Łzawienie oczu, zaczerwienienie twarzy, zwężone źrenice, obrzęk powiek, nadwrażliwość słuchowa, obrzęk gardła, zmiana głosu – to tylko niektóre z objawów autonomicznych bólu głowy – zaznacza dr hab. Magdalena Nowaczewska, prof. UMK.
Dr hab. Magdalena Nowaczewska. Fot. Andrzej Romański
- Dolegliwości związane z napięciowymi bólami głowy może odczuwać nawet 80 proc. populacji
- Objawy czaszkowo-autonomiczne mogą kierować pacjenta do niewłaściwego specjalisty i często skutkować błędnym leczeniem
- Dobrze przeprowadzony wywiad pozwala po ok. 20 min w 80-90 proc. przypadków określić, z jakim typem bólu głowy zmaga się pacjent
Dr hab. Magdalena Nowaczewska, prof. UMK z Katedry Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum UMK jest współautorką artykułu „Prevalence of cranial autonomic symptoms in frequent episodic tension-type headache: A post hoc analysis of the cross-sectional Migraine in Poland study” („Częstość występowania czaszkowych objawów autonomicznych w częstym epizodycznym napięciowym bólu głowy: Analiza post hoc przekrojowego badania Migrena w Polsce”) opublikowanego w czasopiśmie „Dental and Medical Problems”. Redaktorzy naczelni czasopism naukowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu wybrali to opracowanie jako jedno z sześciu, które ich zdaniem, mają największe szanse wpłynąć na realne zmiany w opiece zdrowotnej i poprawić jakość życia pacjentów na całym świecie.
Migrena dotyczy co czwartej młodej kobiety między 15. a 50. rokiem życia. U jednej objawia się raz w roku, u drugiej raz w miesiącu, a u innej trzy razy w tygodniu. U mężczyzn migrena pojawia się trzy razy rzadziej niż u kobiet. – U mężczyzn występują inne ciężkie bóle głowy, klasterowe, często nazywane bólami samobójców – mówi dr hab. Magdalena Nowaczewska. – Jest to bardzo silny ból, uważany za najsilniejszy z możliwych, porównywalny do kolki nerkowej. Trudno go obiektywnie zmierzyć, ale pacjenci twierdzą, że jest tak mocny, że może doprowadzić do samobójstwa np. przez skok z okna, co czasem się zdarza. Na szczęście te bóle występują dość rzadko.
Wszyscy natomiast miewamy napięciowe bóle głowy, czyli te najbardziej popularne, ale nie tak bardzo męczące. To ucisk, „ćmienie”, uczucie „opaski na głowie”, z którymi można pracować lub wykonywać inne codzienne obowiązki, powodują one jednak pewien dyskomfort. Ze względu na powszechność tych dolegliwości niewielu badaczy się nimi zajmuje – zauważa naukowczyni z Collegium Medicum UMK. – Większość skupia się na migrenie, publikuje artykuły o migrenie, a my opublikowaliśmy innowacyjną pracę badawczą traktującą o napięciowych bólach głowy – zaznacza specjalistka.
Z niektórych badań wynika, że dolegliwości z nimi związane może odczuwać nawet 80 proc. populacji. – Nie znamy dokładnie przyczyny występowania tych bólów – tłumaczy dr hab. Magdalena Nowaczewska. – Kiedyś uważano, że są psychogenne, że częściej występują u ludzi zbyt nerwowych, podatnych na spadki nastroju albo mających zaburzenia depresyjne. W tej chwili wiemy, że nie do końca tak jest. Wszyscy miewamy okresowo takie bóle, ale nikt z nimi nie idzie do lekarza, bo nie są problemem, bierzemy leki przeciwbólowe i one działają.
Trafna diagnoza
Podstawą leczenia jest trafna diagnoza, czyli dokładne określenie, z jakim bólem głowy mamy do czynienia. Migrena to choroba, którą dziedziczymy w genach. Ból głowy mogą wywoływać różne czynniki: nadmiar bodźców sensorycznych, zmiana pogody, stres, pośpiech, hałas, ostre zapachy, alkohol, zbyt długi lub zbyt krótki sen, podróż. – Na mózg migrenika te czynniki oddziałują silniej, a na mózg osoby bez migreny – łagodniej, dlatego rzadziej odczuwa ból głowy – tłumaczy badaczka z Bydgoszczy. – Pacjenci są często zdziwieni, dlaczego mają migrenę, skoro ich koleżanka/kolega, z którym pracują, spotykają się, wyjeżdżają, imprezują, teoretycznie robi to samo, a nie odczuwa żadnych dolegliwości. Po prostu ci niemający „migrenowego” mózgu są w stanie zaakceptować więcej bodźców, a mózg osoby z migreną jest na bodźce nadwrażliwy.
Każdy ból charakteryzuje się kryteriami bardzo dokładnie opisanymi w Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy. Zgodnie z zawartym w niej stanowiskiem ekspertów z całego świata, ból migrenowy powinien trwać od 4 do 72 godzin, powinien być jednostronny, pulsujący, a jak nie jest jednostronny i pulsujący, powinien być silny i wyłączający z funkcjonowania. Migrena może być m.in. z aurą, bez aury, hemiplegiczna, przewlekła, w zestawieniu występuje też migrena brzuszna z wymiotami.
Napięciowy ból głowy może trwać od 30 minut do 7 dni, ale – w 10-stopniowej skali bólu – nie powinien przekraczać 6. Z kolei migrena to zwykle silny ból głowy. – Zazwyczaj pacjenci mówią, że o wartości 7, 8 a nawet 10 – informuje dr hab. Magdalena Nowaczewska. – Czasami gdy pytam, na ile boli w skali od 1 do 10, mówią, że 15.
Napięciowy ból głowy powinien być lżejszy. W migrenie mogą wystąpić nudności, wymioty, światłowstręt, nadwrażliwość na dźwięki. Napięciowemu bólowi głowy nie towarzyszą nudności i wymioty, a nadwrażliwość na dźwięki występuje bardzo rzadko. Migrena to zwykle pulsowanie, chociaż nie zawsze, a napięciowy ból głowy to ucisk. Pacjenci mówią, że czują się, jakby mieli głowę w imadle.
– To bardzo ważne, żeby zapytać pacjenta, jak boli go głowa – wyjaśnia naukowczyni z CM UMK. – Np. w neuralgii trójdzielnej też pojawia się silny ból, występują kłucia, jakby przechodził prąd, sekunda – przejście prądu – koniec – przejście prądu – koniec. To zupełnie coś innego niż ból ciągły, pulsujący, piekący, kłujący, uciskający, rozpierający. Dla postawienia prawidłowej diagnozy ważna jest informacja o czasie trwania bólu. Np.: neuralgia trwa kilka sekund do kilku minut, klasterowy ból głowy od 15 minut do 3 godzin, a migrena od 4 do 72 godzin. Wyróżniamy też przewlekły codzienny ból głowy.
Odruch obronny
Grupa naukowców z różnych ośrodków w naszym kraju, m.in. z Bydgoszczy, Wrocławia, Olsztyna i Krakowa zainteresowała się objawami migreny wśród Polaków. Badacze stworzyli internetową ankietę, o której wypełnienie prosili pacjentów zgłaszających się do nich z bólami głowy. Informację o formularzu umieścili na różnych stronach internetowych, w social mediach, na forach migreników, w zakładach pracy, w szpitalach i rozpowszechniali ją wśród studentów. Chodziło o to, żeby uzyskać szeroki przekrój ankietowanych. Działania okazały się skuteczne, bo formularz wypełniały osoby, które nawet nie podejrzewały, że mogą mieć migrenę i nigdy nie były u lekarza z bolącą głową. W sumie w badaniu wzięło udział około 3,2 tys. osób. Uczestnicy musieli odpowiedzieć na szereg pytań, m.in. o to, czy mają bóle głowy, jak często i kiedy, ile pieniędzy wydają na ich leczenie, czy konsultują się z lekarzem, jakie leki zażywają i jak do tej pory byli leczeni, jakie mają choroby dodatkowe i jak bóle głowy wpływają na ich funkcjonowanie.
Wśród ponad 3 tys. uczestników naukowcy wyodrębnili grupę około 160 osób, których odpowiedzi sugerowały, że nie cierpią na migrenę, tylko napięciowe bóle głowy. To właśnie na tej podstawie powstał artykuł doceniony przez redaktorów naczelnych czasopism naukowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. – Dotyczy tzw. czaszkowych objawów autonomicznych – mówi dr hab. Magdalena Nowaczewska. – Brzmi to strasznie dziwnie i groźnie, ale są to objawy, które czasem występują u każdego z nas i są związane z podrażnieniem nerwu trójdzielnego. Unerwia on czuciowo twarz, oczy i gardło.
Odruch trójdzielno-autonomiczny jest obronnym odruchem naszego organizmu. Jeśli coś wpadnie do oka, natychmiast je zaciskamy, oko łzawi, czasem jest zapuchnięte, aby się pozbyć ciała obcego. Wyróżniamy różne objawy autonomiczne. To może być łzawienie, pocenie się czoła, zaczerwienienie twarzy, zwężone źrenice, czerwone oko, obrzęk powiek albo opadanie i uczucie czegoś w oku, katar, niedrożność nosa, pełność w uchu i nadwrażliwość słuchowa, obrzęk gardła albo zmiana głosu. – One zwykle występują przy klasterowych bólach głowy, rzadziej w migrenie, ale do tej pory nie opisano ich przy okazji napięciowych bólów głowy, a jednak pacjenci w naszej ankiecie zwracali na nie uwagę – tłumaczy naukowczyni z CM UMK. – Połowa pacjentów cierpiących na napięciowe bóle głowy zauważyła u siebie przynajmniej jeden z nich.
Ważne badania
Badania pokazują, że niespecyficzne objawy – jak ból głowy, łzawienie oka czy zatkany nos – często kierują pacjentów do różnych specjalistów, co wydłuża diagnostykę i sprzyja nadużywaniu antybiotyków.
– W zatokach bardzo często występują zmiany widoczne w badaniach obrazowych, najczęściej jest to tzw. „przypadkowe znalezisko” niezwiązane z bólem – zapewnia dr hab. Magdalena Nowaczewska. – Badania naukowe pokazały, że nawet połowa pacjentów, którzy nieprawidłowo trafili do laryngologa, miała wykonywane operacje zatok albo zwiadowcze endoskopie zatok, ponieważ tam szukano problemu, a finalnie okazywało się, że przyczyną bólu była po prostu migrena albo napięciowy ból głowy. Poza tym pacjenci się niestety samodiagnozują i często słyszę od nich: „boli mnie głowa od zatok”, a tak naprawdę zatokowe bóle głowy występują bardzo rzadko. Jeśli ktoś ma przewlekłe zapalenie zatok, to nie powinna go z tego powodu boleć głowa. Tylko zaostrzenie tego stanu, widoczna infekcja, może powodować taki objaw.
Objawy czaszkowo-autonomiczne mogą kierować pacjenta do niewłaściwego specjalisty i często skutkować błędnym leczeniem. A występują zarówno w napięciowym bólu głowy, jak i migrenie. Dlatego tak ważne jest określenie, z jakim bólem głowy mamy do czynienia. Badaczka z CM UMK podkreśla, że specjalista już na podstawie wywiadu umie je odróżnić. Dodaje, że istnieją specjalne leki, np. tryptany lub gepanty, które mogą przerwać migrenę. Są skuteczniejsze i bezpieczniejsze niż zwykłe tabletki przeciwbólowe, ale działają tylko na migrenę, jeśli pacjent z napięciowym bólem głowy je zażyje, nie będzie żadnego efektu. – Do postawienia prawidłowej diagnozy niezbędna jest szczegółowa rozmowa z pacjentem, co niestety jest coraz trudniejsze – zaznacza naukowczyni z CM UMK. – Lekarz w przychodni często nie ma zbyt wiele czasu dla pacjenta i pozostaje mu jedynie zlecić specjalistyczne badanie. W efekcie pacjenci z migreną chodzą do poradni, czasem co dwa lata mają wykonywane badanie głowy, które nic nie wnosi, bo nie są leczeni. Przychodzi do mnie pacjent i mówi, że od 20 lat leczy się z powodu migreny, ale chciałby spróbować czegoś innego. To pytam o zastosowane metody leczenia, a dostaję stos wyników badań, bo ktoś miał na przykład trzy razy rezonans, rentgen szyi, EEG. Ale to nie jest leczenie, mimo że pacjent regularnie chodził do poradni. Leczenie polega na dobraniu odpowiednich leków przerywających ból, a w przypadku częstego występowania bólu – leków profilaktycznych zapobiegających bólowi, które zmniejszą jego częstotliwość.
Istotne objawy
Naukowcy zauważyli, że pacjenci częściej zwracają uwagę na autonomiczne objawy, jeśli są o nie pytani wprost. Przyznają, że zwykle ból jest na tyle silny, że już nie zauważają, co się dodatkowo dzieje z ich organizmem. Dopiero gdy usłyszą pytanie, czy gdy bolała ich głowa, czuli niedrożność nosa albo łzawiły im oczy, potwierdzają, że tak było. – Dobrze przeprowadzony wywiad pozwala po około 20 minutach w 80-90 proc. przypadków określić, z jakim typem bólu głowy zmaga się pacjent – mówi naukowczyni z CM UMK. – Nie jest tak, że jeśli kogoś boli głowa, zawsze potrzebne są badania obrazowe. W typowej, klasycznej migrenie wręcz się ich nie zaleca, bo nic nie wnoszą, a mogą zaszkodzić.
W badaniu głowy od czasu do czasu „coś wyjdzie”, np. że ktoś ma wrodzoną torbiel, małego naczyniaka, z którym się urodził i do naturalnej śmierci nic się z nim nie stanie. Natomiast pacjent ogromnie się stresuje, gdy odbiera wyniki i czyta, że ma jakieś zmiany. Czasem bardzo trudno wytłumaczyć, że są one zupełnie niegroźne. Pojawiają się pytania, czy muszę zmienić pracę, tryb życia, przestać uprawiać sport?
Kolejny problem w diagnozowaniu bólów głowy to wyszukiwanie informacji w internecie. Specjalistka podkreśla, że gdy wpiszemy w jakąkolwiek wyszukiwarkę hasło „ból głowy”, często pojawiają się wyniki związane z guzem mózgu. – Potem człowiek przychodzi przerażony, że ma guz mózgu, bo od razu znalazł u siebie wiele innych objawów – mówi naukowczyni z Bydgoszczy. – Tymczasem wśród wszystkich osób, które przychodzą do mnie z bólem głowy, maksymalnie 0,5 proc. ma guza. Trzeba pamiętać, że ból głowy nie jest jego głównym objawem. Z badań wiemy, że głównym objawem są zaburzenia pamięci, omdlenia, napady padaczkowe, niedowład. A pacjenci zawsze boją się najgorszego.
Dr hab. Magdalena Nowaczewska podkreśla, że bardzo ważna jest edukacja zarówno pacjentów, jak i lekarzy, żeby zwracali uwagę na to, że jeśli w czasie bólu głowy badany zgłasza katar lub objawy oczne, może lepiej wysłać go do neurologa, niż leczyć zatoki: – Pracuję w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, bo mam więcej pacjentów z bólami głowy na laryngologii niż na neurologii. Konsultuje pacjentów z zapaleniem zatok, z szumami usznymi, z zawrotami, które okazują się częścią migreny, a nie żadnym schorzeniem wymagającym leczenia laryngologicznego. Mam nadzieję, że nasz artykuł przyczyni się do ograniczenia antybiotykoterapii, bardzo drogich badań i niepotrzebnych zabiegów i spowoduje, że pacjenci z bólem głowy częściej otrzymają właściwe dla ich typu bólu leczenie.
