Niedrożność przewodu pokarmowego

Co to jest niedrożność przewodu pokarmowego?

Niedrożność przewodu pokarmowego to stan, w którym następuje zatrzymanie procesu przemieszczania się trawionych resztek pokarmu przez przewód pokarmowy. Niedrożność przewodu pokarmowego może być pełna – zupełne zatrzymanie pasażu pokarmu i wydzielin jelitowych – lub niepełna – częściowe zatrzymanie przejścia przez światło jelita. Zamknięcie światła przewodu pokarmowego może nastąpić na każdym jego odcinku – zatem w obrębie przełyku, żołądka, jelita cienkiego oraz jelita grubego. W zależności od umiejscowienia niedrożności rozróżnia się niedrożność wysoką, czyli dotyczącą początkowych odcinków przewodu pokarmowego oraz niedrożność niską – dotyczącą końcowych odcinków przewodu pokarmowego. Jeżeli niedrożność występuje w kilku miejscach przewodu pokarmowego naraz, mówimy wówczas o wielopoziomowej niedrożności przewodu pokarmowego. Ponadto dokonuje się także rozróżnienia w zależności od mechanizmu, w wyniku którego następuje zatrzymanie przechodzenia pokarmu przez jelita. Wyróżnia się wtedy niedrożność mechaniczną, gdy spowodowana jest fizycznym, namacalnym (np. przez guz) zamknięciem światła przewodu pokarmowego oraz porażenną – gdy stanowi wynik zatrzymania pracy jelit, czyli jelita niejako zatrzymują się i nie przesuwają zawartej w nich treści w kierunku odbytu.

Jakie są przyczyny niedrożności przewodu pokarmowego?

Istnieje szereg chorób, w przebiegu których może dojść do niedrożności przewodu pokarmowego. Najważniejszym podziałem wskazującym na przyczynę niedrożności przewodu pokarmowego jest podział na niedrożność mechaniczną i porażenną.

Do niedrożności mechanicznej dochodzi, gdy następuje fizyczne zamknięcie światła jelita. Może do tego dojść na skutek wzrostu w świetle jelita guza, najczęściej nowotworu złośliwego, ucisku z zewnątrz wywołanego przez strukturę (najczęściej również guz nowotworowy) rosnącą w jamie brzusznej, ale poza jelitem, skręcenia jelita zamykającego w całości jego światło lub wciągnięcia jelita w guz nowotworowy wywodzący się z innego organu. Typowym stanem niedrożności mechanicznej jelita jest niedrożność spowodowana uwięźnieciem, czyli inaczej przychwyceniem w ucisku pętli jelita w obrębie przepukliny brzusznej, np. przepukliny pachwinowej, pępkowej lub pooperacyjnej. Innym klasycznym przekładem niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego jest także niedrożność spowodowana ciałem obcym, np. połykanymi przez przemytników workami z narkotykami.

Niedrożność porażenna może być wywołana przez cały szereg czynników. Do najbardziej typowej i jednocześnie najczęściej występującej niedrożności porażennej przewodu pokarmowego dochodzi po każdym zabiegu wykonywanym w jamie brzusznej. Na skutek urazu związanego z operacją, jelita niejako odruchowo zatrzymują się na pewien czas, liczony od godzin do dni w zależności od rodzaju i sposobu przeprowadzenia operacji. Pooperacyjna niedrożność porażenna trwa najkrócej po operacjach laparoskopowych oraz operacjach, w których nie wykonywano wycięcia jelita (np. laparoskopowe wycięcie pęcherzyka żółciowego), a najdłużej po rozległych operacjach jelit wykonywanych sposobem klasycznym z otwarciem jamy brzusznej. O ile niedrożność porażenna po zabiegach operacyjnych jest stanem fizjologicznym, czyli normalnym, istnieje też wiele sytuacji, w których niedrożność porażenna jest jednym z elementów choroby. Dzieje się tak np. we wszystkich stanach zapalenia otrzewnej bez względu na jej przyczynę. Stan zapalny otrzewnej, czyli cienkiej błony wyściełającej narządy w obrębie jamy otrzewnej, w tym jelita oraz ściany jamy otrzewnej od środka, wywołuje odruchowe zatrzymanie perystaltyki jelita, czyli niedrożność porażenną. Ponadto niedrożność porażenna przewodu pokarmowego może się rozwinąć w przebiegu niektórych chorób metabolicznych, jak np. w niewydolności nerek.

Jak często występuje niedrożność przewodu pokarmowego?

Jak się objawia niedrożność przewodu pokarmowego?

Niedrożnośc przewodu pokarmowego objawia się typowo trzema grupami objawów: bólem brzucha, wymiotami, zatrzymaniem wiatrów i stolca.

Jeżeli przyczyna niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego leży na początku przewodu pokarmowego (np. w części żołądka zwanej odźwiernikiem), dominującym objawem będą masywne i uporczywe wymioty, natomiast początkowo może wogóle nie dojść do zatrzymania gazów i stolca (jelito poniżej miejsca mechanicznego zamknięcia będzie się początkowo normalnie opróżniało). Z kolei w wypadku niedrożności zlokalizowanej nisko w przewodzie pokarmowym (np. w odbytnicy) dominującym objawem będzie ból brzucha (wywołany przez rozdęte jelito powyżej przeszkody mechanicznej) oraz zatrzymanie wiatrów i stolca, a wymioty dołączą się w poźniejszym okresie, kiedy nastąpi znacznego stopnia wypełnienie całej długości jelita zalegającą treścią. Istotne jest, że zawartość jelit to nie tylko to, co dostaje się tam w formie pokarmu oraz napojów. Przewód pokarmowy produkuje na całej swojej długości różnego rodzaju wydzieliny, które dostają się do śwatła jelita w objętości nawet do 8 l na dobę. Oczywiście, w warunkach zdrowia większa część tej objętości jest ze światła jelita wchłaniana i tylko niewielka część wydostaje się z kałem. Ale w sytuacji niedrożności przewodu pokarmowego, nieprzyjmowanie pokarmu i napojów nie wpływa istotnie na objętośc treści w jelicie. Innymi słowy, pacjent może wymiotować nawet obficie, jeżeli od dłuższego czasu nic nie pił. Również stopień wzdęcia jelit będzie narastał, pomimo że chory przestał już jakiś czas wcześniej przyjmować pokarmy i płyny.

W zależności od mechanizmu, w jakim dochodzi do niedrożności przewodu pokarmowego oraz miejsca, w którym do niej dochodzi (w wypadku niedrożności mechanicznej) nasilenie poszczególnych grup objawów może być różne, niemniej wspomniane objawy stanowią dość charakterystyczny obraz niedrożności przewodu pokarmowego. Ponadto do wspomnianych objawów mogą się dołączyć: wzdęcie brzucha, brak apetytu, osłabienie, suchość ust oraz innych błon śluzowych, spadek ciśnienia krwi, przyspieszone tętno, zaburzenia świadomości wywołane przez zaburzenia elektrolitowe (utratę płynów i zmiany w stężeniu istotnych elemnetów równowagi organizmu, jak sód i potas).

Co robić w przypadku wystąpienia objawów niedrożności przewodu pokarmowego?

Każdy uporczywy ból brzucha, zwłaszcza z towarzyszącymi wymiotami stanowi wskazanie do zgłoszenia się do lekarza. Silny ból brzucha, zwłaszcza taki, którego natężenie powoduje, że chory przerywa wszystkie inne zajęcia i musi się położyć, a także, gdy dołączą do niego wymioty jest objawem wymagającym szybkiej oceny lekarskiej, a w szczególności oceny chirurgicznej. Badanie brzucha przez chirurga pozwoli ocenić czy ból brzucha nie jest objawem niedrożności i czy nie wymaga doraźnej, czyli natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie niedrożności przewodu pokarmowego?

Podstawowym narzędziem pozwalającym na ustalenie rozpoznania niedrożności przewodu pokarmowego jest wywiad oraz badanie. W znacznej części przypadków niedrożności przewodu pokarmowego już na podstawie wyników tych dwóch badań można będzie ustalić rozpoznanie. Pomocne są także badania dodatkowe, laboratoryjne krwi oraz RTG jamy brzusznej na stojąco. Zwłaszcza w tym ostatnim badaniu obraz niedrożności jest bardzo charakterystyczny. Należy jednak pamiętać, że o pełnym rozpoznaniu niedrożności przewodu pokarmowego decydują objawy i stan pacjenta, a nie wyniki badań dodatkowych. W niektórych przypadkach dodatkowym badaniem wykonywanym u chorych z niedrożnością przewodu pokarmowego jest tomografia komputerowa brzucha. Jest to badanie dające lekarzowi wiele informacji o stanie narządów jamy brzusznej, zwłaszcza jeżeli funkcja nerek pozwala na podanie w trakcie badania kontrastu dożylnego. Niestety badanie to wiąże się z napromieniowaniem ciała chorego. Poprawnie przeprowadzony wywiad lekarski oraz dokładne badanie chorego poparte wynikami podstawowych badań krwi bardzo często pozwalają na ustalenie rozpoznania i rozpoczęcie leczenia bez konieczności przeprowadzania niepotrzebnie obciążającego badania tomograficznego. Oczywiście badanie to jest wskazane i jest wykonywane u tych chorych, u których przeprowadzone badania podstawowe nie pozwoliły na ustalenie pewnego rozpoznania.

Jakie są metody leczenia niedrożności przewodu pokarmowego?

Leczenie niedrożności przewodu pokarmowego jest chirurgiczne. Nie oznacza to, że każda niedrożność przewodu pokarmowego wymaga leczenia operacyjnego. Jednak to właśnie chirurg, znający patofizjologię zjawiska niedrożności oraz dysponujący umiejętnościami pozwalającymi rozwiązać niedrożność zarówno w wyniku operacji, jak i leczenia zachowawczego, powinien podejmować decyzję o tym, czy operacja jest w ogóle potrzebna, czy jest potrzebna natychmiast oraz czy możliwe jest leczenie nieoperacyjne.

Niedrożność porażenna występująca po innych zabiegach operacyjnych jest, jak wspomniano, zjawiskiem normalnymi i jako takie nie wymaga żadnego leczenia. Ostatnio podejmuje się próby skrócenia czasu trwania pooperacyjnej niedrożności jelit. W tym celu chorym po operacji podaje się, np. czarną kawę lub gumę do żucia. Jednocześnie często zachęca się chorych do szybkiego rozpoczynanai przyjmowania płynów doustnie, nawet gdy nie odczuwają pragnienia. Wymusza się niejako w ten sposób rozpoczęcie prawidłowych ruchów robaczkowych jelit.

Niedrożność porażenna występująca w przebiegu innych chorób jamy brzusznej nie wymaga leczenia, ale bardzo intensywnego leczenia wymagają choroby ją powodujące. Zatem np. w przebiegu zapalenia otrzewnej wystąpi oczywiście niedrożność porażenna jelita. Chory powinien zostać zoperowany, ale nie dlatego, że wystąpiła u niego niedrożność, a dlatego, że konieczne jest usunięcie jej przyczyny, czyli procesu zapalnego w otrzewnej.

Większość niedrożności mechanicznych przewodu pokarmowego wymaga leczenia operacyjnego, w ramach którego nastąpi usunięcie przyczyny niedrożności. Po rozpoznaniu choroby i zakwalifikowaniu chorego do operacji, mimo stanu zagrożenia życia, bardzo często chirurg nie przystąpi do operacji od razu. Wynika to z faktu, że chorzy, u których niedrożność mechaniczna trwa już przez jakiś czas, doznali znacznego zaburzenia gospodarki wodnej i elektrolitowej i przeprowadzenie u nich operacji natychmiast, wiązałoby się z dużym ryzykiem powikłań. Dlatego kilka godzin (w zależności od stanu chorego) po podjęciu decyzji o operacji zespół chirurgiczny poświęca zazwyczaj na intensywne przetaczanie płynów w postaci kroplówek dożylnych, a dopiero po poprawie stanu chorego rozpoczyna leczenie operacyjne.

Operacja z powodu niedrożności mechanicznej jelita grubego może mieć różną rozległość w zależności od przyczyny choroby oraz zaawansowania zmian w jelicie. W najprostszej sytuacji, kiedy przyczyną niedrożności jest łatwo dające się odszukać ciało obce, po otwarciu jamy brzusznej chirurg otworzy jelito, usunie ciało obce i jeżeli nie nastąpiły żadne niekorzystne zmiany w ścianie jelita, zamknie jelito i zakończy operację. Jeżeli przyczyną niedrożności jest nowotwór, wówczas sytuacja jest dużo bardziej skomplikowana. Chirurg staje bowiem przed dwoma problemami naraz: koniecznością rozwiązania niedrożności przewodu pokarmowego oraz leczeniem nowotworu. Ponieważ operacja jest wykonywana w trybie pilnym, zazwyczaj w ramach ostrego dyżuru chirurgicznego, chirurg nie zna rozległości i stopnia zaawansowania choroby nowotworowej. Ponadto często niedrożność wywołana guzem jelita może być dodatkowo powikłana pęknięciem jelita i wylaniem się jego zawartości do jamy otrzewnej, co powoduje kałowe zapalenie otrzewnej i dodatkowo komplikuje już i tak trudną sytuację. Dlatego też decyzja o sposobie i rozległości operacji jest podejmowana przez lekarza indywidualnie u każdego pacjenta.

Osobną grupę chorych stanowią chorzy z wielopoziomową niedrożnością przewodu pokarmowego oraz z niepełną niedrożnością. Decyzja o podjęciu operacji jest u tych chorych bardziej skomplikowana niż u chorych z wcześniej opisanych grup. Wynika to z faktu, że na podstawie wieloletnich obserwacji zauważono, że nie wszyscy chorzy odnoszą korzyść z operacji oraz że u częsci z nich udaje się osiągnąć bardzo dobre efekty leczeniem zachowawczym, czyli nieoperacyjnym. W wypadku niedrożności wielopoziomowych, występujących zwłaszcza w przebiegu zaawansowanych nowotworów jamy brzusznej, wynika to z faktu, że usunięcie wszystkich miesjc niedrożnych jest często niemożliwe. Dużo lepsze efekty można osiągnąć poprzez odbarczenie początkowego odcinka przewodu pokarmowego poprzez założenie sondy nosowo-żołądkowej, uzupełnienie płynów drogą dożylną oraz leczenie przeciwobrzękowe. Postępowanie takie pozwala uniknąć konieczności wykonania obarczonej olbrzymim ryzykiem operacji u części chorych, u których niedrożność występuje, np. w przebiegu rozsianego raka jajnika lub rozsianego raka jelita grubego. Podobne postępowanie stosuje się u chorych z niepełną niedrożnością przewodu pokarmowego. Niedrożność u tych chorych jest zazwyczaj spowodowana zrostami w jamie otrzewnej po wcześniej wykonywanych operacjach. Zastosowanie postępowania zachowawczego (sonda nosowo-żołądkowa, leczenie płynami) pozwala u wielu chorych uniknąć niepotrzebnej operacji. Problemem pozostaje oczywiście wyselekcjonowanie tej grupy chorych, u których bez przeprowadzenia operacji nie ma szans na uzyskanie wyleczenia niedrożności. W celu zidentyfikowania tych chorych stosuje się często tzw. próbę z gastrografiną. Badanie to polega na podaniu przez sondę nosowo-żołądkową roztworu kontrastowego (gastrografiny), a następnie wykonywaniu co kilka godzin zdjęć radiologicznych jamy brzusznej w pozycji stojącej. Jeżeli treść kontrastowa przedostaje się nawet w niewielkiej ilości do bańki odbytnicy, to można powiedzieć, że są szanse na rozwiązanie niedrożności metodami zachowawczymi. Natomiast jeżeli kontrast nie przedostaje się nawet w minimalnej ilości poza obszar, w którym jest blokada, to konieczne jest wykonanie operacji i rozwiązanie niedrożności chirurgicznie.

W czasie operacji niedrożności jelita cienkiego wywołanej zrostami, czasem wystarczające jest uwolnienie poprzez przecięcie kilku zrostów zaciągających jelito. Niestety, czasem w okolicy, w której doszło to zaciągnięcia bądź zgięcia jelita na zroście mogło dojść do martwicy. W takiej sytuacji, konieczne jest wycięcie całego fragmentu martwego jelita. W najgorszym scenariuszu może dojść do skręcenia (zadzierzgnięcia) całego jelita cienkiego na zbyt długiej krezce, stanowiącej niejako „korzeń” jelita. Gdy w czasie operacji stwierdzi się martwicę całego jelita cienkiego, konieczna będzie jego resekcja. Jest to bardzo ciężkie powikłanie, a chorzy po takim zabiegu skazani są na prowadzenie odżywiania pozajelitowego do końca życia, ponieważ wystąpi u nich tzw. zespół krótkiego jelita. Na szczęście tego rodzaju niedrożność jelita cienkiego występuje bardzo rzadko.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie niedrożności przewodu pokarmowego?

W przypadku niedrożności przewodu pokarmowego będącej w istocie zespołem objawów wywołanych przez różnego rodzaju choroby podstawowe, trudno jest mówić o pełnym wyleczeniu. Zarówno podczas leczenia operacyjnego, jak i podczas leczenia zachowawczego uzyskuje się w większości przypadków ustąpienie objawów niedrożności. Problemem pozostaje wyleczenie choroby podstawowej. Można zatem powiedzieć, że w zależności od tego, jakie zaburzenie spowodowało niedrożność przewodu pokarmowego, będzie możliwe pełne jej wyleczenie.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia niedrożności przewodu pokarmowego?

Tak jak wspomniano wcześniej, po wyprowadzeniu chorego ze stanu niedrożności przewodu pokarmowego najważniejszym zadaniem stojącym przed lekarzem jest leczenie choroby podstawowej, zatem choroby, która spowodowała wystąpienie niedrożności. Zalecenia lekarskie będą zatem uzależnione właśnie od tego, co spowodowało wystąpienie niedrożności i jaki jest dalszy plan leczenia.

Co robić, aby uniknąć zachorowania na niedrożność przewodu pokarmowego?

Nie istnieje niestety żaden sposób pozwalający w pełni zabezpieczyć się przed wystąpieniem niedrożności przewodu pokarmowego. Wynika to między innymi z mnogości chorób, w przebiegu których może dojść do wystąpienia tej choroby. Niemniej, istnieje kilka prostych zaleceń pozwalających na ograniczenie ryzyka wystąpienia tej niebezpiecznej choroby w przyszłości. Przede wszystkim w wypadku rozpoznania przepuklin powłok brzusznych (np. przepuklin pachwinowych, udowych, pępkowych lub pooperecyjnych), należy się poddać operacji korekcyjnej przepukliny. W ten sposób zlikwiduje się przepuklinę na etapie, kiedy jest jeszcze niewielka i znacznie zmniejszy się ryzyko wystąpienia uwięźnięcia pętli jelita w obrębie przepukliny w przyszłości. Innym działaniem ograniczającym ryzyko wystąpienia niedrożności przewodu pokarmowego jest poddawanie się badaniom przesiewowym w kierunku raka jelita grubego. Wczesne wykrycie raka jelita grubego pozwala na jego skuteczne leczenie, a leczenie na etapie niedużego jeszcze guza pozwala z kolei na uniknięcie ryzyka zamknięcia światła jelita przez guz i w konsekwencji wystąpienia niedrożności jelita. Ponadto należy zwracać uwagę na wszystkie niepokojące objawy ze strony przewodu pokarmowego i w razie ich wystąpienia niezwłocznie komunikować je lekarzowi rodzinnemu, który przeprowadzi odpowiednią diagnostykę. W ten sposób zwiększą się szanse wczesnego wykrycia i właściwego leczenia chorób jamy brzusznej, które zaniedbane mogą doprowadzić do rozwoju niedrożności przewodu pokarmowego.