Brak snu generuje odczucie zmęczenia i powoduje, że dolegliwości bólowe są odbierane znacznie silniej. Deprywacja snu, która trwa kilka dób, może wywołać nawet halucynacje – mówi Alicja Widera, psycholog kliniczny, zastępca Kierownika Zakładu Psychologii Klinicznej SU w Krakowie.
Fot. Agnieszka Wocal / Agencja Wyborcza.pl
Renata Kołton: Od trzech lat kieruje Pani zespołem psychologów klinicznych z oddziałów chirurgicznych, który jest jednym z pięciu podzespołów psychologów pracujących w Zakładzie Psychologii Klinicznej w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie. Jaka jest specyfika pracy psychologa na oddziale chirurgicznym?
Alicja Widera: Pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym przeżywają stres i lęk o dużym natężeniu. Leczenie chirurgiczne jest często obciążone dużym ryzykiem i wysokim odsetkiem powikłań. Jako psycholodzy mamy pomóc pacjentom zaadaptować się do warunków szeroko pojętego procesu diagnostyczno-terapeutycznego, pomóc w redukcji doznawanego stresu i w zrozumieniu swojej sytuacji związanej z leczeniem. Pracujemy nad ułatwieniem pacjentom komunikacji z personelem medycznym oraz motywujemy do zmiany zachowań niepożądanych na prozdrowotne.
Psycholodzy pracują na oddziałach zajmujących się chirurgią narządów wewnętrznych, w tym chirurgią onkologiczną, gastroenterologiczną i metaboliczną, urologiczną oraz ortopedią i chirurgią szczękowo-twarzową, chirurgią chorób piersi i chirurgią naczyń. Naszą opieką są objęci także chorzy leczeni na oddziale intensywnego nadzoru medycznego. Jesteśmy dostępni dla każdego pacjenta, który wyrazi taką potrzebę. Reagujemy na sugestie i zgłoszenia konsultacyjne zespołu medycznego i prośby rodzin chorych, które dostrzegają, że ich bliski potrzebuje pomocy psychologicznej.
Czego pacjenci boją się najbardziej przed zabiegiem?
Jednym z najczęściej sygnalizowanych objawów jest lęk przed znieczuleniem ogólnym, czyli utratą świadomości, a tym samym kontroli nad sytuacją i tym, co się dzieje, poddaniem się oddziaływaniu innych ludzi, leków, aparatury medycznej, która nie jest niezawodna. Obawy dotyczą też braku pewności co do tego, czy wybudzą się z narkozy. Często wyobraźnia podpowiada chorym najczarniejsze scenariusze. Naszym zadaniem jest ukierunkowanie myślenia o sytuacji, ale także zrozumienie subiektywnego punku widzenia pacjenta. Chorzy spodziewają się też bólu, nad którym nie będą mogli mieć kontroli, którego nie będzie można opanować. Obawy te wynikają często z braku adekwatnej wiedzy. Dlatego staramy się dostarczać im stosownych informacji, również o sposobach zwalczania bólu.
W jaki sposób może wtedy pomóc psycholog?
Dawniej pacjenci przebywali w szpitalu znacznie dłużej niż obecnie. Mieli więcej czasu na zaadaptowanie się do warunków szpitalnych i zrozumienia zasad obowiązujących w ramach funkcjonowanie oddziału. Dziś chorzy często są przyjmowani z kompletem badań i zaraz operowani. Trafiają na oddział w różnej kondycji psychicznej, a przede wszystkim w dużym stresie. Lęk to coś oczywistego w okresie hospitalizacji, a zwłaszcza jeśli jest to hospitalizacja związania z wykonaniem zabiegu operacyjnego. Poziom napięcia jest szczególnie wysoki jeśli jest to dla nich nowa sytuacja. Mnogość przekazywanych informacji lub stan emocjonalny pacjenta mogą wpływać zakłócająco na jego funkcjonowanie poznawcze, tym samym wiele informacji może zostać nie zapamiętanych.
By pacjenci byli lepiej przygotowani do hospitalizacji i procesu leczenia, planuje się wdrożenie procedur noszących nazwę prehabilitacja. Jest to wieloobszarowe przygotowanie pacjenta do okresu hospitalizacji, samego zabiegu i tego, co będzie go czekało po operacji. Pacjentowi zostają przedstawione stosowne zalecenia, np. dotyczące diety, pokazane ćwiczenia fizyczne, w tym oddechowe, których powinien nauczyć się i wykonywać będąc jeszcze w domu. Celem tych oddziaływań jest zwiększenie poziomu mobilizacji pacjenta i przyjęcia przez niego współodpowiedzialności za przebieg leczenia. Działania te mogą przyczynić się do lepszego przygotowania się pacjenta od strony psychologicznej mierzonej mniejszym poziomem przeżywanego stresu i lepszej współpracy z personelem medycznym w okresie pozabiegowym.
Czy prehabilitacja miałaby być realizowana w trybie ambulatoryjnym?
Z założenia działania związane z prehabilitacją odbywają się przed przyjęciem do szpitala. Zaangażowany jest w to zespół interdyscyplinarny, lekarze, fizjoterapeuci, dietetycy i psycholodzy. Gdy bezpośredni kontakt z pacjentem jest utrudniony, na przykład z powodu znacznej odległości zamieszkania pacjenta od placówki leczącej, spotkania mogą się odbywać w trybie on-line. Z doświadczenia jednak wynika, że bezpośredni kontakt „twarzą w twarz” przynosi lepsze rezultaty oddziaływań. Pacjent zapamiętuje wtedy więcej informacji. Możliwe są też spotkania w grupie. Poruszane zagadnienia są często wspólne dla pewnych grup pacjentów – np. przygotowywanych do zabiegów na jelicie grubym, żołądku czy trzustce.
Przykładowo zabiegi na jelicie grubym mogą być wysoce okaleczające, często kończą się wyłonieniem stomii brzusznej. Bez względu na to, czy jest ona czasowa, czy permanentna pacjenci borykają się z problemami adaptacyjnymi. Zmiana sposobu wydalania to coś, co mocno zmienia ich życie, nie bardzo rozumieją, jak mają dalej funkcjonować. Pojawia się konieczność poruszania się z workiem przymocowanym do skóry, co budzi liczne obawy. Dla tych pacjentów dobra edukacja, wsparcie, doinformowanie, jak sobie radzić, gdzie szukać pomocy i wsparcia w dalszych etapach leczenia jest sprawą wielkiej wagi. Badania w tej grupie chorych pokazują, że dostarczenie pacjentom adekwatnych informacji wpływa na lepszą i krótszą rehabilitację pozabiegową. Chorzy są zdecydowanie bardziej współpracujący, przeżywają mniejsze napięcie psychofizyczne, a w związku z tym mają też mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe i nasenne. Przedkłada się to również na krótszy czas hospitalizacji. A to są niepodważalne argumenty za rozwijaniem prehabilitacji. Zarówno jeżeli chodzi o priorytetowy psychofizyczny i społeczny dobrostan pacjenta, jak i o aspekt ekonomiczny.
Jakiego rodzaju interwencje są podejmowane przez psychologów najczęściej?
Wiele naszych oddziaływań ma charakter diagnostyczno-terapeutyczny. Prócz diagnozy stanu psychicznego i poziomu adaptacji dajemy pacjentowi przestrzeń do mówienia o tym, co go niepokoi. Niejednokrotnie pacjenci mają problem z wyraźnym nazwaniem swoich stanów i myśli. Zachęcamy do wyrażania na głos myśli i obaw związanych z chorobą i leczeniem, jak również z sytuacja życiową chorego. W ten sposób dochodzimy do wiedzy na temat źródła przeżywanego przez pacjenta stresu. Poprzez umiejętne kierowanie rozmową pomagamy chorym w znalezieniu sposobu poradzenia sobie z problemem. Człowiek jest bardziej przekonany do tego, co sam sformułuje, niż do podawanych mu gotowych rozwiązań. Chociaż są też pacjenci, którzy oczekują gotowych „recept”. Konkretne wskazania z naszej strony mogą dotyczyć sposobów radzenia sobie z emocjami, redukowania nadmiernego napięcia psychofizycznego. Staramy się również identyfikować nieprawdziwe bądź niepełne informacje lub błędne przekonania związane z hospitalizacją czy leczeniem. Weryfikujemy je i razem z pacjentem tworzymy nowe spojrzenie na sytuację, co często wpływa na znaczną redukcję poziomu lęku i stresu.
Zachęcamy, by chorzy przygotowali się do wizyt lekarskich. To jest czas, kiedy mogą powiedzieć o swoich wątpliwościach, dolegliwościach, zadawać pytania, a my możemy reagować i odpowiadać na ich potrzeby. Naszym zadaniem jest obserwować pacjenta podczas jego komunikacji z personelem medycznym i zwracać uwagę na te elementy, które mogą wskazywać, że pacjent doświadcza chaosu myślowego i/lub lęku, a następnie ustalić, co zrozumiał z przekazywanych mu informacji.
Rozmawiamy z personelem medycznym o tym, na co warto zwrócić uwagę w rozmowie z chorym. Podkreślamy wagę stosowania prostego, powszechnie zrozumiałego języka, eliminowania skrótów myślowych czy fachowych określeń, które mogą być dla pacjenta niezrozumiałe, a nie zawsze ma on odwagę dopytać czy poprosić o wyjaśnienie. Pacjenci są w różnej kondycji – zmęczeni, obolali, zestresowani. Często wyczuleni na informacje, które mogą być przez nich interpretowane jako zagrożenia. Zwłaszcza osoby lękowe bacznie zwracają uwagę na słowa i na zachowania personelu, w tym również na przekaz niewerbalny, mowę ciała, i interpretują je jako niekorzystne dla nich, chociaż w rzeczywistości mogą być neutralne lub mało istotne.
Czy psycholodzy są obecni, gdy lekarze przekazują pacjentowi niepomyślną diagnozę?
Czasem jesteśmy proszeni, aby w takich rozmowach uczestniczyć, jednak najczęściej rozmawiamy z pacjentem już po tym, kiedy lekarz przekazał informację. Samo przekazanie pacjentowi informacji leży po stronie lekarza, natomiast naszym zadaniem jest obserwowanie reakcji chorego i późniejsza rozmowa z pacjentem na temat tego, co te informacje dla niego oznaczają, jak je zrozumiał. Nie każda osoba, która słyszy niepomyślną diagnozę czy informację, reaguje silnymi emocjami. To zależy od sposobu reagowania i adaptowania się do nowej sytuacji w kontekście zadań życiowych chorego, jego relacji, doświadczeń i wartości. Być może czyjeś plany legły w gruzach bądź zgasła nadzieja na wyleczenie czy inne rozpoznanie.
Nierzadko chorzy doświadczają reakcji kryzysowych i reagują bardzo silnymi emocjami. Pojawiają się przerażenie, smutek, lęk. Zadaniem psychologa jest dać pacjentowi przestrzeń do wyrażenia emocji, zorientować się, co myśli na temat tego, co usłyszał. Chorzy często artykułują to płacząc. Naszym zadaniem jest towarzyszyć im i zwracać uwagę na te treści, do których będzie można wrócić, kiedy poziom napięcia opadnie. Następnie je zweryfikować, znormalizować czy zmniejszyć poziom niepokoju, wskazać kierunki pomocy, wspólnie ustalić plan dalszego działania. Chorzy potrzebują czasu na adaptację, czyli takie funkcjonowanie, kiedy przestają zmagać się z silnymi emocjami i mogą przejść od zadawania pytania „dlaczego mnie to spotkało”, do pytania, „co mogę w tej sytuacji zrobić”.
Czy przeprowadzają Państwo procedury oceniające, czy pacjent kwalifikuje się do danego zabiegu od strony psychologicznej?
Jeżeli pacjent jest kwalifikowany do zabiegu, ponieważ występują wskazania medyczne, jak w przypadku choroby nowotworowej, rolą psychologa jest przeciwdziałanie ewentualnym reakcjom dezadaptacyjnym. Interweniujemy, kiedy pojawiają się zaburzenia adaptacyjne, np. pacjent nie radzi sobie z informacją o konieczności zabiegu, reaguje lękiem czy obniżonym nastrojem. Naszym zadaniem jest zdiagnozować stan psychiczny pacjenta, określić, jakie treści stoją za wywołanymi u niego emocjami, ułatwić mu inne spojrzenie na sytuację, co może wpłynąć na wyciszenie silnych emocji.
Procedurę psychologicznej kwalifikacji do zabiegu przeprowadzamy w niektórych rodzajach zabiegów, np. wszczepienia systemu DBS (ang. Deep Brain Stimulation, Głęboka Stymulacja Mózgu) w przypadku choroby Parkinsona, przed operacjami bariatrycznymi lub zabiegami przeszczepienia od dawcy żywego, najczęściej – nerki. W tej ostatniej sytuacji badanie dotyczy nie tyle pacjenta, co potencjalnego dawcy narządu.
Czego konkretnie dotyczy taka procedura w przypadku przeszczepienia?
Komisja Etyczna Krajowej Rady Transplantacji zaproponowała system oceny psychologicznej potencjalnego dawcy w trosce zarówno o dawcę, jak i biorcę. Zabieg zawsze wiąże się z pewnym ryzykiem powikłań. Nie możemy dopuścić do sytuacji, w której ratując biorcę zaszkodzimy dawcy. Naszym zadaniem jest zorientowanie się w aktualnej sytuacji życiowej potencjalnego dawcy, dokonanie oceny jego stanu psychicznego, w tym zdolności do racjonalnej oceny rzeczywistości. Dawcami najczęściej są członkowie rodziny chorego. Badamy relacje łączące potencjalnego dawcę z biorcą, jak również motywację dawcy do donacji. Istotnym jest stwierdzenie, czy decyzja oddania narządu została podjęta samodzielnie, czy dawca nie ulega presji moralnej ze strony osób trzecich lub czy decyzja o oddaniu narządu nie wynika z poczucia powinności lub „porywu serca”. Ważnym jest, by sytuacja finansowa dawcy była stabilna, by miał oparcie w bliskich.
Nierzadko spotykamy się z sytuacją, że dawca chciałby oddać narząd natychmiast, w danej chwili i irytuje się, że wcześniej należy przeprowadzić wiele procedur medycznych. Liczne badania, którym te osoby są poddawane, mogłyby niejednego zniechęcić, tymczasem te osoby chcą tego zabiegu jak najszybciej. Etap przygotowań do operacji to jednak również czas, w którym dawca powinien uświadomić sobie swoją motywację do oddania narządu. Zdarza się, że potencjalni dawcy nie zapoznają się z informacjami związanymi z przebiegiem zabiegu i możliwymi zagrożeniami lub je ignorują. Stosują mechanizm unikania poznawczego. Wówczas zachęcamy do zapoznania się z tymi informacjami i rozmawiamy z nimi na temat dostarczonych informacji. Potencjalny dawca ma być świadomy z jednej strony potencjalnych zagrożeń, z drugiej oczekiwań, jakim będzie musiał sprostać w związku z zabiegiem. Musimy być przekonani, że decyzja, którą donator podejmuje, została wyrażona w pełni świadomie. Reasumując – analizujemy, czy dawca ma zdolność do racjonalnej oceny sytuacji i czy jego motywy są dojrzałe i przemyślane.
Czy w efekcie takich rozmów zdarza się, że potencjalni dawcy zmieniają decyzję?
Niektórzy potrzebują więcej czasu aby podjąć decyzję. Pamiętam osobę, której sytuacja była skomplikowana – dawca był nam wdzięczny, że miał czas na przemyślenie swojej decyzji, że nie wywierano presji. Podejmowanie decyzji o oddaniu narządu to proces, który wiąże się z ambiwalencją. Raz ktoś jest bardziej na tak, raz na nie. Jest to naturalne, każdy ma prawo mieć wątpliwości.
I każdy ma prawo się bać.
Z pewnością towarzyszy temu lęk. Czasami potencjalni dawcy doświadczają frustracji i towarzyszy im złość, gdy trudno jest się im pogodzić z tym, że z powodów medycznych nie zostali zakwalifikowani jako dawcy.
Niebagatelne są też emocje biorcy. Zabieg ratuje mu życie bądź poprawia komfort życia, ale sytuacja ta wiąże się również ze świadomością, że ktoś „daruje kawałek siebie” ryzykując własnym zdrowiem, a może i życiem. To również są kwestie, które należy rozważyć i omówić.
O czym rozmawia się z pacjentami po zabiegach?
To, o czym psycholog rozmawia z pacjentem i nad czym z nim pracuje po zabiegu, jest uzależnione od problemów, które pacjent demonstruje i przeżywa. Najczęściej są to problemy natury emocjonalnej lub adaptacyjnej wynikające z rekonwalescencji pozabiegowej lub braku współpracy ze strony pacjenta bądź zaburzonej komunikacji z personelem medycznym. Psycholog stara się dociec istoty problemów pacjenta, zmotywować go do współpracy, doprowadzić do redukcji dyskomfortu emocjonalnego oraz wpłynąć na poprawę jego funkcjonowania.
Osobną grupę stanowią pacjenci poddawani zabiegom okaleczającym, które zaburzają obraz ciała, zmieniają jego funkcjonowanie. Do tych zabiegów należą operacje, w których np. dochodzi do amputacji kończyn, wyłonienia stomii czy mastektomie. Osoby te wymagają szczególnego wsparcia emocjonalnego, ale też informacyjnego, przez co łatwiej będzie im zaadaptować się do nowej sytuacji. To szczególnie trudny okres dla chorych, kiedy czują się osłabieni, a oczekuje się od nich podejmowania wysiłku adaptacyjnego i poddawania się aktywnie rehabilitacji. Dlatego ważne jest, by zapewnić pacjentom odpowiednie warunki do regeneracji.
Z ingerencją chirurgiczną nierozerwalnie związany jest ból. Powoduje go już samo przecięcie tkanek skóry i silnie unerwionych narządów wewnętrznych. Po operacji pojawiają się dolegliwości związane choćby z założonymi drenami, które utrudniają poruszanie się czy nawet wygodne ułożenie ciała. Dysponujemy dziś różnymi środkami przeciwbólowymi, ale żeby były jak najbardziej skuteczne, potrzebna jest dobra komunikacja z pacjentem, jasne sygnały, w których informuje on o doznawanym dyskomforcie czy bólu.
Cała sytuacja pozabiegowa jest trudna. Dlatego ważne jest, aby w jak największym stopniu redukować niepożądane doznania pacjentów. Jedno z podstawowych pytań, jakie zadaję pacjentom, dotyczy jakości snu. Brak snu dodatkowo generuje odczucie zmęczenia i powoduje, że dolegliwości bólowe są przez nich odbierane znacznie silniej. Deprywacja snu, która trwa kilka dób, może wywołać nawet halucynacje. Jeżeli pacjent zadba o sen, będzie bardziej wypoczęty, rozluźniony i mniej obolały. Wtedy łatwiej mu będzie uczestniczyć w aktywizacji pozabiegowej.
Osoby po zabiegach mają często problem z poruszaniem się. Na ile rozmowa w sali, w której pacjent przebywa z innymi chorymi może być dla niego komfortowa?
Często pracujemy przy łóżku pacjenta. Sytuacja na oddziałach Szpitala Uniwersyteckiego jest o tyle komfortowa, że sale chorych są małe. W takich warunkach interwencje są możliwe do przeprowadzenia, widzimy też, że są skuteczne i potrzebne. Fakt, że zapotrzebowanie na konsultacje psychologiczne jest coraz większe, oznacza dla nas, że zasadność pomocy psychologicznej na oddziale jest dostrzegana, rozumiana i doceniana.
Problemy pacjentów z poruszaniem się również mogą być obszarem naszych działań. Aktywizacja ruchowa prowadzona przez fizjoterapeutów wpływa na sferę emocjonalną i ogólny dobrostan pacjenta, w tym zwiększanie poczucia siły i powrotu do zdrowia. Pacjenci jednak czasami nie rozumieją konieczności aktywizacji fizycznej w okresie pozabiegowym, a oczekiwania fizjoterapeutów spotykają się z oporem. Tymczasem pozostawanie przez dłuższy czas w pozycji leżącej powoduje, że słabną mięśnie, co ze strony pacjenta może być interpretowane jako pogorszenie stanu jego zdrowia, osłabianie się kondycji psychofizycznej i przejaw nieskutecznego leczenia.
Jakie są najtrudniejsze aspekty pracy psychologów klinicznych?
W bezpośrednim kontakcie z pacjentami konfrontujemy się z różną skalą problemów natury fizycznej i emocjonalnej. Jako profesjonaliści staramy się utrzymywać zdrowy dystans do przeżyć pacjenta, ale ważna jest też empatia. Każdy ma swoją indywidualną wrażliwość, odporność na czyjeś cierpienie, ból czy śmierć. Szczególnie mocno poruszające są sytuacje, kiedy choruje osoba młoda. Czasem może pojawić się identyfikacja z pacjentką/pacjentem, która może wiązać się z doświadczeniami prywatnymi, chorobami w rodzinie, zwłaszcza jeżeli przebieg choroby był trudny, a leczenie zakończyło się niepomyślnie. Rozmawiamy wówczas o tych sytuacjach i udzielamy sobie wsparcia.
Czy psycholodzy korzystają z superwizji?
Tak, w Zakładzie Psychologii Klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego superrewizja stanowi element kształcenia zawodowego. Superwizja pozwala spojrzeć na wiele spraw z dystansu. Na kwestie merytoryczne dotyczące diagnozy i oddziaływań wobec pacjenta, ale również na emocje, których doświadczamy w kontakcie z chorym. Podczas superwizji możemy dzielić się doświadczeniem, ale też liczyć na wsparcie i korzystać z doświadczenia innych psychologów, członków zespołu. W ramach superwizji spotykamy się systematycznie raz w miesiącu, by przy wsparciu doświadczonego superwizora omówić ważne dla nas kwestie.
Czy psycholodzy udzielają wsparcia również innym członkom zespołu leczącego – lekarzom, pielęgniarkom?
Tak, to się zdarza. Głównie w sytuacji indywidualnych rozmów. Jesteśmy częścią tego zespołu. Żeby taka pomoc była skuteczna, powinna być jednak systemowa, nie jednorazowa i prowadzona przez osoby z zewnątrz. Kiedy personel medyczny zgłasza potrzebę takich działań, staramy się na nie odpowiedzieć, angażując w to psychologów z innych oddziałów.
Rozmawiała Renata Kołton
Mgr Alicja Widera – specjalista psycholog kliniczny, zastępca Kierownika Zakładu Psychologii Klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, kierująca zespołem psychologów z oddziałów chirurgicznych, dydaktyk w Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Jagiellońskiego, w ramach studiów „Psychoonkologia w praktyce klinicznej”.
