Nowoczesne leczenie otyłości u dzieci nie polega już wyłącznie na liczeniu kalorii i redukcji masy ciała. Coraz większą rolę odgrywają ocena składu ciała, zachowanie masy mięśniowej, farmakoterapia oraz wielodyscyplinarna opieka. O najważniejszych wnioskach z European Congress on Obesity i wyzwaniach współczesnej obesitologii dziecięcej opowiada prof. Paweł Matusik, członek założyciel Polskiego Towarzystwa Otyłości Dziecięcej, specjalista pediatra i endokrynolog, kierownik Oddziału Klinicznego Pediatrii, Otyłości Dziecięcej i Chorób Metabolicznych Kości Wydziału Nauk Medycznych w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant wojewódzki w dziedzinie pediatrii dla województwa śląskiego.
Dr hab. n. med. Paweł Matusik. Fot. Newseria.
- Otyłość wieku rozwojowego jest chorobą przewlekłą o poważnych konsekwencjach zdrowotnych
- Współczesne leczenie nie powinno koncentrować się wyłącznie na redukcji masy ciała, ale również na zachowaniu masy mięśniowej i zdrowia układu kostnego
- Coraz większe znaczenie mają farmakoterapia, leczenie długoterminowe oraz indywidualizacja terapii
- Dzieci z ADHD, zaburzeniami ze spektrum autyzmu oraz zaburzeniami odżywiania wymagają szczególnej uwagi
- Zaburzenia snu, zwłaszcza obturacyjny bezdech, senny są istotnym, nadal niedocenianym problemem
- Podstawowa opieka zdrowotna powinna odgrywać kluczową rolę w diagnostyce i leczeniu otyłości
- Skuteczna terapia wymaga współpracy lekarzy, dietetyków, psychologów i fizjoterapeutów
Katarzyna Pelc: Podczas European Congress on Obesity przedstawił Pan wykład o problemach kostnych i mięśniowych w leczeniu otyłości dziecięcej. Dlaczego ten aspekt jest tak ważny?
Prof. Paweł Matusik: To wciąż stosunkowo słabo poznany obszar. Otyłość kojarzymy głównie z powikłaniami metabolicznymi i sercowo-naczyniowymi, rzadziej z jej wpływem na układ mięśniowo-szkieletowy, choć ma on duże znaczenie kliniczne. Coraz więcej uwagi poświęca się masie i funkcji mięśni, które wpływają na wydatek energetyczny i możliwość podejmowania aktywności fizycznej. Ich osłabienie może sprzyjać powikłaniom metabolicznym i utrudniać leczenie. Równie ważny jest wpływ nadmiaru tkanki tłuszczowej na układ szkieletowy. Zmienia ona biomechanikę ciała, zaburza postawę i chód, przez co dzieci z ciężką otyłością gorzej tolerują wysiłek i częściej unikają aktywności. To prowadzi do dalszego pogorszenia funkcji mięśni. Dlatego ocena układu mięśniowo-szkieletowego powinna być integralną częścią leczenia. Nie możemy skupiać się wyłącznie na redukcji masy ciała, ale także na zachowaniu sprawności i poprawie funkcjonowania pacjenta.
Myślę, że nadal zbyt rzadko zwracamy uwagę na ten aspekt. Problem dostrzegamy zwykle dopiero wtedy, gdy pojawiają się wyraźne objawy, takie jak koślawość kolan czy bóle pleców i stawów.
Jakie powikłania ze strony układu mięśniowo-szkieletowego obserwuje się najczęściej?
Otyłość wpływa praktycznie na cały układ mięśniowo-szkieletowy. Nadmierna masa ciała obciąża kości, stawy i mięśnie, prowadząc do zaburzeń postawy, koślawości kolan czy – u najmłodszych dzieci z ciężką otyłością – choroby Blounta. Tkanka tłuszczowa odkłada się również w mięśniach, pogarszając ich funkcję i regenerację. Sprzyja to także rozwojowi insulinooporności i innych powikłań metabolicznych. Coraz więcej uwagi poświęca się również otyłości sarkopenicznej. Dlatego leczenie nie powinno koncentrować się wyłącznie na redukcji masy ciała. Zachowanie prawidłowej funkcji mięśni i układu kostno-stawowego ma kluczowe znaczenie dla długoterminowych efektów terapii.
Czy w praktyce klinicznej zdarza się, że dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego są jednym z pierwszych sygnałów powikłań otyłości?
Zdarza się to stosunkowo rzadko. Pacjenci i ich rodzice zwykle skupiają się na nadmiernej masie ciała lub zaburzeniach metabolicznych, a problemy kostno-stawowe pozostają w tle. Dopiero nasilone dolegliwości bólowe czy wyraźne zaburzenia postawy zwracają uwagę na ten problem. Dlatego tak ważne jest aktywne poszukiwanie tych powikłań. Ból, ograniczenie sprawności czy niechęć do aktywności fizycznej mogą istotnie wpływać na przebieg choroby i skuteczność leczenia.
Coraz częściej podkreśla się, że celem leczenia otyłości nie powinna być wyłącznie redukcja masy ciała, ale także zachowanie masy mięśniowej i zdrowia kości. Czy zbyt szybkie lub niewłaściwie prowadzone „odchudzanie” może przynieść więcej szkody niż pożytku?
Wiele zależy od sposobu prowadzenia terapii. Szczególnej ostrożności wymagają bardzo restrykcyjne diety, zwłaszcza bez odpowiedniej aktywności fizycznej. Dotyczy to również pacjentów po operacjach bariatrycznych. Można jednak skutecznie zapobiegać utracie masy mięśniowej dzięki odpowiedniej podaży białka, suplementacji i stopniowo zwiększanej aktywności fizycznej. Korzyści z redukcji masy ciała zdecydowanie przeważają nad ryzykiem. Celem terapii nie jest wyłącznie utrata kilogramów, ale poprawa składu ciała, sprawności fizycznej i długoterminowego stanu zdrowia.
Jak powinno wyglądać leczenie otyłości u dziecka, aby jednocześnie pozwalało zachować prawidłowy rozwój kości i mięśni?
Leczenie otyłości u dzieci powinno opierać się przede wszystkim na trwałej zmianie stylu życia, a nie na prostym liczeniu kalorii. Tempo redukcji masy ciała zależy od wieku dziecka, stopnia otyłości i skuteczności wprowadzanych zmian. Jeżeli dieta jest odpowiednio zbilansowana, a dziecko regularnie podejmuje aktywność fizyczną, nawet większa początkowa utrata masy ciała nie musi budzić niepokoju. Najważniejsze jest monitorowanie procesu leczenia, a nie wyłącznie liczby utraconych kilogramów. O powodzeniu terapii decyduje trwała zmiana nawyków oraz poprawa sprawności i stanu zdrowia.
Czy istnieją formy ruchu szczególnie rekomendowane dla dzieci z otyłością?
Nie ma jednego uniwersalnego rodzaju aktywności. Najkorzystniejsze jest łączenie wysiłku aerobowego z ćwiczeniami oporowymi, dostosowanymi do wieku i możliwości dziecka. U jednych pacjentów wystarczą regularne spacery, u innych można rozwijać już podejmowaną aktywność, na przykład pływanie czy treningi sportowe. Najważniejsza jest jednak regularność. Znacznie większe znaczenie ma codzienny umiarkowany wysiłek niż sporadyczne intensywne treningi. Istotnym elementem terapii jest również edukacja dzieci i ich rodziców oraz przeciwdziałanie siedzącemu trybowi życia. Skuteczne leczenie wymaga współpracy wielu specjalistów i kompleksowego podejścia.
Czy podczas European Congress on Obesity pojawiły się nowe dane lub kierunki badań, które w najbliższych latach mogą wpłynąć na sposób leczenia otyłości wieku rozwojowego?
Tegoroczny kongres nie przyniósł przełomowych doniesień, ale wyraźnie pokazał kierunki rozwoju obesitologii dziecięcej. Coraz większe miejsce zajmują zagadnienia dotyczące farmakoterapii oraz sposobów jej włączania do kompleksowego leczenia. Dużo uwagi poświęcono także neuroróżnorodności. Dzieci ze spektrum autyzmu, ADHD czy współistniejącymi zaburzeniami odżywiania wymagają indywidualnego podejścia, a liczba takich pacjentów stale rośnie. Ważnym tematem była również stygmatyzacja osób chorujących na otyłość oraz znaczenie właściwej komunikacji z pacjentem. Coraz większą rolę odgrywają organizacje pacjenckie. Większy nacisk kładzie się też na partnerskie relacje z chorymi i ich rodzinami.
Farmakoterapia otyłości rozwija się obecnie bardzo dynamicznie. Które zagadnienia związane z leczeniem farmakologicznym dzieci i młodzieży budziły największe zainteresowanie ekspertów?
Jednym z najczęściej dyskutowanych tematów było długoterminowe prowadzenie farmakoterapii. Coraz częściej odchodzimy od traktowania leczenia wyłącznie jako sposobu na redukcję masy ciała. Podobnie jak w innych chorobach przewlekłych rozważamy leczenie podtrzymujące. Coraz wyraźniej dostrzegamy, że normalizacja masy ciała nie zawsze oznacza całkowite ustąpienie choroby, dlatego równie ważne jak uzyskanie poprawy jest jej utrzymanie. Drugim ważnym kierunkiem rozwoju jest pojawianie się nowych cząsteczek, które w przyszłości mogą zwiększyć dostępność terapii i obniżyć koszty leczenia.
Coraz częściej mówi się o lekach stosowanych w leczeniu otyłości u dzieci i młodzieży. Czy jesteśmy świadkami przełomu porównywalnego z tym, który dokonał się wcześniej w leczeniu cukrzycy?
Myślę, że jesteśmy już bardzo blisko takiego przełomu. Dysponujemy coraz skuteczniejszymi lekami, które mogą wyraźnie poprawić efekty terapii i rokowanie pacjentów. Nie oznacza to jednak, że farmakoterapia zastąpi zmianę stylu życia. Powinna być traktowana jako element kompleksowego leczenia, wspierający pacjenta w osiągnięciu trwałych efektów. Coraz wyraźniej widzimy, że pacjenci mający dostęp do nowoczesnych leków osiągają lepsze wyniki niż osoby leczone wyłącznie metodami behawioralnymi. Rozwój tej dziedziny będzie jednak wymagał także zmian dotyczących dostępności i finansowania terapii.
Jakie miejsce zajmuje obecnie farmakoterapia, a jakie interwencje dotyczące stylu życia?
Zmiana stylu życia nadal pozostaje podstawą leczenia, jednak farmakoterapia odgrywa coraz większą rolę. Nie ma powodu, by przez wiele miesięcy zwlekać z przedstawieniem pacjentowi wszystkich dostępnych możliwości terapeutycznych.
Podobnie jak rozmawiamy o leczeniu bariatrycznym, tak również farmakoterapia powinna być traktowana jako jedna z metod postępowania, a nie rozwiązanie ostateczne. Samo przepisanie leku nie wystarczy. Farmakoterapia musi być częścią programu obejmującego również odpowiednie żywienie, aktywność fizyczną i wsparcie behawioralne.
Jak długo należy obserwować pacjenta, zanim zapadnie decyzja o włączeniu leczenia farmakologicznego?
Nie ma jednego schematu. Każdego pacjenta należy oceniać indywidualnie, a już podczas pierwszej wizyty kontrolnej można rozważać rozszerzenie terapii. Znaczenie mają fenotyp otyłości, obecność powikłań oraz uwarunkowania psychologiczne i środowiskowe. Często pacjent zna zalecenia i jest zmotywowany, ale mimo to nie jest w stanie ich skutecznie realizować. W takich sytuacjach warto rozważyć leczenie farmakologiczne, zwłaszcza jeśli może ono zwiększyć szanse na sukces terapeutyczny. Ważne jest wspieranie pacjentów, a nie ich ocenianie. Dzięki pojawieniu się nowych leków otyłość coraz częściej postrzegana jest jako przewlekła choroba wymagająca profesjonalnego leczenia.
Które doniesienia przedstawione podczas European Congress on Obesity były dla Pana Profesora najciekawsze z punktu widzenia codziennej praktyki klinicznej?
Szczególnie interesujące były sesje poświęcone neuroróżnorodności. Coraz częściej leczymy dzieci z otyłością współistniejącą z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, ADHD czy zaburzeniami odżywiania. Są to pacjenci wymagający indywidualnego podejścia. Drugim nadal niedocenianym obszarem są zaburzenia snu, zwłaszcza obturacyjny bezdech senny i zaburzenia rytmu dobowego. Problemy te mogą utrudniać realizację zaleceń terapeutycznych i zmniejszać skuteczność leczenia. Coraz większą uwagę zwracamy także na podstawowe nawyki związane ze stylem życia: regularność posiłków, spokojne jedzenie, ograniczenie korzystania z urządzeń elektronicznych podczas posiłków i prawidłowy rytm dobowy całej rodziny.
Czy podczas kongresu pojawiły się nowe dane dotyczące długofalowych następstw otyłości wieku rozwojowego?
Dostępne dane są wystarczająco alarmujące. Wiemy, że otyłość wieku rozwojowego wiąże się z dużym ryzykiem utrzymywania się choroby w dorosłości i może prowadzić do skrócenia oczekiwanej długości życia. Dlatego coraz częściej podkreślamy, że jest to choroba potencjalnie śmiertelna. Dziś nie powinniśmy już pytać, czy warto ją rozpoznawać i leczyć, ale jak robić to skutecznie i zapewnić pacjentom odpowiednią opiekę. Na szczęście w ostatnich latach wzrosła świadomość lekarzy, rozwija się edukacja i coraz więcej specjalistów angażuje się w leczenie tej choroby.
Jak na tle innych państw europejskich wygląda dziś system opieki nad najmłodszymi pacjentami z otyłością?
W wielu krajach wdrożono rozwiązania, które mogłyby być inspiracją także dla Polski, w tym refundację leków stosowanych u dzieci i młodzieży. Najważniejsze jest jednak stworzenie rzeczywiście wielodyscyplinarnego modelu opieki, zapewniającego dostęp do różnych specjalistów oraz porad dietetycznych i edukacyjnych. Idealnym rozwiązaniem byłoby stworzenie ścieżki leczenia otyłości w podstawowej opiece zdrowotnej, tak aby można było działać jeszcze przed wystąpieniem powikłań.
Czy są przesłanki, by sądzić, że taki model opieki może zostać w przyszłości wdrożony?
W ostatnich latach w tym obszarze dzieje się bardzo wiele. Dobrym przykładem jest program „6-10-14 dla Zdrowia” realizowany w Gdańsku, który pokazuje, że wielodyscyplinarna opieka przynosi wymierne efekty. Coraz większą rolę odgrywają również inicjatywy podejmowane na poziomie centralnym. Rośnie świadomość problemu i zainteresowanie decydentów, dlatego mam nadzieję, że przełoży się to na konkretne rozwiązania systemowe.
Jakie najważniejsze przesłanie z tegorocznego European Congress on Obesity każdy lekarz powinien przenieść do swojej codziennej praktyki?
Przede wszystkim powinniśmy traktować otyłość jak każdą inną chorobę przewlekłą i po prostu ją rozpoznawać. Postawienie diagnozy powinno wiązać się z przedstawieniem pacjentowi możliwości leczenia lub skierowaniem go do odpowiedniego specjalisty. Ponieważ otyłość jest chorobą bardzo częstą, jej leczenie nie może opierać się wyłącznie na wyspecjalizowanych ośrodkach. Kluczową rolę powinna odgrywać podstawowa opieka zdrowotna.
Jakie są obecnie największe luki w wiedzy dotyczącej otyłości wieku rozwojowego?
Wciąż wiele pytań dotyczy patogenezy choroby i zależności między czynnikami genetycznymi a środowiskowymi. Ich lepsze poznanie może przyczynić się do rozwoju nowych metod leczenia. Coraz większą uwagę poświęca się także roli mięśni i składu ciała oraz długoterminowej skuteczności interwencji behawioralnych i farmakoterapii. Bardzo ważna pozostaje również regularna aktualizacja wytycznych klinicznych. Obecnie pracujemy nad nową edycją zaleceń dotyczących diagnostyki i leczenia otyłości wieku rozwojowego, przygotowywaną wspólnie przez wiele towarzystw naukowych. Chcemy stworzyć możliwie najbardziej kompleksowy dokument, który będzie realnym wsparciem dla lekarzy w codziennej praktyce.
Rozmawiała Katarzyna Pelc
