W pandemicznej rzeczywistości naszej uwadze umknąć mogą alergie. Choć zwykle nie zagrażają bezpośrednio życiu, ich uciążliwe objawy w znaczący sposób jakość życia obniżają. – Istnieją skuteczne terapie, które zwalczają przyczynę choroby i mogą zatrzymać epidemię alergii – mówi dr hab. Ewa Cichocka-Jarosz, prof. UJ, pediatra, alergolog z Kliniki Chorób Dzieci Katedry Pediatrii, Oddziału Pulmonologii, Alergologii i Dermatologii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie.
Dr hab. med. Ewa Cichocka-Jarosz, prof. UJ. Fot. Newseria
Katarzyna Pelc: Czy alergiczny nieżyt nosa, czyli po prostu zwykły katar, różni się od kataru, który jest przypisany przeziębieniu?
Dr hab. med. Ewa Cichocka–Jarosz: Nie zawsze jest łatwo odróżnić katar tzw. alergiczny od początku infekcji wirusowej, gdyż mogą one przebiegać podobnie. Jest jednak pewna różnica – infekcja wirusowa kończy się po kilku dniach, natomiast katar alergiczny trwa z reguły dłużej.
Typowe objawy alergicznego nieżytu nosa to obfita wodnista wydzielina z nosa, napadowe kichanie, tj. kichanie salwami, kilka, kilkanaście razy pod rząd, świąd nosa, któremu często, zwłaszcza u dzieci, towarzyszy tzw. salut alergiczny, czyli pocieranie koniuszka nosa, a także, choć to bardziej dotyczy alergii całorocznej (głównie na roztocze kurzu domowego), zatkanie nosa. Dodatkowo bardzo często pacjentom przeszkadza alergiczne zapalenie spojówek. Ono pojawia się głównie u osób uczulonych na pyłek roślin – drzew, traw i chwastów.
Niestety, niektóre rośliny zaczynają pylić na długo przed kalendarzową wiosną i długo po niej. Osoby uczulone mogą skarżyć się na uciążliwe objawy alergii nawet jesienią.
Typowymi alergenami roślinnymi są drzewa wczesne, drzewa późne, trawy i chwasty. Drzewa wczesne – olcha i leszczyna rozpoczynają pylenie już w styczniu, a kończą w marcu. W kwietniu i do początku maja pyli brzoza. Okres pylenia tego drzewa jest dość krótki, wynosi ok. 5 tygodni, ale jest to niezwykle silny alergen. Alergia w tym przypadku może ujawniać się w postaci objawów nasilonego nieżytu nosa, astmy, a nawet zapalenia płuc. Powtarzające się o tej samej porze roku, w sezonie pylenia brzozy, zapalenia płuc mogą mieć właśnie podłoże alergiczne. Niektórzy pacjenci w okresie pylenia brzozy skarżą się też na objawy zespołu alergii jamy ustnej (zespół pokarmowo-pyłkowy). Po zjedzeniu pewnych warzyw i owoców, jak np. jabłko czy marchew, pacjenci odczuwają mrowienie, czasami obrzęk warg, rzadziej gardła, nasilenie alergicznego nieżytu nosa. Po okresie pylenia brzozy przychodzi czas na pylenie traw, który przypada na koniec maja, czerwiec i trwa do pierwszej połowy lipca. Niestety, to nie koniec trudnego okresu dla alergików, szczególnie dla tych, którzy są wrażliwi na pyłek chwastów, przede wszystkim bylicy. Chwasty pylą z końcem lipca, przez sierpień i wrzesień. Dodatkowo w tym okresie dołącza się narażenie na naturalnie występujące grzyby pleśniowe, takie jak Alternaria i Cladosporium. Są one o tyle istotne, że alergen ma bardzo drobną cząsteczkę. U osób uczulonych reagujących objawami astmy, przebieg choroby może być w tym przypadku ciężki, wymagający intensywnego leczenia, gdyż zarodniki grzybów nasilają stan zapalny głównie w drobnych oskrzelach.
Niestety musimy też pamiętać, że zwierzęta domowe, które są z nami przez cały rok, też mogą uczulać.
Najsilniejszym alergenem wśród zwierząt w naszej szerokości geograficznej są alergeny sierści kota. Ale jest też dobra informacja, szczególnie dla rodziców małych dzieci – jeżeli kot jest starszy niż dziecko, tzn. dziecko urodzi się w domu, w którym kot już przebywa, to układ immunologiczny dziecka szybko wytwarza tolerancję. Można powiedzieć, że obecność kota w domu w tym przypadku działa ochronnie. Podobna zasada dotyczy właścicieli psów. Natomiast jeżeli zdiagnozujemy u dziecka uczulenie na sierść kota bądź psa, to jest to dla nas sygnał, żeby jednak nie sprowadzać zwierzęcia do domu, bo jego obecność może być czynnikiem sprawczym zaostrzeń choroby alergicznej.
Na rynku są na szczęście liczne leki działające przeciwalaergicznie, które hamują proces uczuleniowy. To może nas w jakiś sposób uspokajać, ale alergii nie należy bagatelizować.
Zdecydowanie nie powinniśmy tego robić, bo ten rodzaj alergii, o którym mówimy, czyli alergiczny nieżyt nosa, spojówek, czy astma, to są choroby kojarzące się z przewlekłym stanem zapalnym w górnych bądź w dolnych drogach oddechowych. Taki przewlekły stan zapalny sprawia, że błona śluzowa jest bardziej podatna na infekcje. Ktoś kto ma przewlekłe zapalenie alergiczne nieleczone będzie częściej chorował, bo jego drogi oddechowe gorzej bronią się chociażby przed infekcjami wirusowymi, a z nimi mamy najczęściej do czynienia.
Mamy obecnie do dyspozycji różne, bardzo nowoczesne leki przeciwhistaminowe. Część z nich nie przechodzi przez barierę krew/mózg, nie daje zaburzeń koncentracji, nie powoduje senności, czyli nie upośledza funkcjonowania dzieci w szkole, a dorosłych w pracy, nie wpływa również na bezpieczeństwo przy prowadzeniu samochodu. Poza lekami doustnymi mamy też bardzo nowoczesne leki donosowe, przede wszystkim z grupy glikokortykosteroidów donosowych, bądź połączenia glikokortykosteroidu donosowego z miejscowym lekiem przeciwhistaminowym. Ta grupa leków jest bezpieczna, dlatego bywa, że podajemy je pacjentom przez kilka tygodni, a nawet kilka miesięcy. Mamy również nowoczesne leki dospojówkowe. Pojawiły się także na rynku relatywnie bezpieczne glikokortykosteroidy dospojówkowe, chociaż ze względu na ryzyko pewnych powikłań staramy się ich nie nadużywać i oczywiście konsultować postępowanie z okulistą.
Najbardziej zaawansowaną procedurą leczenia, typową dla alergologii, jest immunoterapia, a od niedawna także leki biologiczne, głównie przeciwciała tzw. monoklonalne skierowane przeciwko określonym cytokinom lub receptorom.
Immunoterapia, czyli odczulanie?
Tak, immunoterapia to forma uczenia naszego układu immunologicznego i wytworzenia jego tolerancji dla wzrastających dawek alergenu, który wywołuje objawy.
Są różne sposoby odczulania.
Odczulanie może odbywać się drogą podskórną, ten sposób leczenia ma już ponad stuletnią historię, ale nowszą i bardziej komfortową, zwłaszcza w czasie pandemii, metodą dla pacjenta jest odczulanie podjęzykowe. W trakcie badań, i to raczej w odniesieniu do alergenów pokarmowych, a nie powietrznopochodnych, pozostaje immunoterapia przeznaskórkowa, ale alergia pokarmowa to temat na odrębną rozmowę.
Czy skuteczność obu tych metod podawania alergenu jest porównywalna?
Tak, te nowoczesne preparaty do immunoterapii podjęzykowej są równie skuteczne jak immunoterapia podskórna. Posiadają wysoką zawartość tzw. alergenów głównych, czyli tych, które dla wytworzenia tolerancji przez nasz układ immunologiczny mają największe znaczenie. Wysoka skuteczność tych leków pozwala na leczenie przez trzy lata. To ma duże znaczenie dla pacjentów, bo przy odczulaniu podskórnym mieszankami złożonymi z 2–3 alergenów, leczenie trwa od trzech do pięciu lat. Zachęcamy, aby zgodnie z obecnymi rekomendacjami, pacjenci byli leczeni wysokimi dawkami alergenów (najlepiej pojedynczym, najistotniejszym klinicznie alergenem), dzięki czemu leczenie może być krótsze i trwać trzy lata, a nie pięć. Zarówno producenci preparatów do immunoterapii podjęzykowej, jaki i do immunoterapii podskórnej obecnie też przyjmują taką strategię.
Można powiedzieć, że odczulanie podjęzykowe jest dla pacjenta wygodniejsze.
Zasada jest taka, że pierwszą dawkę podaje lekarz w placówce medycznej, a dalsze leczenie jest już kontynuowane w warunkach domowych. Aby leczenie było skuteczne, wymagana jest dyscyplina w stosowaniu się do schematu podawania leku. Aby leczenie było bezpieczne, rodzice w przypadku dzieci i sami chorzy w przypadku dorosłych muszą być przeszkoleni w technice podawanie leku, oraz zorientowani w czasowych przeciwwskazaniach do jego podania. Niektóre preparaty wymagają kilkudniowego zwiększenia dawki, inne można podawać od razu w dawce docelowej. Kolejne wizyty u lekarza odbywają się co kilka tygodni, a nawet miesięcy. Głównym wskazaniem do leczenia immunoterapią jest alergiczny nieżyt nosa i/lub spojówek o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. W przypadku współwystępowania objawów astmy, warunkiem zastosowania immunoterapii jest dobra kontrola objawów choroby i stopień ciężkości astmy łagodny do umiarkowanego. Bez względu na sposób stosowania immunoterapii (podskórna vs podjęzykowa), źle kontrolowana astma jest przeciwwskazaniem do rozpoczęcia odczulania. Podjęcie immunoterapii w tym wypadku groziłoby ryzykiem ciężkich zaostrzeń, a nawet stanem zagrożenia życia. Stąd pacjenci z astmą leczeni immunoterapią podjęzykową muszą dobrze monitorować swoją chorobę i być w stałym kontakcie z lekarzem.
Proces odczulania dobrze jest rozpocząć zimą?
To zależy od tego, na jaki alergen jest się uczulonym. Staramy się unikać sytuacji, kiedy początek odczulania zbiega się ze szczytem narażenia na dany alergen w warunkach naturalnych. Pilnujemy też, by początek odczulania na przykład na roztocze kurzu domowego nie przypadał na okres rozpoczęcia sezonu grzewczego, w jeszcze większym stopniu zasada ta dotyczy alergenów sezonowych – powinno się rozpoczynać immunoterapię około 3-4 miesiące przed początkiem sezonu pylenia danej rośliny.
Przystępując do odczulania ważne jest byśmy lekami zachowawczymi, czyli przeciwhistaminowymi, donosowymi, osiągnęli dobrą kontrolę objawów. Nie możemy rozpocząć immunoterapii wtedy, kiedy są bardzo nasilone objawy zapalenia alergicznego. Musimy ten proces wyciszyć. Stąd argument, że nie rozpoczynamy leczenia w szczycie pylenia danej rośliny lub na początku okresu grzewczego.
Powiedziała Pani „astma źle kontrolowana” – co to znaczy?
To astma, w której pacjent wymaga częstego stosowania leków interwencyjnych, tj. rozszerzających oskrzela, podawanych na żądanie. Zgodnie z wytycznymi za wykładnik utraty kontroli astmy przyjmuje się sytuację, kiedy częściej niż dwa razy w tygodniu dochodzi do zaostrzenia astmy w ciągu dnia i do konieczności doraźnego podania leku rozszerzającego oskrzela, a także kiedy dochodzi do jakiegokolwiek zaostrzenia astmy w nocy lub do ograniczenia z powodu objawów astmy codziennej aktywności.
Wyobraźmy sobie taki przypadek: dorosły jest uczulony na przykład na sierść zwierzęcia, ale nie leczy tej alergii. Czy może ona przerodzić się w astmę?
Tak, astma to choroba, która może dotyczyć pacjentów w każdym wieku, i odczulanie, o którym wspominałam wcześniej, zwłaszcza u dzieci w ocenie krótkoterminowej stanowi prewencję astmy. Jeżeli mamy pacjenta, którego objawy są jeszcze ograniczone do alergicznego nieżytu nosa i odpowiednio wcześnie rozpoczniemy odczulanie, możemy go uchronić przed ujawnieniem astmy. Zmniejszamy mu również zapadalność na infekcje dróg oddechowych, ponieważ odczulanie stymuluje pewien rodzaj odporności humoralnej w postaci tzw. wydzielniczych immunoglobulin (IgA) w obrębie błony śluzowej nosa i oskrzeli. Powyżej 5. roku życia większą rolę odgrywają alergeny, a nie infekcje wirusowe. Wtedy już nie ma znaczenia, czy pacjent jest w wieku szkolnym, czy w wieku mocno dojrzałym, z wyjątkiem pacjentów mających tzw. zespół nakładania, czyli astmę i POChP. W takich przypadkach nie spodziewamy się szczególnie dobrej skuteczności immunoterapii.
Alergicznemu nieżytowi nosa zwykle towarzyszy zapalenie spojówek. Czy może ono być jedynym objawem uczulenia?
Wyjątkowo rzadko zdarza się, że mamy tzw. izolowane zapalenie spojówek. W takim wypadku należy brać pod uwagę różne rodzaje zapalenia spojówek. To może być atopowe zapalenie, które występuje często asymetrycznie, tj. po jednej stronie mamy bardziej nasilone objawy. Charakteryzuje się znacznym światłowstrętem, uczuciem przeszkadzania przy ruchach powiekami. To zapalenie może też wiązać się z zapaleniem rogówki i utratą ostrości wzroku, dlatego musi być konsultowane przez okulistę. Część tych pacjentów ma objawy atopowego zapalenia skóry, natomiast niekoniecznie będzie występował u nich alergiczny nieżyt nosa bądź astma. Klasyczne objawy alergicznego zapalenia spojówek to łzawienie, świąd oczu, zaczerwienienie, nasilone przy wyjściu na zewnątrz. Nie ma światłowstrętu, a objawy są symetryczne.
Co wtedy, czy od razu powinniśmy iść do specjalisty, czy możemy jakoś bronić się sami?
Jako pediatra mogę powiedzieć, że prewencyjnie zalecamy żeby dzieci, zwłaszcza młodsze, chodziły w czapce z daszkiem, w tym wieku to bardziej popularne, niż noszenie okularów przeciwsłonecznych. Rekomendujemy też stosowanie preparatów dospojówkowych, szczególnie tych, które zawierają kwas hialuronowy albo trehalozę, cukier, który odżywia dobrze spojówkę i tworzy pewną barierę ochronną przed drażniącym działaniem pyłku roślin. Grupą leków pierwszego rzutu są leki przeciwhistaminowe II generacji do stosowania miejscowego, nieco słabiej w tym przypadku działają doustne leki przeciwhistaminowe, ale bardzo pomocne są miejscowe, donosowe glikokortykosteroidy, które zmniejszając obrzęk i stan zapalny śluzówki nosa, poprawiają drożność kanalików łzowych i w ten sposób łagodzą objawy oczne. U pacjentów, którzy mają objawy spojówkowe oporne na leczenie zachowawcze, immunoterapia jest bardzo wskazana i skuteczna. Obserwujemy, że pod wpływem odczulania właśnie, jako pierwsze poprawiają się objawy związane z alergicznym zapaleniem spojówek.
Rozmawiała Katarzyna Pelc
