Przeczytaj krótką historię i dowiedz się, jak reagować, gdy ktoś w Twoim otoczeniu dozna udaru cieplnego lub hipertermii wysiłkowej (udaru pod wpływem aktywności fizycznej w wysokiej temperaturze)
Opis zdarzenia
Nadeszła kolejna fala letnich upałów. Od 3 dni temperatura nie spada poniżej 30°C, a w południe dochodzi do 40°C; w dodatku jest wilgotno. Grupa podróżujących samochodem przyjaciół, wśród których jest lekarz, przejeżdża przez małe miasteczko. Z powodu jakiegoś zamieszania na rynku zwalniają i widzą leżącą kobietę, a wokół niej kilka osób machających na nich rękami. Samochód się zatrzymuje i lekarz wysiada. Teraz widzi, że na chodniku leży starsza, tęga kobieta, która ma drgawki. Pierwsza myśl, że to napad padaczki. Jednak z bliska lekarz stwierdza, że kobieta swobodnie i szybko oddycha (A i B), ma mocno zaczerwienioną, pokrytą potem i gorącą skórę twarzy, tętno na tętnicy promieniowej jest dobrze wyczuwalne i niezbyt szybkie (C) oraz że nie reaguje na głos, ale po uszczypnięciu cofa rękę (D).
Fot. Ana Fernandez / freeimages.com
Dominują zatem zaburzenia świadomości. Obecny na miejscu mąż kobiety mówi, że czekali na autobus, bo chcieli jechać do lekarza. Żona od rana była rozdrażniona i skarżyła się na bolesne kurcze łydek. Na rynku poczuła się słaba, a po jakimś czasie, kiedy poszedł kupić wodę do picia, upadła. Pokazuje też opakowania leków, które kobieta stale zażywa (metoprolol o przedłużonym uwalnianiu i hydrochlorotiazyd z amilorydem). Wprawdzie podobne objawy w innych warunkach mogłyby wymagać dalszego różnicowania, jednak przy tak wyraźnych warunkach atmosferycznych są one wystarczające do wstępnego rozpoznania udaru cieplnego i rozpoczęcia leczenia.
Udar cieplny - co robić zanim przyjedzie pogotowie
Lekarz informuje o tym męża chorej i prosi przyjaciół o pomoc przy przeniesieniu jej z nasłonecznionego chodnika w zacienione i osłonięte miejsce (ryc.), gdzie będzie można chorą częściowo rozebrać, i o przyniesienie ze sklepu kilku butelek wody, ale nie z chłodziarki. Wybierają przedsionek stojącego w rynku kościoła. Lekarz sam wzywa telefonicznie pogotowie ratunkowe, przedstawiając się i zwracając uwagę, że może być potrzebne podawanie leków, a być może zaawansowane zabiegi resuscytacyjne. Ambulans może przyjechać do 20 minut. Nie ma więc czasu do stracenia. Ktoś z przygodnych świadków zdarzenia mówi, że uczyli go w ramach BHP, iż przy udarze cieplnym skóra jest sucha i gorąca. Lekarz wyjaśnia, że ustanie pocenia się i sucha skóra są późnymi objawami udaru.
Ryc. Bezpieczne przenoszenie osoby nieprzytomnej, która nie jest ofiarą urazu, przez dwie osoby
Pierwsza pomoc po udarze cieplnym - chłodzenie organizmu
Lekarz zdaje sobie sprawę, że najistotniejszym elementem postępowania jest możliwie szybkie ochłodzenie, aby powstrzymać uszkadzające działanie ciepła. Przy szybkim wdrożeniu chłodzenia śmiertelność wynosi „tylko” 10% w porównaniu z dochodzącą do 70%, jeśli chłodzenie rozpoczyna się po 2 godzinach od wystąpienia objawów. Salicylany, niesteroidowe leki przeciwzapalne i paracetamol są w tych przypadkach zupełnie nieskuteczne. Dlatego z pomocą męża pacjentki zdejmuje on z chorej wierzchnią odzież, skrapia jej tułów i kończyny dość obficie letnią wodą i trzymając w rękach część odzieży zaczyna nią wachlować. Pomaga mu w tym zdjętą kamizelką mąż pacjentki. W temperaturze otoczenia przewyższającej temperaturę ciała utrata ciepła przez promieniowanie i przewodzenie jest bardzo ograniczona.
Skuteczne jest natomiast parowanie z powierzchni skóry i z płuc, zwłaszcza nasilone ruchem powietrza, który lekarz wywołuje. Ktoś pyta, dlaczego nie używać bardzo zimnej wody, co mogłoby przyśpieszyć chłodzenie. Lekarz odpowiada, że zimna woda może spowodować dreszcze, a to z kolei zwiększa produkcję ciepła. Przy zanurzeniu w zimnej wodzie, co było niegdyś powszechnie stosowane, może dodatkowo dojść do obkurczenia naczyń podskórnych, i to praktycznie uniemożliwi odbiór wewnętrznego ciepła przez skórę, do której nie dopłynie w odpowiedniej ilości ciepła krew. Inne techniki chłodzenia, stosowane w szpitalu, jak płukanie lodowatym płynem fizjologicznym otrzewnej, opłucnej, żołądka, wlewy doodbytnicze i chłodzące kołdry nie okazały się równie skuteczne, a wiążą się z rozmaitymi powikłaniami. Lekarz się martwi, że nie mając leków, nie może opanować u chorej drgawek, które też powodują wytwarzanie ciepła i utrudniają chłodzenie.
Udar cieplny - co robi zespół ratownictwa medycznego
W końcu nadjeżdża zespół ratownictwa medycznego z lekarzem i ratownikiem, który szybko mierzy temperaturę na błonie bębenkowej. Okazuje się, że choć skóra wydaje się już chłodniejsza, to wynosi ona jeszcze 41°C. Pacjentka zostaje umieszczona w karetce, w której włączono silny wentylator. Lekarz karetki mówi, że na pacjentkę czeka już łóżko na oddziale intensywnej terapii, więc ruszają w drogę do szpitala.
Lekarz dziękuje przyjaciołom i przygodnym świadkom za pomoc. Stracili wprawdzie około pół godziny, ale przez szybkie wdrożenie właściwego leczenia na pewno zwiększyli szansę na uratowanie chorej życia.
Garść informacji o udarze cieplnym
Udar cieplny jest ostatnim ogniwem reakcji organizmu na przegrzanie, które występuje, jeśli ustrój nie jest w stanie odprowadzić nagromadzonego nadmiaru ciepła. Przegrzanie z kurczami cieplnymi i wyczerpanie cieplne są tylko kolejnymi, wstępnymi etapami tej reakcji, ale jeśli odpowiednimi zachowaniami zapobiega się przegrzaniu lub jeśli odpowiednio wcześnie rozpocznie się leczenie, polegające na schładzaniu organizmu i uzupełnianiu utraconej wody - może nie dojść do udaru.
Kiedy temperatura wnętrza ciała wzrasta jednak do 41°C, a zwłaszcza gdy przekracza tę wartość, dochodzi do głębokich zmian na poziomie komórkowym i to w wielu tkankach, choć w oczy rzucają się przede wszystkim objawy z ośrodkowego układu nerwowego. Zmiany te polegają na rozpoczęciu procesów denaturacji białek i uszkodzeniu fosfolipidów błon komórkowych. Istnieją osobnicze różnice zdolności do znoszenia temperatury wnętrza ciała wynoszącej 42°C - od 45 minut do 8 godzin. Na udar cieplny podatne są zwłaszcza małe dzieci, które nie mają wykształconych mechanizmów termoregulacji, także ludzie starsi, samotni, z chorobami układu krążenia i z różnych powodów niemogący sami zadbać o siebie, a także będący pod działaniem leków wpływających na zdolność do pocenia się (antycholinergicznych, neuroleptyków, antyhistaminowych), leków moczopędnych, beta-blokerów i pacjenci z chorobami skóry. Ta właśnie grupa to najczęstsze ofiary udaru cieplnego, który w sierpniu 2003 roku, podczas przedłużającej się fali upałów, spowodował we Francji śmierć ponad 14 000 ludzi.
Poza klasycznym udarem cieplnym jest jeszcze druga jego postać - udar w wyniku nadmiernej własnej produkcji ciepła poprzez wysiłek fizyczny wykonywany w wysokiej temperaturze otoczenia (hipertermia wysiłkowa). Ta postać choroby dotyczy głównie ludzi młodych, w wieku produkcyjnym i intensywnie trenujących sportowców oraz żołnierzy podczas ćwiczeń lub akcji bojowej. Od opisanego powyżej klasycznego udaru różni się ona znacznie większym prawdopodobieństwem wystąpienia rabdomiolizy z uwalnianiem mioglobiny i w konsekwencji, przy spadku przepływu nerkowego, zagrożeniem ostrą niezapalną niewydolnością nerek.
