarzyszenie osobie chorej na COVID-19
    Czy szpital może odmówić zgody na towarzyszenie hospitalizowanemu dziecku? Jak uzyskać zgodę na towarzyszenie osobie, która umiera w szpitalu z powodu COVID-19?
    Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.
  • Wyjątkowe sytuacje. Kiedy chorujesz na COVID-19
    Czy chory na COVID-19 może wyjść ze szpitala na własne żądanie? Jak zapewnić sobie prawo do niezastosowania intubacji. Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.