Miałam pacjentkę, która przez pół roku leczyła uporczywe, nawrotowe bóle gardła. One występowały bez innych objawów infekcji. Dostawała kolejne antybiotyki. A wystarczyło dobrze ją zbadać – miała drobną, pęcherzykową wysypkę na tylnej ścianie gardła i obrzęknięte migdałki. Po przyjęciu leku antyrefluksowego, objawy ustąpiły – opowiada dr Anna Cybulska, gastroenterolog.
Fot. istockphoto.com
Ewa Stanek-Misiąg: Czy refluks jest chorobą związaną z jakąś grupą wiekową, czy płcią?
Dr n. med. Anna Cybulska: Nie. Częściej dotyczy ludzi dojrzałych, ale widzimy wzrost zachorowań wśród osób młodszych, 30-latków. Pamiętajmy, że chorobę refluksową mają też dzieci. Jednym z jej objawów jest ulewanie. Wiąże się ono z nie w pełni wykształconym mięśniem dolnego zwieracza przełyku i może się utrzymywać do końca 1. roku życia.
W populacji dorosłych refluks w równej mierze dotyka kobiety i mężczyzn. Szacuje się, że choruje 25% dorosłych. Niektórzy twierdzą, że nawet 40%. Cały świat ma problem z rosnącą liczbą chorych na refluks.
Czy refluks ma związek z jedzeniem, z za dużą ilością jedzenia?
Refluks jest chorobą wieloczynnikową. Do czynników środowiskowych należy ilość jedzenia, ale też ilość konserwantów w produktach spożywczych oraz sposób jedzenia. Jemy za szybko. Żołądek nie nadąża za naszym tempem życia. Żołądek, podobnie jak serce, ma swój rytm. Szybkość opróżniania żołądka odgrywa dużą rolę w powstawaniu choroby refluksowej. Znaczenie ma też to, co jemy – refluksowi sprzyjają pokarmy tłuste i słodkie oraz napoje gazowane. Wiele leków ma ładunek refluksogenny, są to np. leki na nadciśnienie, antydepresanty, leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwbólowe, w tym dostępne bez recepty i często nadużywane niesteroidowe leki przeciwzapalne. W przypadku leków hipotensyjnych można próbować dobrać preparaty, które słabiej wpływają na relaksację dolnego zwieracza przełyku.
Jak powstaje refluks?
Podstawą wszystkich rodzajów refluksu – kwaśnego, niekwaśnego, mieszanego – jest nieodpowiednia relaksacja dolnego zwieracza przełyku, czyli obszaru zwiększonego ciśnienia (nie można tego nazwać mięśniem) między dolną częścią przełyku a żołądkiem. Relaksacja towarzyszy fizjologicznie każdemu aktowi połykania. Połykam teraz ślinę, mój przełyk się relaksuje, ślina trafia do żołądka. Można powiedzieć, że relaksacja, czyli zmniejszenie napięcia jest nam potrzebna do tego, by pokarm nie wędrował w dół i w górę. Ma trafić do żołądka i nie wracać.
Brak odpowiedniej relaksacji dolnego zwieracza jest podstawą wszystkich rodzajów refluksu. Jego patologiczne relaksacje niezwiązane z połykaniem będą punktem odniesienia do odpowiedniej, celowanej terapii, na którą cały czas czekamy.
Czy na działanie dolnego zwieracza mogą mieć wpływ ćwiczenia fizyczne, np. robienie „brzuszków”?
Wpust, czyli miejsce, gdzie przełyk łączy się z żołądkiem znajduje się na wysokości przepony. Mamy tam więzadła przeponowe. To, czy więzadła są krótkie, czy długie, czy są dobrze wyćwiczone, czy mięśnie brzucha trzymają przeponę w odpowiednim układzie ma oczywiście znaczenie.
Znaczenie ma też kąt Hisa (kąt pomiędzy przełykiem a dnem żołądka), który fizjologicznie może być bardziej lub mniej rozwarty. Jest to cecha osobnicza.
Na pewno lepiej ze zdrowotnego punktu widzenia jest mieć brzuch płaski i umięśniony niż duży i wiotki, ale to nie znaczy, że ktoś z „sześciopakiem”, czy „kaloryferem” na brzuchu na pewno nie będzie mieć refluksu, a ktoś z wiotkim brzuchem na pewno będzie go mieć. Decydujący może tu być sposób odżywiania, szybkość spożywania posiłków, odstęp między ćwiczeniami i posiłkami. Trzeba zachować odpowiedni czas między jedzeniem a ćwiczeniem, przed i po.
Refluks jest kojarzony ze zgagą i odbijaniem, czy to rzeczywiście najczęstsze objawy tej choroby?
Obserwujemy tu zmianę, coraz częściej pacjenci mają atypowe, pozaprzełykowe objawy refluksu. Rzadko kiedy wiążą je z refluksem. Nieraz nie dowierzają, spierają się z lekarzem: „Jak to, mam refluks?! Przecież ja w życiu nie miałem zgagi!” Oprócz cofania treści pokarmowej, odbijania, zgagi o refluksie mogą świadczyć: chrypka, kaszel, ból gardła, ból uszu, bóle w klatce piersiowej, psujące się zęby, bezsenność. Dziś refluks diagnozują także laryngolodzy. Jest to refluks krtaniowo-gardłowy, LPRD (laryngopharyngeal reflux disease). Świadczyć może o nim zwiększona ilość wydzieliny, pogrubiałe spoidło tylne, obrzęknięte fałdy nalewkowo-nagłośniowe, grudkowata wysypka. Miałam pacjentkę, która przez pół roku leczyła uporczywe, nawrotowe bóle gardła. One występowały bez innych objawów infekcji. Dostawała kolejne antybiotyki. A wystarczyło dobrze ją zbadać – miała drobną, pęcherzykową wysypkę na tylnej ścianie gardła i obrzęknięte migdałki. Po przyjęciu leku antyrefluksowego, objawy ustąpiły. Spotkałam się też z przypadkiem dziecka po operacji ucha środkowego, u którego mikroaspiracje treści żołądkowej zaburzały proces gojenia.
O ile przewód pokarmowy jest ze swej natury przygotowany na zarzucanie treści kwaśnej i mieszanej (ma mechanizmy, które dbają o równowagę między czynnikami agresji takimi, jak żółć a czynnikami obrony, czyli np. zwiększoną ilością śluzu i śliny, która zwiera dwuwęglan neutralizujące kwas żołądkowy), o tyle położone wysoko tchawica i krtań są bezbronne.
Każdego z nas co jakiś czas boli gardło, a jeszcze częściej miewamy zgagę. Jak długo mają się utrzymywać niepokojące objawy, żeby można było podejrzewać refluks?
O refluksie mogą świadczyć utrzymujące się przez kilka miesięcy chrypka, chrząkanie i pokasływanie, którym nie towarzyszą inne objawy niepokojące. Na pewno głębokiej diagnostyki wymaga pacjent, który od kilku miesięcy ma gorszy apetyt, trudność z połykaniem, odczuwa ból podczas połykania.
Sygnałem alarmującym są objawy, które występują co prawda krótko, ale intensywnie. Należy do nich np. ból w klatce piersiowej. Mam takich pacjentów, którzy budzili się rano z rozrywającym bólem w klatce piersiowej, zgłaszali na SOR, a tam wykluczano u nich zawał.
Przyjmuje się, że zgaga raz w tygodniu w ciągu dnia podnosi 7-krotnie ryzyko raka wpustu po wielu latach, przy zgadze raz w tygodniu w nocy to ryzyko zwiększa się 10–11 razy, a przy zgadze 3 razy w tygodniu 17 razy. Rak wpustu ma związek z refluksem. Można więc uznać, że zgaga częściej niż raz w tygodniu jest patologią.
Jak odróżnić refluks od czegoś, co wydaje się refluksem?
Czasem można to ustalić na podstawie dobrze zebranego wywiadu. Ale jeśli pacjent skarży się na chrypkę, chrząkanie, kaszel, musi iść do laryngologa, a jeśli zgłasza się z suchym, męczącym kaszlem, należy wykonać badanie RTG klatki piersiowej i konieczna jest ocena pulmonologa. W tym czasie pacjent może otrzymywać leczenie objawowe w ramach testu z inhibitorem pompy protonowej (IPP). Jest to test diagnostyczno-leczniczy. Pacjent przyjmuje 2 dawki leku na dobę przez 3-4 tygodnie, po tym czasie sprawdzamy, czy terapia przyniosła mu ulgę.
W przypadku objawów alarmowych, czyli utraty masy ciała, trudności przy połykaniu, bólu przy przełykaniu, niedokrwistości musimy się upewnić, czy nie mamy do czynienia np. z rakiem wpustu, albo achalazją przełyku – achalazja (zwężenie) na wczesnym etapie ma takie same objawy, jak choroba refluksowa.
W jakiej sytuacji należy wykonać gastroskopię?
Wtedy, gdy nie ma odpowiedzi na leczenie i zawsze wtedy, gdy pacjent ma objawy alarmowe – ból w klatce piersiowej, ból przy połykaniu. Gastroskopię wykonujemy po wykluczeniu przyczyn kardiologicznych i pulmonologicznych. Bardzo często stwierdzamy wtedy zapalenie przełyku, a to potwierdza chorobę refluksową.
Jakimi innymi badaniami potwierdza się/wyklucza refluks?
Kiedy mamy wątpliwości, możemy wykonać impedancję przełyku, czyli zbadać oporność przełyku oraz sprawdzić pH przełyku. To pozwala ocenić, czy refluks jest płynny, czy gazowy, a także określić ilość zarzucanej treści.
Od kilku lat mówi się o teście, który bada aktywność pepsyny w ślinie. Byłaby to metoda lepsza od endoskopii, ponieważ potwierdzałaby chorobę refluksową także u pacjentów, u których nie rozwinęło się zapalenie przełyku, a to jest 60% chorych.
Leczenie refluksu polega na przyjmowaniu inhibitorów pompy protonowej?
IPP poprawiają jakość życia pacjentów. Problem polega na tym, że odstawienie leków powoduje szybki nawrót choroby.
Pacjenci, zwłaszcza młodsi i zwykle bogatoobjawowi, a jednocześnie z minimalnymi zmianami w przełyku, dość często pytają o operacje antyrefluksowe. To jest procedura, która wymaga szczegółowego przebadania pacjenta. Duża odpowiedzialność spoczywa na lekarzu, który na nią kieruje. Trzeba wykonać manometrię przełyku, sprawdzić amplitudę wysokości skurczów, ciśnienie w dolnym zwieraczu. Pacjentowi z niską perystaltyką przełyku operacja raczej nie podniesie jakości życia, taki chory będzie miał np. problem z odbijaniem. To znaczy, że nie będzie mu się dobrze odbijało. A to jest niedogodność.
Operacja polega na stworzeniu specjalnego kołnierza w dolnym zwieraczu. Najpopularniejszą metodą jest fundoplikacja sposobem Nissena. W dobrych ośrodkach przeprowadza się ją laparoskopowo. Za dobrego chirurga uważa się kogoś, kto przeprowadza rocznie 65 fundoplikacji.
Operacja rozwiązuje problem na zawsze?
Nawet najlepiej wykonana fundoplikacja nie daje gwarancji tego, że choroba refluksowa nie wróci. Niestety u znacznego odsetka chorych po 5 latach objawy nawracają. Tak się dzieje i w Polsce i na świecie.
Chorym możemy też zaproponować zabieg Stretta. Jest to małoinwazyjna metoda wykonywana w trybie ambulatoryjnym. Polega na ablacji prądem o częstotliwości radiowej połączeń nerwowych w obrębie dolnego zwieracza.
Niedobra wiadomość jest taka, że osoby, u których w przebiegu choroby refluksowej rozwinęło się ciężkie zapalenie przełyku, są skazane na przyjmowanie leków do końca życia. Jest to bardzo dotkliwe zwłaszcza dla osób młodych. A refluks z ciężkim zapaleniem wykrywamy obecnie u 30-latków.
Czym grozi nieleczenie refluksu?
Leczenie choroby refluksowej jest konieczne, ponieważ pozwala zmniejszyć nawrotowość choroby. A im większa nawrotowość, tym większe ryzyko raka wpustu. Nie wszyscy chyba zdają sobie sprawę z tego, że choroba refluksowa jest stanem przednowotworowym. Wieloletni, nieleczony refluks zwiększył w ostatnim 20-leciu czterokrotnie częstotliwość raka wpustu. I to w młodszych grupach wiekowych, poniżej 60. roku życia. Rak wpustu ma słabe rokowanie. Szansę na przeżycie mają właściwie wyłącznie ci chorzy, u których wykryjemy nowotwór na bardzo wczesnym etapie, kiedy naciek dotyczy tylko warstwy śluzówkowej.
Nie mam danych dotyczących raka krtani, ale widzimy coraz więcej programów badawczych do obserwacji chorych z refluksem pod kątem częstotliwości występowania u nich raka krtani. Rak krtani atakuje nie tylko palaczy.
Warto wiedzieć, że refluks prowadzi do blizn, zwężeń przełyku. W przełyku tworzą się błony, które utrudniają przełykanie. Trzeba te błony rozrywać. Powikłaniem choroby refluksowej jest też przełyk Barretta, choroba błony śluzowej przełyku. Chorzy, u których w badaniu endoskopowym widzimy charakterystyczne dla tej choroby wypustki powinni zostać objęci nadzorem, polegającym na regularnych badaniach i pobieraniu wycinków co 2 lata.
Jakie są pozamedyczne sposoby radzenia sobie z refluksem?
Wielu moich pacjentów mówi, że je w nocy, bo – jak twierdzą –2 godziny przed snem można jeszcze coś przekąsić, a skoro kładą się o godz.1, to posiłek o godz. 23 jest dopuszczalny. To nie jest prawda. W nocy nasze żołądki nie pracują tak, jak w dzień. To, co zjemy w nocy, zalega w naszych żołądkach aż do rana. Nie obciążajmy żołądka na noc. Jedzenie w nocy jest prostą drogą do choroby refluksowej. Bez względu na to, o której godzinie kładziemy się do łóżka, ostatni posiłek możemy zjeść nie później niż o godz. 20. Starajmy się, żeby nie był to posiłek słodki, ani gazowany. Odradzam picie o tej porze soków. I tu ciekawostka: badania soków pokazały, że sok jabłkowy jest bardziej refluksogenny niż sok ananasowy. Sok, owoce są bardzo dobre, ale do południa, kiedy nasza aktywność życiowa daje szansę na sprawne opróżnienie się żołądka. Nie należy też pić w nocy mleka. Mleko zwiększa wydzielanie żołądka. Zaleca się spanie na lewym boku. Pozycja prawo-boczna sprzyja powstawaniu refluksu. Osoby, które śpią na prawym boku mają częściej refluks niż osoby, śpiące na boku lewym. Naukowcy powiedzą, że nie ma na to dowodów, ale doświadczenie chorych pokazuje, że najlepsza jest pozycja z uniesionym tułowiem. Pacjenci mówią, że przynosi im ulgę. Można coś podłożyć pod wezgłowie łóżka, albo ułożyć wyżej poduszki. Proszę też zwrócić uwagę na bieliznę, żeby nie była zbyt obcisła, nie spinać się mocno biustonoszem, nie spinać się paskiem. Zaciśnięty pasek potrafi podzielić żołądek na pół, a wtedy wszystko, co jest we wpuście zalega. Pamiętajmy, że płyny zbierają się wysoko w żołądku.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Dr n. med. Anna Cybulska – gastroenterolog – pracuje w Centrum Medycznym Medicover w Warszawie
