Tutaj, na Śląsku, były miejscowości czy osiedla, gdzie na drzwiach domów wisiała nie jedna klepsydra, tylko 2–3 jednocześnie. Przerażające. W takiej sytuacji, kiedy do transplantacji zgłoszono 25-letnią pacjentką, która miesiąc wcześniej urodziła dziecko nie mogliśmy jej zdyskwalifikować ze względu na otyłość. To nie była skrajna otyłość, ale jednak na tyle duża, że w normalnych czasach chora nie zostałaby zakwalifikowana – opowiada dr Maciej Urlik, kardiochirurg, transplantolog ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.
Ewa Stanek-Misiąg: Ile osób czeka w tej chwili (rozmawiamy 14 czerwca) na przeszczepienie płuc w Śląskim Centrum Chorób Serca?
Dr n. med. Maciej Urlik: 82. Wczoraj na liście były 83 osoby, ale jedna zmarła. W skali kraju na transplantację czeka 130–140 pacjentów.
Ilu z nich to pacjenci covidowi?
W naszym ośrodku to 3 osoby. Natomiast zakwalifikowanych do transplantacji płuc w naszym ośrodku, ale oczekujących w innych szpitalach jest jeszcze ok. 10 chorych.
W zeszłym roku dokonano w Polsce 51 transplantacji płuc, dekadę wcześniej zaledwie 15. Ten wzrost jest efektem postępu w medycynie, coraz lepszych umiejętności?
Trudno mi odpowiadać za inne ośrodki, skupię się więc na naszym. Dynamiczny wzrost przeszczepień płuc nastąpił w Zabrzu w 2018 r., kiedy z kilkunastu transplantacji w 2016, czy 2017 r., przeskoczyliśmy do 27. W 2019 r. wykonaliśmy 37, 2020 rok zamknęliśmy liczbą 28. Przyhamowała nas pandemia. Liczba dawców zmniejszyła się w zeszłym roku o 30%. Ale w tym roku, mimo III fali pandemii wykonaliśmy do tej pory już 24 przeszczepienia.
Z czego wynika u nas wzrost liczby transplantacji płuc? Zaczęliśmy bardziej liberalnie podchodzić do jakości płuc dawców. W Polsce, prawdopodobnie w związku z niedużą liczbą przeszczepień, stawiano pobieranym organom zbyt wygórowane – naszym zdaniem – wymagania. Przykład Hanoweru, gdzie wykonuje się ponad 100 przeszczepień płuc rocznie, czy Wiednia, gdzie robi się ich niemal 100 pokazują, że do transplantacji można akceptować nieco „gorsze” płuca. Przyjęliśmy więc w Zabrzu taką samą strategię, jaka obowiązuje w krajach wiodących w przeszczepianiu płuc, czyli Niemczech, Austrii i Kanadzie. Akceptujemy do przeszczepienia także płuca o nieco słabszych parametrach gazometrycznych niż do tej pory akceptowane i wcale nie odbija się to na jakości wykonywanych transplantacji. Dawcy graniczni są przez nas traktowani jako dawcy standardowi. Stosujemy odpowiednie techniki zabiegowe, odpowiednie leczenie. Dane z ostatnich 3 lat pokazują, że wykorzystywanie płuc od dawców granicznych nie daje gorszych wyników niż wszczepianie płuc od dawców idealnych. Wyniki pierwszej gazometrii po zabiegu są właściwie takie same.
Co podlega ocenie przy kwalifikacji płuc dawcy?
Najważniejsze są badania obrazowe (z powodu COVID-19 badaniem obowiązkowym jest tomografia komputerowa) i gazometria. Do tego wywiad chorobowy, wykluczenie chorób płuc. Bierzemy pod uwagę wiek dawcy. Ryzyko zdarzeń onkologicznych w przypadku narządów pobranych od starszych dawców jest większe niż od dawców młodszych. Staramy się, żeby płuca pochodziły od osób poniżej 65. roku życia. Ale czasami sięgamy też po starsze. Zwłaszcza, gdy mamy superpilnego pacjenta, którego przewidywana długość życia to 2–4 tygodnie. Dla takiej osoby możemy zaakceptować płuca od np. 70-letniego dawcy.
Chciałbym tu jednak dodać, że dla nas liczy się bardziej wiek biologiczny niż metrykalny. Jakiś czas temu przeszczepialiśmy płuca od prawie 70-letniej dawczyni z Mazur. One wyglądały jak płuca nastolatka ze Śląska. Czysta, biała pierzynka. Płuca są „zaprogramowane” na ok. 100 lat działania.
Pacjenci covidowi jako superpilni dostawali płuca raczej starsze niż młodsze?
Nierzadko sięgaliśmy po płuca graniczne. Ale – proszę zrozumieć – to byli pacjenci, którzy nie mogli długo czekać na narząd. Pacjent podłączony od 2–4 tygodni do ECMO (extra corporeal membrane oxygenation, pozaustrojowe natlenowanie krwi) jest na ogół pacjentem z niewydolnością wielonarządową. Bywało, że jednego dnia mieliśmy zgłoszonych do transplantacji 5 osób, a drugiego żadnej z nich nie było już na tym świecie.
Kwalifikacja pacjenta do planowej transplantacji wymaga przeprowadzenia szeregu badań, m.in. koronarografii, gastroskopii, kolonoskopii, densytometrii (badanie gęstości kości). U pacjentów covidowych podłączonych do ECMO nie mieliśmy możliwości przeprowadzenia takich badań. Stosowaliśmy więc kryterium wieku. Operowaliśmy osoby poniżej 50. roku życia. Ryzyko występowania np. nowotworów przewodu pokarmowego czy zaawansowanej choroby wieńcowej jest u osób przed 50. rokiem życia mniejsze niż u starszych, dlatego mogliśmy nieco bardziej liberalnie podejść do kwalifikacji.
W transplantacjach liczy się czas. Jakie zasady obowiązują w przypadku przeszczepiania płuc?
Podzielamy zdanie kolegów z ośrodków zagranicznych, którzy uważają, że kluczowe jest wszczepienie obu płuc. Nawet za cenę przedłużenia zabiegu o 2, 4 czy 6 godzin. W Zabrzu nierzadko operujemy przez 15–16 godzin, czyli przekraczamy granicę o 10 czy 12 godzin. Niedokrwienie trwające 10 godzin nie wpływa na wynik transplantacji. Wszystkie światowe badania pokazują, że pacjenci z przeszczepionym jednym płucem żyją o 2–5 lat krócej od biorców, którym przeszczepiono dwa płuca. Nie mam prawa odbierać komuś szansy na dłuższe życie.
Jeśli operujemy dziś 15-letniego pacjenta z mukowiscydozą, to wierzę, że za następne 15 lat, kiedy nastąpi dysfunkcja przeszczepionego narządu, zaproponujemy mu kolejne przeszczepienie. Wykonaliśmy już z powodzeniem kilka takich retransplantacji.
Płuca po przeszczepieniu nie są w stanie pracować tak długo, jak pracowałyby u pierwszego właściciela?
Nie jest to możliwe z powodu procesu przewlekłego odrzucania, który toczy się od momentu, gdy po zdjęciu klem z tętnic i żył płucnych przez płuca zaczyna przepływać krew. Leki immunosupresyjnie nie potrafią go zahamować, mogą go tylko spowolnić. CLAD (chronic lung allograft dysfunction), czyli przewlekła niewydolność allograftu płucnego prowadzi do włóknienia. Mamy na liście do transplantacji kilku pacjentów, u których przyjmowanie leków immunosupresyjnych po przeszczepieniu szpiku kostnego albo wątroby spowodowało zwłóknienie ich własnych płuc.
Od czego zależy to, czy przeszczepia się jedno czy dwa płuca? W przypadku przeszczepiania obu płuc, jaka jest kolejność?
Jak mówiłem, w ośrodku zabrzańskim przyjęliśmy zasadę przeszczepiania zawsze dwóch płuc. Na ponad 100 przeszczepień, które wykonaliśmy od 2018 r. tylko 3 razy było to przeszczepienie jednego płuca. Zrobiliśmy to dlatego, że po prostu nie było innej możliwości, bo np. u pacjentki, której w dzieciństwie wycięto płuco, doszło do zmian w obrębie klatki piersiowej i na skutek przemieszczenia układu naczyń, oskrzeli, serca powstało jedno wielkie płuco.
Kolejność przeszczepiania jest bardzo prosta. Anestezjolog, wentylując kolejno płuca przez 10 minut, sprawdza które funkcjonuje lepiej. Na tym jednym płucu pacjent będzie musiał przeżyć przez kilka godzin, zanim przeszczepimy pierwsze płuco. Jeśli oba płuca są tak samo chore, wybieramy losowo.
Pacjent jest podłączony do respiratora. Do jednego płuca podajemy 100-procentowy tlen pod wysokim ciśnieniem, a drugie wycinamy.
Po przeszczepieniu pierwszego płuca ustawiamy mniej agresywną wentylację i po raz pierwszy sprawdzamy, jak funkcjonuje przeszczep. Nie zdarzyło się nam jeszcze nigdy tzw. piorunujące odrzucanie. Ostatecznej oceny dokonujemy po przeszczepieniu drugiego płuca. Kończymy zabieg, zamykamy klatkę po obu stronach (bo my nie robimy jednego wielkiego cięcia, tylko dwa małe), wymieniamy rurkę intubacyjną (na taką, która kończy się w tchawicy, a nie w oskrzelach), oczyszczamy drogi oddechowe z krwi i różnych wydzielin, i robimy pełną gazometrię. Trwa to 15–20 minut.
To jest ta chwila, kiedy zespół oddycha już spokojnie?
Oddychamy spokojnie, kiedy pacjent wychodzi do domu. Zabieg operacyjny jest momentem newralgicznym, ale na każdym etapie może się zdarzyć odrzucanie, ciężka infekcja, powikłania krwotoczne itd.
Gdy gazometria jest dobra, przybijamy sobie „piątki” i odwozimy pacjenta na oddział intensywnej terapii, który jest częścią naszego oddziału transplantacyjnego, co podkreślam, bo jest to wyjątkiem. Mamy własny oddział intensywnej terapii, ponieważ nie chcemy tracić pacjenta z pola widzenia. Zajmujemy się nim od początku do końca. Po zabiegu przy pacjencie dyżuruje jeden z chirurgów i jeden z lekarzy niezabiegowych.
Czy różnica między pacjentami, których operowaliście przed pandemią a tymi, którym płuca zniszczył COVID-19 polega przede wszystkim na tym, że stan tych drugich jest dużo poważniejszy?
Pierwszą trudnością było to, że mieliśmy i nadal mamy do czynienia z nową chorobą. Na początku zupełnie nikt nie wiedział na co zwrócić uwagę, jak się zachowa nowy narząd, czy wszywać mniejszy czy większy. Nie było kogo zapytać o radę.
A drugi problem to stan pacjentów. COVID-19 przebiega szybciej niż mukowiscydoza, POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc), czy nadciśnienie płucne, z powodu których najczęściej przeprowadzamy transplantacje płuc. Pacjent, który trafia rutynowo do przeszczepienia jest zawsze niewydolny oddechowo, ale na ogół jest w stanie przejść parę kroków. Jego narządy, poza płucami, funkcjonują dobrze. Natomiast pacjenci covidowi to chorzy, którzy co najmniej przez 4–6 tygodni byli podłączeni do respiratora, a od 4–5 tygodni są podłączeni do ECMO.
ECMO to cudowne urządzenie ratujące życie. Niestety nie jest pozbawione działań niepożądanych i skutków ubocznych, do których należą m.in. zaburzenia krzepnięcia (podczas przepływu krwi przez oksygenator uszkodzeniu ulegają elementy morfotyczne krwi), czy niewydolność wielonarządowa. Zawsze liczymy na to, że niewydolność minie, gdy przeszczepimy płuca i usuniemy ECMO, ale nie ma takich gwarancji.
Z COVID-19 wiąże się agresywny, szybko postępujący stan zapalny. Część pacjentów umiera z powodu niewydolności oddechowej, a część ginie z powodu wywołanej stanem zapalnym reakcji ogólnoustrojowej. Obserwujemy to często u młodych pacjentów. Ostatnio często przyczyną niepowodzenia jest towarzysząca ogólnoustrojowa infekcja wielolekooporną bakterią.
Fot. Płuca osoby po przechorowaniu COVID-19
W ciężkim przebiegu COVID-19 płuca szybko wytwarzają zrosty. Mamy więc pacjentów z niewydolnością wielonarządową, zaburzeniami krzepnięcia i masywnymi zrostami. Operowanie ich jest obarczone ryzykiem bardzo dużej utraty krwi, ryzykiem krwawienia okołooperacyjnego.
Do tego dochodzi już stricte chirurgiczna trudność – zmniejszenie wymiarów klatki piersiowej w środku. Nikt nie wie z jakiej przyczyny w trakcie COVID-19 przepona wędruje bardzo wysoko, zabierając miejsce płucom. Musimy więc dobierać pacjentom płuca mniejsze niż mieli przed chorobą. Czyli od mniejszego dawcy. Z tym, że nigdy nie wiadomo, jak małe mają one być.
Widziała Pani na pewno badania obrazowe płuc – TK czy rentgen. Płuca to takie dwie ciemne plamy w klatce piersiowej, między którymi leżą białe serce, mostek i kręgosłup. U pacjenta z zaawansowanym ARDS (acute respiratory distress syndrome, ostra niewydolność oddechowa) spowodowanym covidem calutkie płuca są białe. Nie widać, gdzie kończy się płuco, gdzie zaczyna przepona, gdzie jest serce. Jedna wielka biała plama. Oszacowanie wymiarów płuc jest trudne, właściwie dopiero po otwarciu klatki piersiowej widzimy, czy płuca, które mamy do wszczepienia się zmieszczą.
A gdyby miały się nie zmieścić?
Mieliśmy kilka takich przypadków. Musieliśmy przycinać, robić korekcję chirurgiczną. Nie było innego wyjścia.
Kolejną trudnością w przypadku pacjentów covidowych jest to, że przebywając długo na oddziałach intensywnej terapii, zostali skolonizowani różnymi patogenami wielolekoopornymi.
Każdy oddział ma jakiś swój szczep lekooporny. Jeśli pacjent „zwiedzi” 2–3 oddziały, to można powiedzieć, że posiada pokaźną kolekcję bakterii, które są oporne na wiele antybiotyków. Infekcja dla takiego chorego, który – przypomnę – po przeszczepieniu przyjmuje leki immunosupresyjne, czyli hamujące odporność, to może być wielki problem.
Pacjenci kwalifikowani do przeszczepienia są oceniani neurologicznie. Niepewny stan neurologiczny, uszkodzenia neurologiczne, o które łatwo przy niewydolności oddechowej są przeciwwskazaniem do transplantacji. Wykonywaliśmy chorym tomografię komputerową, bo to była jedyna możliwość oceny u kogoś, kto na skutek działania leków zwiotczających i usypiających nie ma odruchów, nie otwiera oczu, nie wykonuje żadnych poleceń. Zawsze towarzyszy nam niepokój, czy po przeszczepieniu nie ujawnią się jakieś ubytki neurologiczne.
Różnica między pacjentami planowanymi a covidowymi polega też na tym, że pacjenci, którzy planowo trafiają do transplantacji są na ogół mobilni, potrafią zrobić przynajmniej kilka kroków, a po operacji są w stanie poruszać nogami (ruszanie nogami w pozycji leżącej to początek rehabilitacji), natomiast pacjent covidowy jest nieruchomy. Ponieważ przez 6 tygodni dostawał leki usypiające i zwiotczające, jedynymi ruchami jego ciała była perystaltyka jelit, bicie serca i czasami ruch powiek, w konsekwencji czego doszło do zaniku wszystkich mięśni, łącznie z oddechowymi, bo pracował za niego respirator i ECMO. Rehabilitacja takiego pacjenta jest wielki wyzwaniem i łączy się z ogromnym ryzykiem. Po prostu cały wysiłek może pójść na marne.
Jak długo trwa rehabilitacja covidowych pacjentów po transplantacji?
Kiedy uznajemy, że pacjentowi już nic nie grozi, że dobrze sobie radzi, staramy się go wypisać. Jest dużo prawdy w powiedzeniu, że szpital nie jest najlepszym miejscem na chorowanie. Chodzi m.in. o obecność w szpitalach patogenów wielolekoopornych.
Wypisywani pacjenci dostają szczegółowe instrukcje, jak mają postępować, jak ćwiczyć. U pacjentów covidowych wszystko trwa dłużej. Ale nie ma co się dziwić, ci chorzy przez wiele tygodni, miesięcy leżeli nieruchomo. Mogę powiedzieć, że właściwie dopiero teraz dwaj nasi pierwsi pacjenci po transplantacji z powodu COVID-19, czyli pan Grzegorz – operowany niemal dokładnie rok temu i nasz strażak, są w pełni sprawni, w pełni wydolni.
Dwie pierwsze fale pandemii pokazały, że u pacjentów podłączonych do respiratora, czy ECMO poprawa, jeśli następuje, to między 4. a 6. tygodniem. Przyjmowaliśmy więc zgłoszenia do transplantacji pacjentów dopiero po takim czasie. Czasami to było kilkanaście zgłoszeń na dobę. Potem trzeba było jeszcze czekać na dawcę. A podczas pandemii na oddziałach intensywnej terapii, które najczęściej zgłaszają dawców, leżeli głównie chorzy na covid. Oczekiwanie znacznie się wydłużyło.
Na 75 tys. osób, które umarły z powodu COVID-19 w naszym kraju, udało nam się przeszczepić płuca 8 pacjentom, z czego do domu mogło pójść do tej pory 4. To jest naprawdę kropla w morzu. To pokazuje, że transplantacje nie są rozwiązaniem. Ale robiliśmy, co mogliśmy. Uznaliśmy, że mamy czas wojny, nic nie działa normalnie, dotychczasowe wytyczne i zalecenia raczej nie mają zastosowania. Tutaj, na Śląsku, były miejscowości czy osiedla, gdzie na drzwiach domów wisiała nie jedna klepsydra, tylko 2–3 jednocześnie. Przerażające.
W takiej sytuacji, kiedy do transplantacji zgłoszono 25-letnią pacjentką, która miesiąc wcześniej urodziła dziecko nie mogliśmy jej zdyskwalifikować ze względu na otyłość. To nie była skrajna otyłość, wtedy nie zgodzilibyśmy się na transplantację, ale jednak na tyle duża, że w normalnych czasach chora nie zostałaby zakwalifikowana. Nie potrafimy przejść obojętnie obok takich dramatów. Może dlatego, że wszyscy mamy dzieci, mniejsze lub większe. Co by powiedział dwójce dzieci tej 25-latki ich tata? Dobrze, że przynajmniej kilku osobom udało nam się pomóc.
Jak doświadczenia z pacjentami covidowymi przekładają się na zabiegi rutynowe?
Cofnąłbym się do 2018 roku. W grudniu jako nowy zespół wykonaliśmy po raz pierwszy w Polsce transplantację u pacjenta ze wskazań nagłych. To był 40-letni mężczyzna cierpiący na włóknienie płuc, u którego w czasie bronchoskopii nastąpiło masywne krwawienie do płuc. Jedynym ratunkiem było podłączenie pacjenta do ECMO. Chory został przetransportowany do nas. Zakwalifikowaliśmy go do transplantacji. 2–3 tygodnie później znalazł się dawca. Przeprowadziliśmy zabieg, pacjent wyszedł do domu. To było – jak miała pokazać pandemia – przetarcie szlaku.
Na pewno dużo więcej wiemy obecnie na temat ECMO. Mamy swoje strategie prowadzenia pacjentów na ECMO. Są one na tyle skuteczne, że wielu z nich uniknęło transplantacji.
Co do samego zabiegu operacyjnego, to ostatnich kilka transplantacji u pacjentów planowych wykonaliśmy nie w 8–10 godzin, jak kiedyś, tylko w o połowę krótszym czasie. Kiedy się otwiera klatkę piersiową i widzi pięknie układające się, jak w atlasie anatomicznym naczynia, oskrzela, to jest zupełnie inna operacja.
Wypracowaliśmy przez rok pandemii wiele rozwiązań, które na pewno ułatwią nam przeprowadzanie transplantacji, jesteśmy też dużo lepiej niż przed rokiem przygotowani do powikłań, które mogą się przecież zdarzyć w czasie każdego przeszczepiania. Efektem tego wszystkiego jest między innymi zerowa śmiertelność szpitalna u pacjentów przeszczepianych z przyczyn innych niż covid.
Jak często pacjenci po transplantacji płuc muszą się zgłaszać na wizyty kontrolne?
Na początku co 2 – 3 tygodnie, potem co miesiąc, a potem, gdy poczują się gorzej. Im więcej czasu upłynie od zabiegu operacyjnego, tym mniejsze jest ryzyko ciężkich powikłań. Ale też trzeba pamiętać, że gdy pacjent czuje się dobrze, to usypia to jego czujność. No i zdarza się, że zrobi coś, czego nie powinien był robić. Jeden z naszych pierwszych covidowych pacjentów właśnie z takiego powodu trafił do nas niedawno. Nie było to na szczęście nic bardzo poważnego.
Transplantologia jest specyficzną dziedziną. Mam porównanie, ponieważ pracuję też jako kardiochirurg. Przychodzę do pacjenta kardiochirurgicznego, mówię: „Dzień dobry, pan Jan Kowalski? Nazywam się Maciej Urlik, będę pana dzisiaj operował”. Potem widzimy się jeszcze po operacji, kiedy mówię: „Przyszedłem zobaczyć, jak się pan czuje. Dobrze? To świetnie”. I na ogół na tym kontakt z panem Janem Kowalskim się kończy.
Natomiast pacjent po transplantacji jest trochę jak rodzina. Musi często przyjeżdżać na wizyty. Przyjeżdża też do nas z powodu złamanej nogi, bólu głowy czy biegunki. Bo tak się przyjęło w naszym kraju, nie wiem dlaczego, że cokolwiek się dzieje pacjentowi po transplantacji płuc, mają się nim zajmować transplantolodzy. Więc widujemy się naprawdę często z naszym pacjentami, z ich rodzinami. Wiemy, że niektórzy chorzy nam w trakcie leczenia umrą, co nie jest dla nas łatwe, ale musimy być na to gotowi. Tutaj nie jest tak, jak na zwykłym oddziale, nawet zabiegowym. Ale praca w tak świetnym zespole wynagradza wszystko.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Dr n. med. Maciej Urlik – specjalista kardiochirurg, transplantolog, pracuje w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu, jest zastępcą koordynatora Oddziału Transplantacji Płuc z Pododdziałem Mukowiscydozy, Pododdziałem Chirurgii Klatki Piersiowej i Pododdziałem Chorób Płuc.
