Trądzik młodzieńczy

Co to jest trądzik młodzieńczy i jakie są jego przyczyny?

Trądzik jest przewlekłą chorobą zapalną mieszków łojowo-włosowych zależną od hormonów – androgenów. Mieszki łojowo-włosowe są to, jak gdyby wgłobienia skóry, z dna których wyrasta włos, a do przewodu wyprowadzającego dołączony jest gruczoł łojowy.

Mieszki znajdujące się na twarzy, plecach i górnej części klatki piersiowej mają specyficzne cechy. Widoczne na powierzchni skóry otworki – tzw. pory, stanowią ich ujścia. Z mieszków w tych okolicach wyrastają delikatne włosy, które mogą być zupełnie niewidoczne, natomiast gruczoły łojowe są przerośnięte, zawierają bardzo dużo komórek produkujących widoczną na powierzchni skóry wydzielinę – łój.

W trądziku młodzieńczym występują cztery podstawowe zjawiska, które prowadzą do zmian chorobowych (ryc. 1-4):

• nadmierna produkcja i zmiany w składzie łoju,
• zaburzenia w prawidłowym wzroście i mnożeniu się komórek wyściełających przewód wyprowadzający gruczołu łojowego,
• namnażanie bakterii Propionibacterium acnes,
• odczyn zapalny.

Ryc. 1. Łój swobodnie wydostaje się na powierzchnię skóry.

Ryc. 2. Łój gromadzi się w mieszku włosowym.

Ryc. 3. Łój gromadzi się w zamkniętym mieszku włosowym.

 

Ryc. 4. Dołączają się czynniki towarzyszące: stan zapalny i bakterie.

Nadmierna produkcja łoju związana jest z naturalnym procesem dojrzewania i tylko w niektórych przypadkach stanowi konsekwencję zaburzeń hormonalnych. Widoczne zwiększenie produkcji łoju (tłusta skóra) nie występuje jednak u każdego pacjenta z trądzikiem. Zaburzenia w produkcji łoju regulują złożone mechanizmy, które ostatnio są coraz lepiej poznawane. Zmieniony skład łoju polega na tym, że np. jednego z komponentów łoju – kwasu linolowego jest względnie mniej, z kolei więcej jest innej składowej, utlenionego skwalenu. Te zmiany składu łoju mogą wywoływać drugie zjawisko obserwowane w trądziku – nieprawidłowe rogowacenie przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych. Polega ono na powstawaniu nadmiernej liczby komórek rogowych, wyściełających przewody, ich gorszemu oddzielaniu się i złuszczaniu z powierzchni skóry – (zjawisko zachodzące w warunkach naturalnych). W efekcie dochodzi do zaczopowania ujścia przewodu i powstania tzw. mikrozaskórnika, a następnie zaskórnika (potocznie zwanego wągrem). Powstała maleńka cysta wypełniona łojem jest świetnym środowiskiem do namnażania się bakterii P. acnes (występujących na skórze u wszystkich ludzi), które dla swojego rozwoju prawie nie potrzebują tlenu, natomiast dobrze rosną w łoju. Wokół takiej banieczki gromadzą się komórki (limfocyty, leukocyty), powodując stan zapalny (widoczne gołym okiem czerwone grudki). Do niedawna uważano, że powstanie tego odczynu jest odpowiedzią na nadmierne namnażanie się P. acnes. Badania prowadzone ostatnio wykazały jednak, że odczyn zapalny rozwija się jeszcze przed wystąpieniem nadmiernego rogowacenia przewodów wyprowadzających i jest związany ze specyficznymi zjawiskami immunologicznymi (odpornościowymi) występującymi w skórze osób z trądzikiem.

Z poznania mechanizmów prowadzących do zmian trądzikowych wypływają dwa zasadnicze wnioski:

1. Nie jest to zaburzenie hormonalne, a zjawisko związane z naturalnym procesem dojrzewania.
2. Nie jest to choroba zakaźna. Bakterie odgrywające rolę w trądziku są bakteriami występującymi również u osób zdrowych, jedynie w skórze osób z trądzikiem mają lepsze warunki rozwoju.

Jak często występuje trądzik młodzieńczy?

Trądzik młodzieńczy występuje u 50–95% populacji w wieku od 11. do 30. roku życia. Obserwuje się go prawie równie często u chłopców, z tym że do 20. roku życia nieco częściej u chłopców i mężczyzn, po 20. roku życia częściej u kobiet.

Jakie są rodzaje trądziku?

Ryc. 5. Zmiany zaskórnikowe

W trądziku występują tzw. wykwity niezapalne – mikrozaskórniki (widoczne tylko pod mikroskopem) oraz widoczne gołym okiem zaskórniki zamknięte i zaskórniki otwarte (milimetrowe grudki w kolorze skóry, ewentualnie z czarnym czopem na szczycie; ryc. 5), następnie wykwity zapalne – grudki i krosty (widoczna jest wówczas żółta zawartość na szczycie wykwitu). Większe wykwity zapalne (>5 mm) – guzki, mogą mieć rozmiary od kilku milimetrów do nawet kilku centymetrów. Mogą one łączyć się czasami za pomocą kanałów śródskórnych, a treść ich (łój, bakterie, złuszczone komórki naskórka) może wydobywać się na zewnątrz. W takich przypadkach z reguły dochodzi do trwałego uszkodzenia tkanki podskórnej i powstania blizn. Blizny mogą się jednak rozwijać również z mniejszych wykwitów grudkowych. Obserwuje się dwa rodzaje bliznowacenia w trądziku – wypukłe, przerosłe blizny (keloidy) lub różnie głębokie i o różnych rozmiarach zagłębienia – blizny zanikowe. Kolejną konsekwencją zmian trądzikowych jest możliwość wystąpienia, po zaleczonych wykwitach, ogniskowych przebarwień (przebarwienia pozapalne). U większości pacjentów z trądzikiem obserwuje się większy lub mniejszy łojotok.

Ryc. 6. Trądzik grudkowo-krostkowyRyc. 7. Trądzik ropowiczy

W zależności od tego, jakie wykwity dominują u danego chorego, rozróżnia się główne postaci trądziku: zaskórnikowy, grudkowo-krostkowy (ryc. 6), ropowiczy (ryc. 7), z tym że najczęściej spotykaną postacią jest różnie nasilony trądzik grudkowo-krostkowy. Nie wiadomo dlaczego trądzik przebiega łagodnie bądź ciężko, tak samo jak nieznana jest przyczyna skłonności do bliznowacenia. Zmiany trądzikowe lokalizują się na twarzy (99%), plecach (60%), klatce piersiowej (15%). Mogą występować tylko w jednej okolicy, ale również jednocześnie we wszystkich.

Trądzik jest chorobą przewlekłą, wieloletnią. Dotychczas także nie wiadomo dlaczego u niektórych pacjentów objawy trądzikowe utrzymują się rok czy dwa, a u innych przez wiele lat.

Co może wpływać na nasilenie trądziku?

Na nasilenie trądziku niekorzystnie mogą wpływać:

• czynniki hormonalne (u 60–70% dziewcząt obserwowane jest nasilenie zmian przed miesiączką, pomimo niewystępowania zaburzeń hormonalnych, częste występowanie nasilonego trądziku w zespole wielotorbielowatych [policystycznych] jajników);
• leki (hormony anaboliczne, leki przeciwpadaczkowe, barbiturany) i kosmetyki (preparaty działające okluzyjnie, tzn. zatykające ujścia mieszków włosowych)
• czynniki neurogenne (stres)
• pokarmy; ten problem jest nadal kontrowersyjny. U niewielkiego odsetka młodzieży obserwuje się zaostrzenie zmian po spożyciu nadmiernych ilości węglowodanów, produktów mlecznych, jeszcze rzadziej produktów ostrych. Generalnie jednak nie należy zakazywać wszystkim osobom z trądzikiem unikania tych pokarmów.

Okres letni może mieć zarówno korzystny, jak i niekorzystny wpływ na przebieg trądziku. U większości pacjentów, zwłaszcza z łagodnym trądzikiem, w lecie obserwuje się poprawę stanu skóry. Niektórzy jednak zauważają wyraźne pogorszenie choroby, co być może wynika z wysokiej temperatury, wilgotności powietrza, zwiększonej potliwości.

Co nie ma wpływu na trądzik:

• Higiena; wbrew wrażeniu, jakie tworzą reklamy preparatów do cery trądzikowej, trądzik nie jest konsekwencją brudu. Należy przestrzegać normalnej higieny, natomiast nadmierne, często patologiczne (kilka, kilkanaście razy dziennie) mycie, zwłaszcza skóry twarzy, może wręcz nasilać objawy.
• Na pewno (wbrew dawnym przesądom) na przebieg trądziku nie wpływa uprawianie seksu.

Ryc. 8 Zmiany naciekowe

W razie wystąpienia objawów trądziku pacjent bezwzględnie powinien się skonsultować z lekarzem. Popularne leczenie u kosmetyczki (poprzez „oczyszczanie” skóry) powoduje tylko opóźnienie włączenia prawidłowej terapii. Również stosowanie „domowych sposobów” (np. picia wywaru z bratków) nic nie daje. Na ogół od razu wiadomo, zarówno dla chorego, jak i rodziny, że powstające zmiany są trądzikiem. Istnieją jednak specyficzne sytuacje, które mogą sprawiać i sprawiają niekiedy problemy. Trądzik może się zacząć od pojedynczych wykwitów naciekowych (ryc. 8) i wówczas niestety z reguły wykonuje się nacięcie chirurgiczne, w konsekwencji którego dochodzi nieuchronnie do bliznowacenia, a już na drugi dzień w okolicy nacięcia może się rozwinąć naciek zapalny. Wszystkie tego typu zmiany należy konsultować z dermatologiem. Wystąpienie wykwitów w nietypowych lokalizacjach – np. na ramionach, również powinno skłonić do wizyty u dermatologa.

Na czym polega leczenie trądziku młodzieńczego?

Obecnie uważa się, że ze względu na niemożność przewidzenia, u kogo dojdzie do bliznowacenia, nawet najwcześniejsze objawy trądziku trzeba leczyć specjalistycznymi preparatami.

W trądziku stosuje się następujące leki miejscowe:

• Antybiotyki (erytromycynę, klindamycynę)(dostępne tylko na receptę). Obydwa leki działają równie skutecznie, głównie na wykwity zapalne. Są bardzo dobrze tolerowane. Z ich stosowaniem łączy się jednak możliwość wystąpienia lekooporności (również na inne bakterie występujące na skórze), dlatego nie powinny być samodzielnie długo stosowane, a jedynie w łagodnych postaciach trądziku i przede wszystkim w terapii połączonej z innymi preparatami miejscowymi.
• Retinoidy (pochodne wit. A: tretynoina, izotretynoina, adapalen, tazaroten) (dostępne tylko na receptę). Wszystkie działają wybitnie korzystnie przeciwzaskórnikowo (a zatem na pierwsze wykwity trądzikowe), a ponadto mają działanie przeciwzapalne. Z ich aplikacją łączy się jednak możliwość wystąpienia różnie nasilonego podrażnienia skóry (zaczerwienienia, złuszczania, pieczenia). Nie są to jednak, jak często mylnie się rozpoznaje, objawy uczulenia i można im zapobiegać, zmniejszając początkowo częstotość smarowania (np. co drugi dzień) i stosując jednocześnie specjalne preparaty nawilżające skórę (a nie powodujące okluzji). Retinoidy znajdują zastosowanie w łagodnych/średnio ciężkich, a nawet ciężkich postaciach trądziku (w tych ostatnich w połączeniu z terapią ogólną). Zaleca się je obecnie także w terapii podtrzymującej po zakończeniu cyklu leczenia ogólnego. Powinno się je stosować na noc, gdyż powodując zwiększoną wrażliwość skóry mogą potęgować reakcje posłoneczne (choć same nie są światłouczulające).
• Nadtlenek benzoilu (dostępne bez recepty). Preparat, mający specyficzne działanie przeciwbakteryjne, które nie prowadzi do rozwoju lekooporności, ponadto wywierający słabe działanie przeciwzaskórnikowe. Lek ma jednak działanie drażniące podobne do obserwowanego po retinoidach. Zapobiegać mu można zaczynając terapie od mniejszych stężeń i rzadszych aplikacji. Nadtlenek benzoilu stosuje się zarówno w łagodnych jak i bardziej nasilonych postaciach trądziku. Zalecany jest do stosowania w przerwach pomiędzy aplikacją miejscowych antybiotyków lub łącznie z nimi w celu zapobieżenia lekooporności.
• Kwas azelainowy (dostępne bez recepty). Jest to unikatowy lek, który teoretycznie działa na wszystkie zjawiska obserwowane trądziku, a także na przebarwienia pozapalne. Działania te są jednak słabo wyrażone i najczęściej jest stosowany łącznie z terapią ogólną.
• Preparaty łączone (dwa w jednym). W Polsce dostępne są dwa tego typu preparaty: połączenie nadtlenku benzoilu z klindamycyną (dostępne tylko na receptę) i połączenie nadtlenku benzoilu z adapalenem (dostępne tylko na receptę). Obydwa preparaty wykazują się większą skutecznością niż poszczególne składowe i są bardzo dobrze tolerowane. Nakłada się je na skórę raz dziennie. Są świetnymi preparatami przy niewielkim trądziku, jako terapia wspomagająca w leczeniu ogólnym i jako terapia podtrzymująca po jego zakończeniu.
• Preparaty wspomagające: kwas salicylowy, kwas glikolowy dostępny bez recepty). Związki te mają słabe działanie przeciwzaskórnikowe i przeciwzapalne i stosowane są głównie w preparatach wspomagających właściwe leczenie trądziku – lotionach, zmywaczach itp.

Leczenie ogólne trądziku

Podstawą terapii trądziku o średnim lub ciężkim nasileniu są antybiotyki podawane ogólnie. Główną rolę odgrywają tu tetracykliny (dostępne tylko na receptę) (doksycyklina, tetracyklina, limecyklina, minocyklina – niedostępna w Polsce). Wbrew obawom rodziców, a często i samych chorych są to leki, które działają w trądziku nie tylko przeciwbakteryjnie, ale również przeciwzapalnie na zmiany skórne i mają niewielkie działania niepożądane. Obejmują one objawy ze strony przewodu pokarmowego (bóle brzucha, nudności, biegunki), u <5% kobiet występowanie drożdżycy pochwy. Działanie światłouczulające tych leków odnosi się głównie do doksycykliny. Tetracyklina, a zwłaszcza limecyklina mają znikome działanie uwrażliwiające na światło. Nie powinno się ich natomiast podawać przed 14. rokiem życia ze względu na możliwość przebarwień zębów.

W sytuacjach, kiedy nie można podać tetracyklin stosuje się erytromycynę (dostępne tylko na receptę), która jednak działa w trądziku o wiele słabiej i często daje objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego. W ostatnich latach do leczenia trądziku zamiast erytromycyny zaleca się coraz częściej azytromycynę. Azytromycyna (dostępne tylko na receptę) jest dobrze tolerowana, nie powoduje nadwrażliwości na światło, jednakże dowody co do jej porównywalnej z tetracyklinami efektywności są na razie ograniczone.

Antybiotyki podaje się co najmniej przez 3 miesiące i obecnie zaleca się ich kojarzenie z miejscowo stosowanymi retinoidami lub nadtlenkiem benzoilu. Takie postępowanie przyśpiesza znacznie uzyskanie poprawy stanu skóry. Po zakończeniu cyklu antybiotykoterapii wskazane jest podtrzymujące stosowanie miejscowych preparatów z retinoidami ewentualnie nadtlenkiem benzoilu, w celu zapobieżenia nawrotom lub zmniejszenia ich nasilenia. Nierzadko konieczne staje się stosowanie kolejnych cykli leczenia tetracyklinami lub azytromycyną w ciągu kilku lat.

U kobiet znajduje zastosowanie hormonalna terapia antyandrogenowa, najczęściej pod postacią tabletek antykoncepcyjnych zawierających przede wszystkim octan cyproteronu, dienogest, norgestimat, drospirenon. Leczenie takie nie powinno być pierwszym leczeniem u młodych dziewcząt, natomiast u młodych kobiet po 20. rż., z łagodnym, średnio nasilonym trądzikiem jest często skuteczne. Konieczne jest jednak z reguły dołączenie aplikacji miejscowego preparatu: łączonego bądź nadtlenku benzoilu, retinoidu lub kwasu azelainowego. Ten ostatni preparat jest szczególnie wskazany właśnie u młodych kobiet, u których często obserwuje się przebarwienia potrądzikowe.

Izotretynoina (dostępna tylko na receptę)

Pochodna kwasu witaminy A – izotretynoina stosowana ogólnie działa na wszystkie zjawiska obserwowane w trądziku i jest lekiem z wyboru w cięższych postaciach trądziku grudkowo-krostkowego i trądziku ropowiczego. Bardzo często rodzice młodszych pacjentów i sami chorzy obawiają się włączenia tego leku ze względu na długą listę przypisywanych mu działań niepożądanych. Jedynym prawdziwym zagrożeniem jest wewnątrzmaciczne uszkodzenie dziecka, jeżeli kobieta biorąca izotretynoinę zajdzie w ciążę. Dlatego zaleca się włączanie terapii po dwukrotnym wykonaniu próby ciążowej, podczas miesiączki. Ryzyko to nie dotyczy dziecka poczętego przez mężczyznę leczonego izotretynoiną (lek nie wpływa niekorzystnie na rozwój plemników). Kolejnym „straszącym” problemem podnoszonym w związku z izotretynoiną było podejrzenie jej wpływu na stan psychiczny pacjenta. Nie istnieją jednak udowodnione dane potwierdzające ten związek, a wręcz przeciwnie podkreśla się, że podanie tego leku u chorych z ciężkim trądzikiem, który sam wpływa wybitnie niekorzystnie na stan psychiczny, ma korzystne działanie. Przed leczeniem, po miesiącu terapii, a następnie co 3 miesiące należy wykonywać oznaczenia aktywności enzymów wątrobowych i lipidów (cholesterolu i triglicerydów) ponieważ izotretynoina może powodować ich wzrost. Inne działania niepożądane to (występujące niemal u wszystkich leczonych osób) wysuszenie warg, o wiele rzadziej błony śluzowej nosa, co może się łączyć z krwawieniem (absolutnie niegroźnym) i najrzadziej obserwowane – wysychanie spojówek (podczas leczenia nie zaleca się noszenia szkieł kontaktowych). U niektórych pacjentów stwierdza się suche, zapalne ogniska na skórze rąk lub nóg, które wymagają jedynie nawilżania. Wszystkie, oprócz wpływu na wewnątrzmaciczny rozwój dziecka, działania niepożądane są zależne od dawki leku, to znaczy zmniejszają się lub ustępują po jej zmniejszeniu.

Co jeszcze należy widzieć o leczeniu izotretynoiną. Długość leczenia zależy od dawki dobowej (a ta z kolei od działań niepożądanych, głównie wysychania błon śluzowych). Otóż po cyklu leczenia nie dochodzi do nawrotu trądziku u ok. 60% chorych pod warunkiem, że otrzymali łączną dawkę 120 mg/kg, a przy nasilonych zmianach na plecach nawet 150 mg/kg. Czasami, ze względu na znaczne koszty terapii, trudno przekonać chorego do kontynuacji leczenia, kiedy nastąpi wybitna poprawa. Podczas leczenia najpierw zmniejsza się łojotok – już po kilku dniach chorzy obserwują nieprzetłuszczanie się włosów, wysuszenie skóry. U większości pacjentów korzystny efekt osiąga się w ciągu 2 miesięcy. Należy jednak wiedzieć, że u części chorych w pierwszych 6–8 tyg. terapii może dojść do przejściowego pogorszenia stanu skóry. Nie należy się tego obawiać i przerywać leczenia. Odsetek osób, u których izotretynoina nie spowoduje całkowitego ustąpienia zmian chorobowych wynosi poniżej 1%! Natomiast konieczność zastosowania drugiego cyklu terapii występuje u ok. 20% leczonych. Zdarza się to, zwłaszcza jeżeli leczenie rozpoczyna się u młodych osób <17. roku życia, z bardzo nasilonym trądzikiem na plecach, obecnością licznych olbrzymich zaskórników, długim okresem trwania trądziku przed leczeniem. Zastosowanie kolejnego cyklu terapii jest z reguły równie korzystne. Po leczeniu izotretynoiną nie należy wykonywać żadnych zabiegów kosmetycznych (peelingów, laseroterapii) co najmniej przez 6 miesięcy.

Terapia świetlna

W trądziku ewentualnie korzystne działanie mają jedynie lasery emitujące światło niebieskie lub czerwone (400–700 nm). Ten zakres promieniowania pochłaniają produkowane przez P. acnes związki – porfiryny. W następstwie zadziałania odpowiedniej długości fali światła porfiryny ulegają aktywacji i przyczyniają się do niszczenia tych bakterii. Istnieją również próby uszkadzania nadmiernie rozrośniętych w trądziku gruczołów łojowych za pomocą promieni podczerwonych. Naukowe dane o skuteczności laseroterapii w trądziku są jednak ograniczone.