×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci

lek. med. Oskar Zgraj
Klinika Chirurgii Dziecięcej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum
Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci

Co to jest zapalenie wyrostka robaczkowego jakie są jego przyczyny?

Wyrostek robaczkowy to podłużny, wąski twór odchodzący od kątnicy (początkowy fragment jelita grubego), która zazwyczaj znajduje się nad prawym talerzem biodrowym (prawy dolny kwadrant brzucha). Wyrostek jest szczątkowym odpowiednikiem jelita ślepego zwierząt przeżuwaczy w którym u tych zwierząt dokonuje się trawienie celulozy pochodzącej z pokarmu roślinnego (stąd dawna nazwa „ślepa kiszka”). U ludzi jest zbudowany głównie z tkanki limfatycznej (chłonnej). Jego funkcja jest nieznana. Nie obserwuje się niekorzystnych objawów u osób, którym usunięto wyrostek robaczkowy.

W około 80% przypadków nie udaje się ustalić przyczyny zapalenia wyrostka robaczkowego. Istnieje kilka teorii na ten temat. Najpopularniejsza zakłada, że infekcja wirusowa może powodować czasowy obrzęk tkanki wyrostka. Zatkanie światła wyrostka robaczkowego, w którym znajdują się bakterie stanowiące naturalną florę przewodu pokarmowego, prowadzi do ich namnażania się. Jednocześnie produkowany w wyrostku śluz nie może się przemieścić do kątnicy, co zwiększa ciśnienie wewnątrz wyrostka. Powoduje to utrudnienie odpływu i dopływu krwi oraz uszkadza błonę śluzową, która stanowi barierę przed dostaniem się bakterii do tkanek. Przemieszczenie bakterii do ściany wyrostka oraz wywołany przez to stan zapalny dodatkowo uszkadza naczynia krwionośne. Ściana wyrostka ulega martwicy i może ulec przedziurawieniu (perforacji). Ropna zawartość wyrostka wylewa się wówczas do jamy brzusznej wywołując zapalenie otrzewnej.


Ryc. 1. Wyrostek robaczkowy

W około 10% przypadków zapalenie wyrostka robaczkowego jest spowodowane zatkaniem jego ujścia twardym fragmentem stolca, czyli tak zwanym „kamieniem kałowym”.

W około 6-11% usuniętych wyrostków wykrywa się owsiki - pasożyty, których obecność prawdopodobnie przyczynia się do powstania zapalenia wyrostka robaczkowego.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego to poważna choroba. Przed erą chirurgii i antybiotyków 60–95% ludzi, którzy na nią zachorowali umierało. Szansą na przeżycie było samoistne ograniczenie procesu ropnego poprzez otoczenie wyrostka tkanką tłuszczową, znajdującą się w brzuchu (zwaną siecią większą) i wyspecjalizowaną w obronie przed procesami zapalnymi w brzuchu oraz przez pętle jelitowe. Powstawał wówczas tak zwany plastron, który zazwyczaj przekształcał się w ropień i przebijał do jelita lub przez skórę na zewnątrz. Obecnie, dzięki leczeniu operacyjnemu, zapalenie wyrostka robaczkowego można wyleczyć u prawie wszystkich chorych.

Jak często występuje zapalenie wyrostka robaczkowego?

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje często. Szacuje się, że w ciągu życia wystąpi ono u 7-10% populacji. Na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego można zachorować w każdym wieku. Najczęściej choroba pojawia się w drugiej i trzeciej dekadzie życia. Rzadko chorują noworodki, niemowlęta i osoby w wieku podeszłym.

Jak się objawia zapalenie wyrostka robaczkowego?

Wiodącym objawem zapalnia wyrostka jest ból brzucha. Typowo jest to ból tępy, ciągły, zaczynający się w okolicy pępka, który stopniowo przenosi się nad prawy talerz biodrowy. Tam też ból nabiera ostrego, zlokalizowanego charakteru. Dolegliwości nasilają się przy ruchach. Można zaobserwować, że chory niechętnie się rusza, a przy chodzeniu chroni prawą stronę. Dziecko zazwyczaj nie ma apetytu i nie ma chęci nawet na ulubione potrawy.

Bólowi brzucha mogą towarzyszyć wymioty, zazwyczaj nieliczne, szczególnie na początku choroby. Treść wymiotów jest najczęściej pokarmowa. Wraz z postępem choroby mogą się pojawić wymioty zielone, z domieszką żółci. Wymioty żółciowe są zawsze niepokojące i powinny skłonić do pilnego zgłoszenia się z dzieckiem do chirurga.

Ostremu zapaleniu wyrostka robaczkowego może towarzyszyć stan podgorączkowy lub niewysoka gorączka, zazwyczaj nie wyższa niż 38,5oC. Wysoka gorączka na początku przebiegu choroby przemawia raczej za inną choroba, najczęściej o pochodzeniu wirusowym.

Badając dziecko z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego lekarz często stwierdza podwyższenie temperatury ciała, odwodnienie, przyspieszenie czynności serca. W badaniu brzucha lekarz obserwuje tkliwość (ból przy uciskaniu) w podbrzuszu po stronie prawej oraz wzmożone napięcie mięśni po stronie prawej brzucha. Dziecko może zgłaszać, że brzuch boli je bardziej podczas kaszlu lub przy opukiwaniu brzucha po stronie prawej. Silny ból dziecko odczuwa przy mocniejszym uciśnięciu i nagłym zwolnieniu ucisku brzucha po stronie prawej (tak zwane objawy otrzewnowe).

Należy wspomnieć, że zapalenie wyrostka robaczkowego u młodszych dzieci (przed 5. rokiem życia) często ma nietypowy przebieg i jego objawy mogą przypominać infekcję wirusową przewodu pokarmowego z biegunką i wymiotami. Dlatego prawidłowe rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci jest trudne i częściej niż starsi pacjenci trafiają one do chirurga z opóźnieniem, co zwiększa ryzyko powikłań, takich jak perforacja wyrostka czy zapalenie otrzewnej.

Co robić w przypadku wystąpienia objawów zapalenia wyrostka robaczkowego?

W razie wystąpienia bólu brzucha, szczególnie jeżeli jest on tępy, ciągły, zaczyna się w okolicy pępka i stopniowo przenosi się nad prawy talerz biodrowy, gdzie nabiera ostrego, zlokalizowanego charakteru, należy się pilnie zgłosić do lekarza (np. na SOR). Jeżeli dolegliwości nasilają się przy ruchach, dziecko niechętnie się rusza, a przy chodzeniu chroni prawą stronę, to jest duże prawdopodobieństwo, ze te dolegliwości są spowodowane zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Nie należy dziecku podawać leków bez zaleceń lekarza. Wiadomo, że podanie antybiotyków zamazuje obraz choroby i może utrudnić i opóźnić rozpoznanie. Podanie dziecku leków przeciwbólowych przed wizytą u lekarza także nie jest wskazane. Przed zbadaniem przez lekarza nie należy dziecku podawać nic do jedzenia, bo jeśli lekarz zdecyduje, że konieczna jest operacja, dziecko powinno być pozostawione na czczo.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego?

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może się manifestować w sposób odbiegający od klasycznego, omówionego wyżej. Wiele innych chorób może też dawać objawy podobne do objawów zapalenia wyrostka robaczkowego.

Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nazywamy rozpoznaniem „klinicznym”. Oznacza to, że decydujące w jego ustaleniu są wywiad i badanie dziecka przez lekarza. W tym ostatnim szczególny nacisk kładzie się na kilkukrotne badanie brzucha przez tę samą osobę. Część ośrodków światowych nie stosuje rutynowo żadnych dodatkowych badań w celu ustalenia rozpoznania. Typowy wywiad i charakterystyczne objawy w badaniu fizykalnym są podstawą do wdrożenia leczenia.

Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego zazwyczaj rozwijają się w pełni na przestrzeni 2-3 dni. W razie wątpliwości dotyczących rozpoznania choroby stosuje się tak zwaną aktywną obserwację w warunkach szpitalnych. Chory przyjmowany jest na oddział i, pozostając na czczo, nawadniany jest za pomocą wlewów kroplowych. Większość ośrodków światowych stosuje leczenie przeciwbólowe, za pomocą leków niezmieniających obrazu klinicznego (na przykład z użyciem paracetamolu dożylnie), zgodnie z zasadą, że „ból brzucha, który przechodzi po paracetamolu to nie zapalenie wyrostka”. Część chirurgów nie stosuje leków przeciwbólowych, aby wcześniej ustalić rozpoznanie i wdrożyć leczenie. Leki przeciwzapalne (ibuprofen, ketoprofen, diklofenak) mogą zmieniać obraz kliniczny choroby i opóźniać ustalenie prawidłowego rozpoznania, dlatego zasadniczo nie stosuje się ich u pacjentów z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego.

Pomocne, chociaż nie decydujące w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego są badania laboratoryjne i obrazowe.

Z badań laboratoryjnych wykonuje się zazwyczaj oznaczenie morfologii krwi obwodowej oraz oznacza stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein - CRP) w osoczu. Podwyższenie liczby krwinek białych (leukocytoza) oraz CRP wskazują na obecność procesu zapalnego, a wartości prawidłowe pomagają go wykluczyć. Należy jednak podkreślić, że pacjent może mieć rozwinięte ostre zapalenie wyrostka robaczkowego mimo prawidłowych wyników badań analitycznych, jak również same parametry zapalne zapalne mogą wystąpić u osoby bez zapalenia wyrostka robaczkowego.

Rutynowo pobiera się także mocz do badania ogólnego w celu wykluczenia zakażenia dróg moczowych, które może przebiegać z podobnymi objawami jak zapalenie wyrostka robaczkowego.

Z badań obrazowych pierwsze miejsce zajmuje ultrasonografia narządów jamy brzusznej i miednicy. Głównym celem USG jest wykluczenie chorób innych narządów jamy brzusznej, na przykład torbieli jajników u dziewczynek, kamicy nerkowej i innych. Niekiedy możliwe jest zidentyfikowanie w USG wyrostka i jego ocena. Brak uwidocznienia wyrostka nie wyklucza jego stanu zapalnego. Podobnie, znalezienie struktury mogącej odpowiadać zmienionemu zapalnie wyrostkowi robaczkowemu, bez towarzyszących objawów ze strony jamy brzusznej nie upoważnia do podjęcia leczenia operacyjnego.

W szczególnie trudnych do rozstrzygnięcia przypadkach można skorzystać z tomografii komputerowej (TK) z użyciem kontrastu. Ma ona bardzo dobrą skuteczność w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Podobnie jak USG, badanie to wymaga pewnej wprawy radiologa odczytującego obrazy. Należy podkreślić, że TK wiąże się ze znacznym napromienieniem jamy brzusznej, co nie jest obojętne dla zdrowia dziecka, dlatego wskazania do wykonania tego badania muszą być dobrze wyważone.

Badania dodatkowe w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego mają jedynie znaczenie pomocnicze. Szacuje się, że na podstawie wyniku USG rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego można prawidłowo ustalić u 80-90% chorych, zaś na podstawie TK u 90-92% chorych. Kilkukrotne badanie przez doświadczonego chirurga pozwala na ustalenie prawidłowego rozpoznania u 95% chorych.

Zdarza się, że podejrzewając zapalenie wyrostka robaczkowego, chirurg usunie zdrowy wyrostek. Uważa się, że usunięcie prawidłowego wyrostka przy niejasnych objawach nie jest błędem. Lepiej usunąć prawidłowy wyrostek niż opóźnić lub zaniechać leczenia wyrostka w stanie zapalnym wywołując powikłania.

Jakie są metody leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego?

Zasadniczym sposobem leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest operacyjne usunięcie wyrostka. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, z nacięcia w podbrzuszu po stronie prawej lub metodą laparoskopową (operacja przeprowadzona narzędziami wprowadzonymi do jamy brzusznej przez małe nacięcia, pod kontrolą wprowadzonej do brzucha kamery). W zależności od nasilenia stanu zapalnego wyrostka robaczkowego stosuje się zazwyczaj antybiotykoterapię - niekiedy wystarczy podać jedną dawkę antybiotyku, niekiedy zaś antybiotyk należy podawać przez 5 dni lub dłużej.

Badania przeprowadzone na pacjentach dorosłych, pochodzące ze Stanów Zjednoczonych pokazują, że można w pewnych sytuacjach wyleczyć zapalenie wyrostka robaczkowego zachowawczo (bez operacji) za pomocą antybiotyków o szerokim spektrum działania. Leczenie to nie jest jednak skuteczne u wszystkich chorych - spośród chorych leczonych antybiotykiem około 25% wymaga ostatecznie operacyjnego usunięcia wyrostka.

Obecnie leczenie zachowawcze stosuje się w sytuacjach wyjątkowych, na przykład gdy u chorego wytworzył się tak zwany plastron (samoograniczył proces zapalny), gdy istnieją przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego oraz gdy antybiotykoterapia została wdrożona przed ustaleniem rozpoznania i uniemożliwia jego kliniczne potwierdzenie.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie zapalenia wyrostka robaczkowego?

Rokowanie w przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest obecnie bardzo dobre. Zabieg operacyjny powoduje całkowite wyleczenie. Śmiertelność wynosi 0,1-1% i dotyczy głównie chorych w bardzo młodym (noworodki) lub podeszłym wieku oraz osób obciążonych ciężkimi chorobami.

Powikłania pooperacyjne występują w 10-15% przypadków. Z uwagi na ropny charakter procesu zapalnego najczęściej dochodzi do zakażenia rany operacyjnej (od 10% do nawet 25% w przypadku perforacji wyrostka). Wymaga to usunięcia treści ropnej z rany, wskazane może być przedłużenie antybiotykoterapii. Ropa usunięta z jamy brzusznej może się zebrać na nowo tworząc ropień. Największe nasilenie objawów występuje zazwyczaj około 10 dni po operacji. Powikłanie takie może wymagać leczenia antybiotykami lub przeprowadzenia ponownego zabiegu operacyjnego. Jak po każdej interwencji chirurgicznej i stanie zapalnym toczącym się w brzuchu, w otrzewnej mogą się tworzyć zrosty.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego?

Chirurg wyznacza termin wizyty kontrolnej. Zazwyczaj badanie kontrolne obejmuje ocenę stanu ogólnego i badanie fizykalne. Jeśli stosowano szwy nierozpuszczalne, to zostaną one usunięte. Należy pamiętać o odczytaniu wyniku badania histopatologicznego usuniętego wyrostka.

W okresie po opuszczeniu szpitala należy obserwować ranę w kierunku objawów zakażenia. Pojawiają się one najczęściej 3.-7. doby po operacji, czyli zazwyczaj już po wypisaniu chorego ze szpitala. W razie zaczerwienienia, obrzęku i bólu w okolicy rany operacyjnej oraz wypływu ropnej treści należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza w celu zastosowania odpowiedniego leczenia miejscowego oraz ewentualnej antybiotykoterapii.

Jeśli u chorego w kilka dni po operacji usunięcia wyrostka robaczkowego pojawi się wysoka gorączka, ból brzucha, wymioty i biegunka, należy pilnie zgłosić się ponownie do chirurga, gdyż przyczyną tych dolegliwości może być uformowanie się w brzuchu ropnia.

Zrosty (sklejenie dwóch pętli jelitowych lub przyklejenie jelita do ściany brzucha) mogą być przyczyną niewielkich dolegliwości bólowych brzucha u 1-2% chorych po operacyjnym leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego. Znacznie rzadziej prowadzą one do postania zrostowej niedrożności jelit. Silny, napadowy ból brzucha, wzdęcie brzucha, zatrzymanie stolca i gazów oraz wymioty, zwłaszcza zieloną treścią wymagają pilnego zgłoszenia się do chirurga w celu wykluczenia lub potwierdzenia niedrożności zrostowej jelit. Lekarza należy poinformować, że dziecko przebyło operację usunięcia wyrostka robaczkowego. W razie potwierdzenia niedrożności zrostowej, najczęściej konieczne jest leczenie operacyjne. Niedrożność zrostowa może się pojawić w okresie od kilku dni po operacji usunięcia wyrostka robaczkowego do nawet wielu lat po niej.

Po operacji usunięcia wyrostka robaczkowego należy unikać intensywnej aktywności sportowej (sporty kontaktowe, zajęcia WF) przez 4-6 tygodni. Zajęcia szkolne można wznowić, gdy pacjent jest w stanie się poruszać i siedzieć przez kilka godzin bez dolegliwości bólowych. Zajęcia na basenie i pływanie są możliwe po wygojeniu się rany/ran operacyjnych.

Co robić, aby uniknąć zachorowania na zapalenie wyrostka robaczkowego?

Należy zapobiegać owsicy (mycie rąk) i leczyć ją w razie zachorowania, a także zapobiegać zaparciom. Może to zapobiec do 20% zachorowań. Nie ma sposobów zapobiegania 80% pozostałych zachorowań, których przyczyna jest nieznana.

15.11.2016

Zachorowania w Polsce - aktualne dane

Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 12 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Wyjątkowe sytuacje. Towarzyszenie osobie chorej na COVID-19
    Czy szpital może odmówić zgody na towarzyszenie hospitalizowanemu dziecku? Jak uzyskać zgodę na towarzyszenie osobie, która umiera w szpitalu z powodu COVID-19?
    Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.
  • Wyjątkowe sytuacje. Kiedy chorujesz na COVID-19
    Czy chory na COVID-19 może wyjść ze szpitala na własne żądanie? Jak zapewnić sobie prawo do niezastosowania intubacji. Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.