Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Klasyczny nerwoból nerwu trójdzielnego

lek. med. Paulina Brożek
Klasyczny nerwoból nerwu trójdzielnego

Co to jest klasyczny nerwoból nerwu trójdzielnego i jakie są jego przyczyny?

Nerw trójdzielny należy do grupy nerwów czaszkowych, które rozpoczynają się w obrębie mózgu i odpowiadają za odbiór wrażeń zmysłowych, funkcjonowanie gruczołów oraz unerwiają niektóre grupy mięśni. Wszystkie nerwy czaszkowe znajdują się symetrycznie po lewej i prawej stronie ciała.

Nerw trójdzielny nazywany jest też nerwem piątym (oznaczanym rzymską liczbą V) i w miejscu określanym jako zwój trójdzielny (zwój Gassera) dzieli się na trzy mniejsze nerwy (nerw oczny, szczękowy oraz żuchwowy). Nerw V odpowiada za ruch oraz czucie w obrębie twarzy i jamy ustnej. Na rysunku pokazano obszary twarzy, z których odbierane są doznania czuciowe przez poszczególne gałęzie nerwu trójdzielnego (patrz rys. 1.).

Klasyczny nerwoból nerwu trójdzielnego
Ryc. 1. Obszary twarzy, z których odbierane są doznania czuciowe przez poszczególne gałęzie nerwu trójdzielnego


Dzięki nerwowi trójdzielnemu możliwe jest odbieranie zróżnicowanych bodźców, takich jak ból, ucisk, dotyk oraz temperatura. Dodatkowo nerw trójdzielny odpowiada za unerwienie zębów, jamy ustnej, zatok przynosowych, spojówki i rogówki oka oraz zaopatruje mięśnie biorące udział w żuciu pokarmu. Razem z innymi nerwami czaszkowymi nerw trójdzielny odpowiada za odczuwanie smaku z 2/3 przedniej części języka (patrz rys. 2.).

Klasyczny nerwoból nerwu trójdzielnego
Ryc. 2. Razem z innymi nerwami czaszkowymi nerw trójdzielny odpowiada za odczuwanie smaku z 2/3 przedniej części języka


Uszkodzenie nerwu trójdzielnego, któremu towarzyszy silny ból nazywane jest nerwobólem, neuralgią lub rwą twarzową. Zależnie od tego, czy uszkodzenie dotyczy obu nerwów trójdzielnych, czy też jednego, objawy mogą dotyczyć połowy twarzy lub są obustronne. Przyczyny klasycznego nerwobólu nerwu twarzowego są bardzo różne, wyróżniamy dwa rodzaje choroby - nerwoból samoistny i objawowy.

Nerwoból samoistny

Nerwoból samoistny zazwyczaj występuje bez uchwytnej przyczyny. W niektórych przypadkach wywołany jest przez ucisk różnych struktur na nerw trójdzielny. Ucisk spowodowany przez naczynie żylne lub tętnicze nazywany jest konfliktem naczyniowo-nerwowym.

Nerwoból objawowy

Nerwoból objawowy może występować w przebiegu chorób, na które cierpi pacjent. Ucisk nerwu w miejscu, gdzie się zaczyna, czyli w mózgu może być spowodowany przez nowotwór ośrodkowego układu nerwowego. Inne czynniki, które mogą doprowadzać do nerwobólu to stan zapalny nerwu lub zwoju trójdzielnego albo choroba demielinizacyjna, czyli uszkodzenie osłonki mielinowej otaczającej nerw. Kolejną przyczynę nerwobólu nerwu V stanowi półpasiec uszny, nazywany również zespołem Ramsaya Hunta. Choroba wywołana jest przez wirus ospy wietrznej, który po ustąpieniu objawów choroby umiejscawia się w zwojach nerwowych i może ponownie aktywować się po wielu latach uśpienia. Wirus ospy wietrznej często powoduje uszkodzenie zwoju Gassera. Na półpasiec najczęściej chorują osoby po 60. roku życia, które w dzieciństwie przeszły ospę wietrzną.

Najczęstszą nieprawidłowością w obrębie nerwu trójdzielnego jest nerwoból, ale możliwe jest również występowanie neuropatii lub uszkodzenie gałęzi ruchowej nerwu V, która unerwia mięśnie. Objawy neuropatii pojawiają się zmiennie, jedno- lub obustronnie i towarzyszą chorobom tkanki łącznej (zapewniającej podporę narządom i spajającej inne tkanki), którymi najczęściej są toczeń rumieniowaty układowy oraz twardzina układowa.

Jak często występuje klasyczny nerwoból nerwu trójdzielnego?

Nerwoból jest najczęstszą chorobą nerwu trójdzielnego. Początek nerwobólu nerwu trójdzielnego zazwyczaj dotyczy osób pomiędzy 40. a 60. rokiem życia, a choroba dwukrotnie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Choruje około 15 osób na 100 000 mieszkańców. W ciągu roku u około 5 osób na 100 000 mieszkańców po raz pierwszy występuje objaw nerwobólu. Nerwoból pięć razy częściej dotyczy prawego niż lewego nerwu trójdzielnego. Obustronny nerwoból zdarza się wyjątkowo rzadko, bo tylko wśród 2% wszystkich chorujących i najczęściej dotyczy osób chorych na stwardnienie rozsiane. Lokalizacja bólu zazwyczaj dotyczy obszaru szczękowego lub żuchwowego. W grupie 100 pacjentów, mniej niż 5 osób choruje na nerwoból okolicy czołowej.

Jak się objawia klasyczny nerwoból nerwu trójdzielnego?

Zazwyczaj uszkodzony jest jeden nerw trójdzielny i dlatego objawy dotyczą połowy twarzy.

Nerwoból samoistny jest silnym, napadowym bólem, który trwa od kilku sekund do maksymalnie 2 minut. Ból jest piekący, kłujący lub palący i przychodzi błyskawicznym uderzeniem. Lokalizacja bólu jest zawsze taka sama i nie rozprzestrzenia się na nowe miejsca. Ból jest na tyle silny, że powoduje grymas na twarzy pacjenta, pocieranie lub uderzanie ręką w miejscu bólu. Opisywany jest jako najsilniejszy ból w życiu, trudny do wyobrażenia. Ból jest nawracający i najczęściej promieniuje wzdłuż szczękowej i żuchwowej gałęzi nerwu V. Na rysunku pokazano przebieg gałęzi nerwu trójdzielnego na twarzy (patrz rys. 3.). Napady mogą zdarzać się kilka razy dziennie, z okresami bezobjawowymi, które mogą trwać kilka dni lub miesięcy. Choroba ma charakter sezonowy, gdzie ból najczęściej występuje od listopada do lutego, a stan bezobjawowy dotyczy okresu od maja do września. Pomiędzy napadami osoba chora odczuwa ogromny lęk przed zbliżającym się bólem, który może doprowadzać do rozwinięcia się zaburzeń psychicznych. W miarę postępu choroby, przerwy pomiędzy napadami bólu stają się coraz krótsze, a liczba napadów w ciągu dnia się zwiększa.

Klasyczny nerwoból nerwu trójdzielnego
Ryc. 3. Przebieg gałęzi nerwu trójdzielnego na twarzy


Charakterystyczne dla neuralgii nerwu V są tzw. punkty spustowe. Stanowią miejsca na twarzy, których podrażnienie wywołuje napad bólowy. Do czynników, które mogą zapoczątkować objawy należą m.in. ucisk, dotyk, powiew wiatru, żucie, mycie zębów, mówienie czy nakładanie makijażu. Ból jest jedynym objawem choroby i nie towarzyszy mu zaburzenie czucia w obrębie twarzy lub utrudnione żucie pokarmów.

Nerwoból objawowy może mieć charakter napadowy, jak w przypadku nerwobólu samoistnego lub występuje pod postacią ciągłego bólu, który okresowo się zaostrza.

Co robić w przypadku wystąpienia objawów klasycznego nerwobólu nerwu trójdzielnego?

Objawy nerwobólu nerwu trójdzielnego mogą wystąpić nagle, bez uchwytnej przyczyny. Jeśli ból jest nawracający, należy się zgłosić do lekarza POZ, który rozpocznie odpowiednie leczenie lub zleci wizytę u lekarza neurologa.

Pacjent ze zdiagnozowaną neuralgią nerwu trójdzielnego powinien obserwować czy wprowadzone leczenie przynosi ustąpienie objawów. Jeśli objawy nadal występują, należy zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zaproponuje inne metody leczenia.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie klasycznego nerwobólu nerwu trójdzielnego?

Lekarz ustala rozpoznanie nerwobólu nerwu trójdzielnego na podstawie opisywanych przez pacjenta objawów, do których należy bardzo silny, napadowy ból twarzy, który może być wywoływany przez podrażnienie konkretnego fragmentu skóry. Lekarz POZ może rozpocząć leczenie lub skierować pacjenta do neurologa.

Neurolog, badając nerwy czaszkowe sprawdzi bolesność nerwu trójdzielnego, uciskając na twarzy tzw. punkty spustowe, czyli miejsca, w których gałęzie nerwu V opuszczają twarzoczaszkę (patrz rys. 4.). Lekarz zbada również czucie dotyku, bólu i temperatury w obrębie twarzy, aby określić, która gałąź nerwu trójdzielnego jest uszkodzona. Neurolog może również zbadać czy pacjent cierpi na zaburzenia smaku, stosując wacik zanurzony w roztworach o zróżnicowanym smaku. Podczas badania lekarz oceni również czy doszło do uszkodzenia fragmentu nerwu trójdzielnego, który odpowiada za unerwienie mięśni żucia.


Ryc. 4. Punkty spustowe, czyli miejsca, w których gałęzie nerwu V opuszczają twarzoczaszkę


Lekarz stara się wykluczyć inne przyczyny bólu, m.in. stan zapalny zatok lub zębów. Niekiedy neuralgia nerwu V mylona jest z klasterowym bólem głowy, który pojawia się napadowo, jest jednostronny, bardzo silny i towarzyszy mu łzawienie, wydzielina z nosa i przekrwienie spojówki oka. Tak samo jak neuralgia nerwu V, w przypadku klasterowego bólu głowy powszechnie stosowane leki przeciwbólowe wydawane bez recepty nie są skuteczne.

Jeśli lekarz zdiagnozuje nerwoból nerwu trójdzielnego, będzie starał się ustalić przyczynę. Zleci wykonanie tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego głowy (MRI) lub angiografię rezonansu magnetycznego, które pozwolą na ukazanie ewentualnych zmian rozrostowych lub nieprawidłowości układu naczyniowego, które mogą uciskać nerw trójdzielny.

Nerwoból typowo występuje u osób starszych i jeśli objawy zgłasza osoba około 30. roku życia lub młodsza, lekarz przeprowadzi diagnostykę w kierunku chorób układu nerwowego lub chorób demielinizacyjnych, w tym stwardnienia rozsianego.

Pacjent ze zdiagnozowaną neuralgią nerwu trójdzielnego powinien pozostać pod stałą kontrolą lekarza, który monitoruje efekty leczenia. Jeśli przyjmowanie leków nie przyniosło efektów, lekarz zleci kontrolę u neurochirurga.

Jakie są metody leczenia klasycznego nerwobólu nerwu trójdzielnego?

W celu leczenia nerwobólu samoistnego stosuje się leki, takie jak karbamazepina, klonazepam, kwas walproinowy oraz fenytoina. Niekiedy dobre skutki przynosi również stosowanie baklofenu. Powszechnie stosowane niesteroidowe leki przeciwzapalne, np. ibuprofen nie są przydatne w leczeniu nerwobólu. Jeśli leczenie farmakologiczne nie jest skuteczne, stosuje się blokady nerwowe, polegające na nastrzyknięciu nerwu i jego znieczuleniu. Zabieg należy systematycznie powtarzać.

U niektórych pacjentów dobre efekty przynosi akupunktura twarzy, technika wywodząca się z medycyny chińskiej. Polega na nakłuwaniu ciała cienkimi srebrnymi lub złotymi igłami, w precyzyjnie ustalonych lokalizacjach.

U około połowy pacjentów konieczne jest zastosowanie leczenia chirurgicznego, które ma na celu zniszczenie fragmentu lub całego nerwu trójdzielnego, który wywołuje objawy bólowe.

Zabiegi inwazyjne można podzielić na wykonywane przezskórnie lub podczas operacji neurochirurgicznej.

Wśród zabiegów przezskórnych, które najczęściej się wykonuje są:

  • Termokoagulacja - zabieg najbardziej efektywny i najbezpieczniejszy spośród zabiegów przezskórnych. Podczas zabiegu pacjent poddany jest krótkotrwałemu znieczuleniu dożylnemu. Lekarz wprowadza przez skórę specjalne narzędzie, które przy zastosowaniu temperatury około 70°C powoduje zniszczenie fragmentu nerwu. Podczas operacji neurochirurg pobudza gałęzie nerwu trójdzielnego, co odczuwane jest przez pacjenta jako mrowienie. W ten sposób możliwe jest dokładne ustalenie, która część nerwu powoduje ból. Po zabiegu, w obrębie fragmentu twarzy obserwowane jest zniesienie czucia, w wyniku celowego uszkodzenia gałęzi nerwu V. Dzięki precyzyjnemu uszkodzeniu fragmentu nerwu, powikłania w postaci zaburzenia czucia zostają znacznie ograniczone. Na rysunku poniżej przedstawiono sposób wprowadzenia narzędzia podczas zabiegu.
    Termokoagulacja
    Ryc. 5. Termokoagulacja nerwu trójdzielnego


  • Mikrokompresja balonem - Zabieg polega na wprowadzeniu do zwoju Gassera narzędzia zakończonego balonem. Poprzez nadmuchiwanie balonu dochodzi do mechanicznego uszkodzenia zwoju trójdzielnego. Po zabiegu, w obrębie fragmentu twarzy obserwowane jest zniesienie czucia, w wyniku celowego uszkodzenia gałęzi nerwu V.
  • Gliceroliza - Lekarz dokonuje uszkodzenia fragmentu nerwu, który odpowiada za występowanie objawów bólowych, poprzez wstrzyknięcie do nerwu glicerolu. Zabieg jest odwracalny i tymczasowy.
  • Mikrodekompresja naczyniowa - Zabieg ma na celu odsunięcie naczynia od nerwu, z zastosowaniem narzędzi zwanych separatorami. Podczas zabiegu neurochirurg wykonuje niewielki otwór w czaszce za uchem, aby dotrzeć do nerwu trójdzielnego, w miejscu, w którym uciskany jest przez naczynie.
  • Radiochirurgia stereotaktyczna nożem gamma (ang. gamma-knife) - Zabieg ma na celu zniszczenie fragmentu nerwu trójdzielnego, który wywołuje objawy bólowe. Podczas zabiegu automatyczny system umieszcza pacjenta w urządzeniu gamma-knife. Dopiero w miejscu skrzyżowania się promieni dochodzi do planowanego uszkodzenia nerwu (patrz rys. poniżej).
    Radiochirurgia stereotaktyczna nożem gamma, gamma-knife
    Ryc. 6. Schemat zabiegu radiochirurgicznego aparatem gamma-knife

    Zabieg stereotaktyczny polega na bardzo dokładnym zlokalizowaniu zmiany w obrębie mózgu za pomocą specjalnego oprogramowania komputerowego. Zabieg jest małoinwazyjny, ponieważ nie wymaga operacyjnego otwierania czaszki ani znieczulenia ogólnego, a promieniowanie gamma nie uszkadza tkanek, przez które przenika.
    gamma-knife
    Ryc. 7. Pacjent przygotowywany do zabiegu gamma-knife

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie klasycznego nerwobólu nerwu trójdzielnego?

U niektórych pacjentów nerwoból nerwu trójdzielnego ustępuje samoistnie, jednak większość pacjentów stosuje leczenie, które zmniejsza lub niweluje objawy. Wśród połowy pacjentów przyjmowanie leków przynosi oczekiwany skutek, jednak muszą one być stosowane długoterminowo.

Nastrzykiwanie nerwu trójdzielnego preparatami znieczulającymi jest skuteczne u części pacjentów pod warunkiem, że zabieg wykonywany jest systematycznie.

Wykonanie zabiegu inwazyjnego u części pacjentów powoduje całkowite wyleczenie i ustąpienie objawów nerwobólu. Istnieje ryzyko wystąpienia powikłania leczenia, pod postacią „bolesnego znieczulenia”, które objawia się stałym, palącym, szarpiącym lub kłującym bólem, który występuje w znieczulonym regionie twarzy. Drugim możliwym powikłaniem leczenia jest zdrętwienie twarzy, przypominające znieczulenie stomatologiczne, które nasila się pod wpływem zimna.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia klasycznego nerwobólu nerwu trójdzielnego?

Jeśli u pacjenta nerwoból nerwu trójdzielnego ustąpił samoistnie, nie musi stosować leczenia farmakologicznego. W przypadku nawrotu choroby, należy udać się do lekarza neurologa.

Pacjenci stosujący stale leki lub poddawani nastrzykiwaniu nerwu trójdzielnego lekami znieczulającymi, powinni pozostawać pod kontrolą lekarza, który ocenia efekty leczenia. Osoby, które były poddane zabiegowi neurochirurgicznemu, nie muszą pozostawać pod stałą kontrolą lekarza, jeśli objawy choroby całkowicie ustąpiły. Jeśli nie ma poprawy, pacjent pozostaje pod dalszą kontrolą lekarza, który dobiera odpowiednie leczenie.

Co robić, aby uniknąć zachorowania na klasyczny nerwoból nerwu trójdzielnego?

Nie istnieją metody zapobiegania wystąpieniu klasycznego nerwobólu nerwu trójdzielnego, ponieważ w wielu przypadkach choroba powstaje samoistnie, bez uchwytnej przyczyny lub w wyniku konfliktu naczyniowo-nerwowego.

Nerwoból objawowy powstaje w przebiegu innych chorób towarzyszących, m.in.:

  • Półpasiec uszny
    Szczepienie ochronne przeciwko ospie wietrznej pozwoli na uniknięcie powikłań, do których m.in. należy półpasiec uszny prowadzący do nerwobólu nerwu V.
  • Stan zapalny
    Neuralgia nerwu trójdzielnego może być spowodowana stanem zapalnym, dlatego należy wcześnie leczyć infekcje, np. zapalenie ucha lub zębów.
  • Przewlekłe choroby tkanki łącznej
    Jeśli nerwoból towarzyszy innym chorobom przewlekłym, np. toczniowi rumieniowatemu układowemu lub twardzinie układowej, należy leczyć chorobę podstawową.

08.11.2016

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Na co choruje system ochrony zdrowia

  • Pięć minut dla pacjenta
    Lekarze rodzinni mają na zbadanie jednego pacjenta średnio po kilka minut. Taka sytuacja rodzi frustracje po obu stronach – wśród chorych, bo chcieliby więcej uwagi, oraz wśród lekarzy, bo nie mogą jej pacjentom poświęcić.
  • Dlaczego pacjenci muszą czekać w kolejkach?
    Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje rocznie na leczenie pacjentów ponad 60 mld zł. Ale ani te pieniądze, ani rozwiązania wprowadzane przez Ministerstwo Zdrowia – tzw. pakiet onkologiczny i pakiet kolejkowy – nie zmienią sytuacji. Dlaczego?